Alahengitystietulehdukset

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Keuhkokuume

Kari Liippo

Keuhkokuumeen esiintyminen

Suomessa sairastuu vuosittain arviolta 60 000 henkilöä keuhkokuumeeseen (pneumoniaan) eli esiintyvyys on noin 12-13 tapausta/1 000 asukasta. Keuhkokuume on tavallisin vanhuksilla ja myös yleinen alle 5-vuotiailla. Sairaus aiheuttaa yli 10 000 sairaalahoitojaksoa vuodessa. Nopeasti diagnosoitu ja hoidettu pneumonia nuorella potilaalla paranee hyvin. Ikääntyneillä sairaus on vaarallinen. Kuolleisuus keuhkokuumeeseen on suurinta (yli 20 %) yli 65-vuotiailla.

Keuhkokuumeen etiologia

On tarkoituksenmukaista käsitellä kotona alkaneet ja sairaalapneumoniat omana kokonaisuutenaan, koska sekä aiheuttajamikrobit että potilaat ovat näissä ryhmissä erilaiset (taulukko 1).

Avohoitopneumonian etiologia

Taulukko 1: Aikuisten kotona alkanut keuhkokuume.

Kliininen tilanne Todennäköinen aiheuttaja Mikrobilääke

Aiemmin terve

Pnemokokki

V- tai G-penisilliini, amoksisilliini

Mykoplasma tai klamydia

makrolidi, doksisykliini

Legionellat

makrolidi

Krooninen keuhkosairaus

Haemophilus

amoksisilliini

Pneumokokki (Streptococcus pneumoniae) on tärkein kotona alkaneen keuhkokuumeen aiheuttava mikrobi. Sen osuus on tavallisesti noin 30-40 %, mutta voi ajoittain olla suurempikin. Tavallinen on myös Mycoplasma pneumoniae, jonka aiheuttamia keuhkokuumeita esiintyy epidemioina. Kouluikäisten ja nuorten aikuisten pneumonioista 30-40 % voi olla mykoplasman aiheuttamia. Chlamydia pneumoniae aiheuttaa keuhkokuumeita uskottua yleisemmin: sen osuus aikuisilla saattaa olla yli 10-20 %. Haemophilus influenzaen, Klebsiella pneumoniaen ja Staphylococcus aureuksen aiheuttamat keuhkokuumeet ovat harvinaisia. Viruspneumonioita esiintyy vaihtelevasti. Vallitseva epidemiologinen tilanne vaikuttaa oleellisesti (influenssavirukset, parainfluenssa-, RS- ja adenovirukset). Sytomegalo- ja Herpes simplex -pneumoniat kiusaavat etenkin immunovajeisia potilaita. On yleistä, että taudille ei löydetä selvää aiheuttajamikrobia.

Sairaalapneumonian etiologia

Sairaalassa saadun pneumonian tärkeimmät aiheuttajat ovat gram-negatiiviset bakteerit Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa ja Klebsiella pneumoniae tai Staphylococcus aureus. Nämä aiheuttavat kaksi kolmasosaa sairaalapneumonioista. Herkkyystilanne vastaa yleensä sairaalan bakteerikantojen herkkyyttä. Legionellat ovat aiheuttaneet vaikeita pneumoniaepidemioita. Osa keuhkokuumeista on anaerobibakteereiden aiheuttamia. Sienet (Aspergillus), virukset (RS- ja sytomegalovirus) ja alkueläimet (Pneumocystis jirovecii) aiheuttavat pneumonioita potilaille, joilla on maligniteetti, kollagenoosi, synnynnäinen tai hankittu immuunivaje, diabetes, maksakirroosi, tyreotoksikoosi tai joilta perna on poistettu. Tutkimus- ja hoitotoimenpiteet lisäävät sairastumisvaaraa, tauti on yleisin tehohoitoyksiköissä ja postoperatiivisesti.

Keuhkokuumeen oireet ja löydökset

Yskä, yskökset, kuume, hengenahdistus ja hengityksen pahentama rintakipu ovat tyypillisiä, mutta eivät välttämättömiä pneumonian oireita. Yleistilan nopea huononeminen ja jopa tajunnanhäiriöt voivat olla ensioireita, mutta potilaan tila on arvioitava kokonaisuutena ja otettava huomioon ennen kaikkea ikä ja myötävaikuttavat sairaudet. Epätyypillinen oireisto ja niukat paikallislöydökset ovat jopa yleisempiä kuin klassinen nopeasti kehittyvä sairaus. Vanhusten, alkoholistien ja COPD-potilaiden oireet voivat olla epätyypillisiä. Epidemiologisen tilanteen tuntemisesta on hyötyä.

Oireet ja löydökset kotona alkaneessa keuhkokuumeessa

Pneumokokkipneumonian oireet kehittyvät voimakkaiksi jopa muutamassa tunnissa. Kuume on korkea, märkäisiä ysköksiä saattaa kehittyä jo ensimmäisen vuorokauden aikana eikä veriyskä ole harvinainen. Rintapistos on tavallinen ja hengitys on tihentynyttä. Auskultoitaessa voi kuulua paikallista rahinaa. Kipu voi estää vapaan hengitysliikkeen ja sairaan puolen hengitysääni voi olla hiljentynyt.

Virukset ja mykoplasma aiheuttavat vähitellen kehittyvän oireiston, johon liittyy harvoin vilunväristyksiä tai korkeaa kuumetta. Rintapistosta ei ole yhtä usein kuin bakteeripneumonioissa. Yskä on pikemmin kuivaa, hakkaavaa ja ysköksiä muodostuu vasta myöhäisvaiheessa. Mykoplasma on nuorten aikuisten yleisin pneumonian aiheuttaja. Tauti kehittyy hitaasti yhdessä, kahdessa viikossa. Kuume on lievää ja ylähengitysoireita on vaihtelevasti. Myöhemmin saattaa kehittyä ysköksiä. Veriyskä on harvinainen.

Legionella tarttuu hengitysteihin mm. saastuneista ilmastointilaitteista, mikä on otettava huomioon ulkomaanmatkan jälkeen pneumoniaan sairastuvalla. Oireet ovat influenssan kaltaisia: nopeasti alkava kuume, kuiva yskä, vatsakivut sekä lihas- ja päänsärky. Maksa voi olla suurentunut ja potilas ikteerinen.

Oireet ja löydökset sairaalapneumoniassa

Oireet voivat peittyä muiden sairauksien takia. Kuume, takykardia, tihentynyt hengitys ja hengenahdistus sekä rintakivut tai pelkkä heikkenevä yleistila voivat olla viite pneumoniasta.

Tajunnan häiriöt, nielemisvaikeudet ja nenämahaletku altistavat aspiraatiolle ja edistävät bakteereiden pääsyä alempiin hengitysteihin. Kaikki leikkaukset huonontavat infektiopuolustusta, joten leikkauksien jälkeisen pneumonian mahdollisuuteen tulee suhtautua vakavasti.

Oireiden perusteella eri mikrobeja ei voi erottaa. Gram-negatiivisten sauvojen ja stafylokokki-infektion oireet saattavat olla rajuudessaan pneumokokkiin verrattavia, joskaan ne eivät yleensä ala yhtä nopeasti. Runsaat märkäiset yskökset viittaavat laajaan kudostuhoon tai onteloiviin keuhkomuutoksiin.

Laboratoriolöydökset keuhkokuumeessa

Löydökset ovat epäspesifejä. Veren leukosytoosi (15-20 x 109/l), etenkin erittelylaskennassa ilmenevä polymorfonukleaaristen solujen suuri osuus, kohonnut CRP (yli 100 mg/l) ja myöhemmin laskon nousu yli 50 mm/t viittaavat bakteeri-infektioon, mutta niiden puuttuminen ei sulje pois sitä. Virus-, klamydia- ja mykoplasmainfektion aiheuttamat muutokset ovat lievempiä. Legionella-pneumoniassa seerumin maksaentsyymit ovat poikkeavia jopa 70 %:ssa, lymfosytopenia ja seerumin hyponatremia ovat tavallisia, samoin mikroskooppinen hematuria ja proteinuria.

Spesifinen pneumoniadiagnoosi perustuu mikrobin osoittamiseen joko suoraan ysköksestä tai verestä, harvemmin muista näytteistä, tai veren vasta-ainemäärityksiin. Bakteeri voidaan joko viljellä tai osittaa suoraan näytteestä mm. DNA-tunnistukseen perustuen. Hengitysteiden yläosien suuri bakteerimäärä heikentää huomattavasti yskösnäytteen arvoa. Yskös säilyy huonosti ja näyte sisältää usein vain sylkeä. Käytännössä ysköksestä on syytä tehdä vain värjäys, mielellään heti näytteen oton yhteydessä. Pneumokokkipneumoniassa veriviljely on positiivinen 20 %:ssa tapauksista. Transtrakeaalipunktiolla tai bronkoskopian kautta otetuilla kaksoiskatetrinäytteillä saadaan parempia bakteeriviljelyitä kuin ysköksistä, mutta tekniikat eivät sovellu avohoidon käyttöön. Ongelmatapauksissa harkitaan avointa keuhkobiopsiaa. Virus ja mykoplasma varmistuvat yhä edelleen pariseeruminäytteistä. Legionella on mahdollista todeta myös viljellen. Tuberkuloosin värjäys- ja viljelynäytteet tulee ottaa. Suorat pikadiagnostiset osoitukset ovat yleistymässä useiden mikrobien kohdalla.

Röntgenlöydökset keuhkokuumeessa

Pneumoniaepäily varmistuu röntgenkuvan avulla. Bakteeripneumonioihin liittyy tavallisesti alveolaarinen keuhkoparenkyymin tiivistyminen, joka rajoittuu joko lohkoon tai segmentteihin. Muutos voi olla tiivis ja yhtenäinen. Pneumokokki aiheuttaa tyypillisesti lohkokeuhkokuumeen (lobaaripneumonia), mutta myös hajanainen, läiskäinen tiivistymä (bronkopneumonia) sopii bakteerin aiheuttamaksi. Virusmuutokset on tavallisimmin hento, epätarkkarajainen, juosteinen (interstitiaalinen) tiivistymä. Muutokset kehittyvät hitaammin ja voivat pysyä pitempään kuin bakteeripneumoniassa. Mykoplasma aiheuttaa monenlaisia muutoksia. Tuberkuloosimuutokset paikantuvat tavallisesti ylälohkojen kärkiosiin tai alalohkojen ylä-takasegmentteihin. Onteloiva keuhkomuutos on tyypillinen paitsi tuberkuloosissa, myös stafylokokki- ja klebsiellapneumonian yhteydessä. Legionellapneumonia on aluksi keuhkojen keskiosan hentoläiskäinen tiivistymä, joka kehittyy molemminpuolisiksi laajoiksi tiivistymiksi.

Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikka

Radiologisesti tulee muistaa tavallisimmat diffuuseja keuhkomuutoksia aiheuttavat ei-tulehdukselliset sairaudet tai keuhkoreaktiot. Aspiraatio syntyy happaman mahansisällön levitessä nopeasti keuhkon perifeerisiin osiin. Jo mutamassa minuutissa reaktio saavuttaa alveolitason ja aiheuttaa pneumoniasta vaikeasti erotettavan kuvan. Tilanne ei ole primaaristi bakteeritauti, mutta kehittyy usein sellaiseksi. Myös inhaloidut keuhkoja ärsyttävät kaasut saavat aikaan pneumonian kaltaisia röntgenmuutoksia. Maligniteetit, sarkoidoosin keuhkoparenkyymivaihe, allergiset alveoliitit, vaskuliitit (mm. Wegenerin granulomatoosi) ja eräät lääkeainereaktiot kuuluvat samaan ryhmään. Eosinofiilista keuhkoreaktiota on radiologisesti ja usein myös oireiden perusteella vaikea alkuvaiheessa erottaa pneumoniasta. Akuutti sydämen vajaatoiminta, keuhkopöhö ja keuhkoembolia aiheuttavat hengenahdistusta, ysköksiä, jopa veriyskää ja ovat siten sekä oireiden että radiologisten löydösten perusteella erotusdiagnostisia ongelmia.

Keuhkokuumeen hoito

Taulukko 2: Tavallisimpien mikrobilääkkeiden annokset ja annostelu keuhkokuumeen hoidossa (aikuiset).

V-penisilliini

1 milj. yks. x 4 p.o.

G-penisilliini

2 milj. yks. x 4-6 i.v.

Amoksisilliini

500-750 mg x 3 p.o.

Atsitromysiini

250 mg x 1 p.o. (alkuannos 500 mg)

Roksitromysiini

150 mg x 2 p.o.

Klaritromysiini

250-500 mg x 2 p.o.

Telitromysiini

800 mg x 1 p.o.

Doksisykliini

150 mg x 1 p.o.


Kaikki pneumoniapotilaat hoidetaan antibiootein ainakin, kunnes mahdollinen virusetiologia on varmistunut. Hoito on käynnistettävä lähes aina ilman aiheuttajamikrobin tunnistusta kliinisen kuvan, potilaan yleistilan ja epidemiologisten tietojen perusteella (taulukot 1 - 2).

Jos avohoitopneumoniapotilaalla on jokin perustauti, aloitetaan laajakirjoinen antibioottihoito; ampisilliini, doksisykliini tai kefalosporiinit ovat ensisijaiset lääkkeet. AIDS-potilaalla on Pneumocystis jirovecii -pneumonia mahdollinen, jolloin sulfa-trimetopriimi on ensisijainen lääke.

Sairaalapneumoniassa antibiootin valinta riippuu potilaan yleistilasta ja sairaalan mikrobien herkkyystilanteesta. Ei-immunosupressoidun potilaan yleistila ratkaisee lääkevalinnan. II tai III polven kefalosporiini yhdistettynä aminoglykosidiin on ensisijaislääkitys. Muina vaihtoehtoina ovat aminoglykosidin ja klindamysiinin yhdistelmä. Fluorokinoloneja voidaan yhdistää stafylokokkipenisilliiniin, II tai III polven kefalosporiniin tai klindamysiniin. Gram-negatiivisten sauvojen ja stafylokokkien osuus on korostunut. Immunosupressiopotilailla (myös AIDS-potilaat) näiden taudinaiheuttajien osuus on tärkeä. Aspiraatiotapahtuman jälkeen syntynyt pneumonia hoidetaan ensisijaisesti G-penisilliinillä, johon voidaan yhdistää aminoglykosidi. Myös muu anaerobimikrobilääke/lääkekombinaatio on mahdollinen. Granulosytopenisen potilaan pneumonian hoitoon voi käyttää aminoglykosidin ja piperasilliinin yhdistelmää. Hyvään tulokseen on mahdollista päästä myös kolmannen polven kefalosporiinin ja aminoglykosidin yhdistelmällä.

Hoidon kesto riippuu hoitovasteesta. Hoito kestää keskimäärin 10-14 vuorokautta. Hoitoa on suositeltavaa jatkaa vähintään kolme vuorokautta oireiden päättymisen jälkeen. Keuhkokuva siistiytyy täysin, mutta siihen voi kulua viikkoja. Pitkittyvä pneumonia tai radiologinen tiivistymä saattaa viitata keuhkosyöpään. Katso infektiotautien osio, Aikuisten alahengitystieinfektiot.

Keuhkopaise

Keuhkopaise (keuhkoabsessi) kehittyy keuhkokudoksen paikallisen tuhoutumisen seurauksena. Tavallisin syy on bakteeri-infektio, joka johtaa märkää ja kaasua sisältävän ontelon syntyyn. Mikrobit leviävät joko aspiraatio- tai inhalaatioteitse alempiin hengitysteihin. Anaerobi- ja aerobimikrobien lisäksi keuhkopaise on yleinen myös ei-bakteriellien organismien, kuten sienten ja alkueläinten aiheuttamissa infektioissa. Myös keuhkotuumoriin voi liittyä onteloiva keuhkomuutos.

Keuhkon tai rintakehän vamma voi edeltää keuhkopaiseen syntyä. Tärkein tapahtuma on kuitenkin nenänielun bakteereiden joutuminen syviin hengitysteihin aspiraation yhteydessä. Endokardiitissa voi septinen stafylokokin aiheuttama embolia johtaa keuhkopaiseen syntyyn. Myös infektoitunut tromboflebiitti tulee muistaa mahdollisena aiheuttajana.

Krooniset keuhkosairaudet, kuten keuhkoputken laajentuma tai kystinen fibroosi, altistavat märkäiselle keuhkoinfektiolle ja keuhkopaiseelle. Vierasesineen joutuminen bronkuspuustoon voi johtaa keuhkopaiseen syntyyn (taulukko 3).

Bakteerit keuhkopaiseen yhteydessä

Aspiraation aiheuttamista keuhkopaiseista 90 % on anaerobisten bakteerien aiheuttamia, ja useimmissa tapauksissa todetaan samanaikaisesti monia bakteereita. Staphylococcus aureus on yleinen gram-positiivinen mikrobi, joka saa aikaan keuhkopaiseen, aiemmin terveellä erityisesti influenssan jälkeen. Lasten keuhkopaiseiden tärkein syy on stafylokokki. Keuhkon pneumokokki-infektio johtaa harvoin keuhkoabsessiin. Klebsiella pneumoniae ja Pseudomonas aeruginosa tulevat kyseeseen, kun paiseet ovat pieniä ja niitä on useita.

Tuberkuloottinen keuhkopaise (kaverni) sijaitsee tyypillisesti keuhkojen ylälohkon takaosissa tai alalohkojen kärkisegmenteissä. Myös sieni-infektiot voivat aiheuttaa keuhkopaiseen. Tavallisin aiheuttaja on Aspergillus.

Taulukko 3: Keuhkopaiseen syntyyn vaikuttavia tekijöitä.

1)

Suun ja nenänielun bakteeriflooran aspiraatio keuhkoihin

  • nielemishäiriöt
  • ruokatorven sairaudet
  • neurologiset nielemishäiriöt
  • ruokatorven akalasia
  • huonontunut tajunnan taso
  • alkoholin tai rauhoittavien lääkkeiden käyttö
  • epilepsia
  • kalloaivovammat
  • suun ja hampaiden bakteeritulehdus

2)

Nekrotisoiva keuhkokuume, jonka aiheuttaa

  • Stafylokokki
  • Klebsiella
  • Pseudomonas
  • Anaerobibakteerit

3)

Altistavat keuhkosairaudet

  • keuhkoputken laajentuma
  • kystinen fibroosi
  • bronkusobstruktio
  • keuhkotuumori
  • vierasesine
  • keuhkoputken anomalia

Keuhkopaiseen oireet

Keuhkopaiseen oireet eivät aluksi poikkea pneumonian oireista: kuume, kuiva yskä ja mahdollisesti rintakipu. Keuhkokuvassa todetaan pieni alue, jossa keuhkokudos vähitellen tiivistyy, muuttuu märkäiseksi ja onteloituu. Tämä saattaa olla seurausta bronkusyhteydestä. Aspiraation mahdollisuus on otettava huomioon, ja siihen puolestaan liittyvät usein runsas alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttö tai muu tajunnan tasoa alentava tekijä. Voimakkaita oireita muodostuu absessin puhkeamisesta keuhkopussin onteloon ja märkäisen tulehduksen kehittymisestä samaan tilaan. Keuhkoabsessia ei pysty paikantamaan auskultoiden, vaan paras keino on keuhkokuvaus ja tarvittaessa tietokonekerroskuvaus, joissa yhden tai useamman neste-ilmatäytteisen ontelon löytyminen on diagnostinen.

Mikrobiologiset näytteet keuhkopaiseessa

Ysköstutkimuksella selvitetään mahdollisten tuberkuloosibakteerien esiintyminen. Yskösten viljely ei ole viisasta suun ja nielun bakteerikontaminaation vuoksi lukuun ottamatta tuberkuloosidiagnostiikkaa. Bronkoskopian yhteydessä kaksoiskatetritekniikalla on mahdollista ohittaa suu ja nielu ja saada edustava näyte. Transtrakeaaliaspiraatio on hyvä keino. Absessin voi punktoida rintakehän seinämän läpi röntgenläpivalaisua käyttäen.

Keuhkopaiseen hoito

Valtaosa keuhkopaiseista on aspiraation seurausta ja siksi hoito kohdistetaan anaerobibakteereihin, joihin penisilliinin ja metronidatsolin kombinaatio on tehokkain. Suositeltavaa on käyttää esimerkiksi bentsyylipenisilliiniä 3-6 g/vrk laskimoon liitettynä metronidatsoliin 0,5 g x 3/vrk suun kautta. Pensilliiniallergisille sopii klindamysiini. Sairaalassa saatu infektio edellyttää laajakirjoisempaa lääkitystä (esimerkiksi fluorokinololi + aminoglykosidi + metronidatsoli). Hoidon keston määrää hoitovaste, mutta 4-6 viikon pituinen hoito ei ole harvinainen. Fysioterapialla nopeutetaan märkäisten eritteiden tyhjenemistä absessista ja keuhkoputkistosta. Bronkoskopiaimu saattaa olla tehokas. Paiseen kirurginen hoito joko keuhkon tai sen osan resektiolla voi tulla kyseeseen esimerkiksi massiivisen veriyskän takia.

Tuberkuloosi

Kari Liippo

Tuberkuloosin etiologia

Tuberkuloosin aiheuttaa ihmiselle patogeeninen Mycobacterium tuberculosis, joka on hidaskasvuinen, aerobi, haponkestävä sauvabakteeri. Sen aiheuttamalla sairaudella on monia ilmenemismuotoja. Immuunipuolustukseltaan normaaleilla potilailla keuhkotuberkuloosi on tavallisin (noin 75 %). Tuberkuloosi voi ilmetä myös imusolmukkeissa, luissa ja nivelissä sekä virtsa- ja sukuelinten alueella. Se saattaa aiheuttaa myös yleistyneen taudin (disseminoitunut, miliaarinen tuberkuloosi) etenkin vanhuksilla ja immuunipuutteisilla potilailla.

Tuberkuloosin esiintyminen

Suomessa todetaan vuosittain alle 400 uutta tuberkuloositapausta. Tilanne on viime vuosikymmeninä merkittävästi parantunut. Vuonna 2005 ilmaantuvuus oli 6,8 / 100 000. Potilaiden enemmistö on yli 65-vuotiaita, eikä lasten tai nuorten tuberkuloosia juuri ole. Maailmanlaajuisesti tuberkuloosi on edelleen suurin yksittäinen tappava infektiotauti. Siihen sairastuu vuosittain noin kahdeksan miljoonaa ja kuolee kolme miljoonaa ihmistä, yli 90 % tapauksista todetaan kehitysmaissa. Arvioiden mukaan noin kaksi miljardia ihmistä on saanut M. tuberculosis -infektion. Tuberkuloosin uskotaan lisääntyvän voimakkaasti lähivuosikymmenen kuluessa erikoisesti tiheään asutuissa Aasian maissa. Sairastumisriskiä lisää huomattavasti näillä alueilla HIV-infektion samanaikainen yleistyminen. Tuberkuloosin ilmaantuvuuden on havaittu lisääntyvän myös joissakin teollisuusmaissa. Lähialueillamme Venäjällä ja Baltiassa sairastuneitten määrä on kasvanut 1990-luvun alkupuolelta lähtien ja erityisen ongelman muodostaa samanaikainen monilääkeresistenttien (MDR) bakteerikantojen lisääntyminen.

Lisätietoa tuberkuloosin esiintyvyydestä saa WHO:n tuberkuloosia käsitteleviltä verkkosivuilta (http://www.who.int/gtb/).

Tuberkuloosin taudinkuva

Keuhkotuberkuloosin tyypillisin oire on aluksi kuiva, myöhemmin limaiseksi muuttuva yskä, myös veriyskä. Klassista taudinkuvaa, yöhikoilua, väsymystä, laihtumista ja veriyskää tavataan vain harvoin. Enemmistö potilaista on vähäoireisia tai oireettomia. Suurimmalla osalla todetaan vain pitkittyvä ja paheneva yskä. Vanhuksilla usein ilmenevän yleistyneen tuberkuloosin oireina todetaan vain heikkenevä yleistila ja pitkittyvä kuumeilu. Keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi voi ilmetä suurentuneina ja avanteisina kaulan imusolmukkeina. Virtsaelintuberkuloosin klassisia merkkejä ovat aseptinen pyuria ja verivirtsaisuus. Luutuberkuloosi ilmenee tavallisesti paikallisena kipuna, yleensä selkänikamien alueella. Tauti alkaa välilevyn tulehduksena ja saattaa johtaa koko nikaman luhistumiseen neurologisine kompressio-oireineen. Niveltuberkuloosi on harvinainen, mutta pitkittyvä yhden nivelen artriitti voi olla tuberkuloosin aiheuttama. Tuberkuloottinen meningiitti on harvinainen, mutta vakava sairaus. Diagnoosi on vaikea ja viivästyy usein. Meningeaaliset oireet, päänsärky, pahoinvointi ja oksennukset, saattavat kehittyä hitaasti eikä taudinkuva ole aina tyypillinen.

Kehitysmaista muuttaneilla taudinkuva voi olla epätyypillinen ja keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi on tavallista. Immunipuutteisilla tuberkuloosipotilailla tulehdusreaktio on heikentynyt ja taudinkuvaa voivat hallita epämääräiset yleisoireet.

Tuberkuloosidiagnoosin varmistaminen

Tuberkuloosia epäiltäessä on kuvattava potilaan keuhkot ja lähetettävä kolmen peräkkäisen aamun yskösnäytteet bakteriologisiin tutkimuksiin. Tyypillisiä muutoksia keuhkokuvassa ovat ylälohkojen posteriorisiin segmentteihin tai lohkojen yläsegmentteihin paikantuvat tulehdukselliset muutokset. Ontelot (kavernit) herättävät aina tuberkuloosiepäilyn, mutta thorax-kuvalöydösten kirjo voi olla vaihteleva. Normaali kuvalöydös on tuberkuloosipotilaalla harvinainen. Röntgenlöydös edellyttää aina bakteriologisen varmistuksen ja siksi diagnoosi on varma vasta, kun potilaan näytteestä kasvaa M. tuberculosis. Kudospalan tyypillinen histopatologinen löydös on lähes yhtä varma.

Bakteriologisten näytteiden laiminlyöminen on diagnostiikan tavallisin virhe. Yskösnäytteet ovat tärkeimmät, mutta näytteeksi sopivat mitkä tahansa eritteet, virtsa, likvor, punktiomärkä ja kudosnäytteet. Ysköksen, märkänäytteiden ja toisinaan kudospalojen bakteerivärjäyksen tulos saadaan nopeasti, mutta viljelyn tulos kestää vähintään 2-3 viikkoa.

Tartuntavaara tuberkuloosissa

Tuberkuloosi on tarttuva, mutta ei erityisen tarttuva sairaus. Se leviää hengitysteiden kautta basilliaerosolina ja tartunnan lähde on käytännössä aina yskivä keuhkotuberkuloosia sairastava toinen henkilö. Yskösnäytteen tulos antaa viitteen tartunnan vaarasta, koska positiivinen värjäys merkitsee aina runsasta bakteerieritystä keuhkoista; se on noin 10 000 basillia ml:ssa. Jos värjäystulos on negatiivinen, tartuntavaara on minimaalinen, vaikka viljely myöhemmin osoittautuisikin positiiviseksi. Värjäyspositiivisen potilaan lähikontaktit tutkitaan. Oireiset kuvataan ja lapsille tehdään tuberkuliinikokeet. Yli kahden vuoden seuranta on oireettomille tarpeeton. Käytännössä perheenjäsenten ja läheisten työtoverien (sama työhuone) tutkimus on tärkeä, sillä yskösten basillimäärän lisäksi pitkä altistumisaika on merkitsevä riskitekijä. Viljelypositiivinen, mutta värjäysnegatiivinen keuhkotuberkuloosipotilas ei käytännössä ole tartuntaa levittävä. Sairaus ei myöskään leviä kirjojen, lehtien, vaatteiden tai ruokailuvälineiden välityksellä. Tuberkuloosia sairastavat HIV- ja AIDS-potilaat erittävät runsaasti bakteereita ja ovat varsin tartunnanvaarallisia. Tehokas tuberkuloosin lääkehoito pienentää tartunnan vaaraa merkitsevästi noin kahdessa viikossa.

Tuberkuloosin erotusdiagnostiikka

Koska tuberkuloosia voi olla missä elimessä tahansa, erotusdiagnostiset vaihtoehdot ovat monet. Tuberkuloosin röntgenkuvamuutokset voidaan erheellisesti yhdistää tavanomaisiin hengitystieinfektiohin, pitkittyvään pneumoniaan tai keuhkokasvaimiin. Erikoisesti on syytä kiinnittää huomio potilaisiin, joiden hengitystietulehdukset paranevat hitaasti. Disseminoitunut tuberkuloosi voi muistuttaa syöpätauteja. Imusolmukkeiden suurenemisen syynä voivat olla tuberkuloosin lisäksi lymfoomat tai kasvainten etäpesäkkeet. Pyuria tai verivirtsaisuus eivät aina herätä virtsaelintuberkuloosin mahdollisuutta. Luutuberkuloosia voidaan pitää stafylokokki-infektiona tai nikamiin levinneenä maligniteettina. Oman ongelmansa muodostavat atyyppiset mykobakterioosit, joiden aiheuttamaa kliinistä infektiota on vaikea erottaa tuberkuloosista, eikä positiivinen bakteerivärjäyskään auta asiassa. Mykobakteerien tyypinmääritys tapahtuu mikrobien kasvunopeuden, pesäkemorfologian ja värinmuodostuksen perusteella. Nykyisin apuna käytetään yleisesti geenimonistustekniikoita, jotka myös nopeuttavat erotusdiagnostiikkaa.

Tuberkuloosin lääkehoito

Tuberkuloosin lääkehoito kestää aina useita kuukausia. Se tulee toteuttaa aina usean lääkkeen yhdistelmähoitona, koska lääkkeiden on sekä steriloitava kudos mahdollisimman nopeasti että vaikutettava nopeasti jakautuviin bakteereihin ja samalla myös jaksottain tai hitaasti jakautuviin. Lääkityksen perustan muodostavat isoniatsidi (300 mg/vrk), rifampisiini (450-600 mg/vrk) ja pyratsiiniamidi (1 500-2 000 mg/vrk), joita annetaan päivittäin kerta-annoksina 2 kuukauden ajan, minkä jälkeen hoitoa jatketaan vielä 4 kuukautta isonitasidilla ja rifampisiinilla. Vakioyhdistelmään tulee liittää neljäs lääke (streptomysiini 0,75-1 g/vrk tai etambutoli 25-15 mg/kg/vrk), mikäli tuberkuloosia sairastava on tullut alueelta, jossa esiintyy lääkeresistenttiä tuberkuloosia tai potilasta on aiemmin hoidettu tuberkuloosilääkkein eikä hoidosta ole tarkempia tietoja. Kaikkia viittä lääkettä on syytä käyttää, jos kyseessä on aiemmin sairastetun ja hoidetun taudin uusiutuminen. Jos rifampisiinia tai isoniatsidia ei voida käyttää, on kokonaishoitoajan syytä olla vähintään 12 kk.. Streptomysiiniä lukuun ottamatta lääkkeet ovat suun kautta annosteltavia.

Tuberkuloosilääkkeiden sivuvaikutukset

Useimmat sivuvaikutukset ovat lieviä ja väistyviä eikä niiden vuoksi peruslääkkeiden käytöstä juuri jouduta luopumaan. Sivuvaikutukset ovat tavallisimpia hoidon ensimmäisinä viikkoina. Yleisin ja merkittävin lääkehaitta on maksatoksisuus, jota aiheuttavat monet mainituista lääkkeistä. Lievästi kohoavat maksan entsyymiarvot eivät estä hoidon jatkamista, mikäli potilas on oireeton. Lääkitys tulee keskeyttää välittömästi keltaisuuden ilmaantuessa ja bilirubiinin kohotessa. Isoniatsidi voi aiheuttaa perifeerisen neuriitin. Sen ehkäisemiseksi hoitoon liitetään usein ennakoivasti pyridoksiini. Etambutoli saattaa johtaa näköhermon tulehdukseen, joka ilmenee värinäön tai näön tarkkuuden häiriönä. Suositelluin annoksin se on harvinainen ja pysyvät näkövauriot ovat harvinaisia, jos hoito keskeytetään. Tasapainon ja toisinaan myös kuulon häiriöt voivat johtua streptomysiinistä. Sitä ei tulisi antaa yhdessä muiden oto- ja nefrotoksisten lääkkeiden kanssa. Pyratsiiniamidin aikana virtsahappopitoisuuden nousu on tavallista, mutta selvän kliinisen kihdin ilmaantuminen hoidon aikana on erittäin harvinaista.

Useilla tuberkuloosilääkkeillä on yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Erityisesti rifampisiinin muiden lääkkeiden aineenvaihduntaa kiihdyttävä vaikutus on syytä ottaa huomioon; kortikosteroidien, estrogeenin (ehkäisyvalmisteet!), kumariiniantikoagulanttien ja mm. opiaattien teho heikkenee, jolloin näiden annoksia on vastaavasti muutettava.

Takaisin lukuun Keuhkosairaudet.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko