Alkoholi

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Mikko Salaspuro

Alkoholi ja kansanterveys

Kieltolaki kumottiin Suomessa vuonna 1932, jonka jälkeen vuotuinen keskimääräinen alkoholikulutus pysyi 1-2 litrassa 100-prosenttista alkoholia 1960-luvun alkuun asti. Sen jälkeen kulutus alkoi hitaasti kasvaa ja lähes kolminkertaistui vuoden 1969 jälkeen, jolloin keskiolutlaki astui voimaan. Runsaan kahden vuosikymmenen tasaisen kulutuksen jälkeen kulutus on jälleen kääntynyt nousuun. Vuonna 2005 suomalaiset joivat noin 10,5 litraa henkeä kohti, josta tilastoidun kulutuksen osuus oli noin 9 litraa. Alkoholin suurkulutus on muodostumassa maamme merkittävimmäksi terveysongelmaksi. Ongelma ei ole ainoastaan alkoholin suuri kokonaiskulutus, vaan myös perinteinen humalahakuinen juomatyyli. Vuonna 1999 suomalaiset nuoret olivat humalajuomisen suhteen Euroopan kärjessä yhdessä Iso-Britannian ja Tanskan kanssa.

Tällä hetkellä 6 % (3 000) kuolemantapauksista liittyy vuosittain alkoholinkäyttöön. Vuonna 2004 alkoholiin liittyvä sairaus oli hoitojakson pääsyynä 27 000 tapauksessa. 10-20 % väestöstä on alkoholin suurkuluttajia. 20 % väestöstä juo 80 % kaikesta alkoholista. Alkoholi on keski-ikäisen miehen tärkein yksittäinen ennenaikaisen kuoleman aiheuttaja. Tupakka tappaa määrällisesti enemmän, mutta tupakan uhrit ovat kuollessaan useimmiten eläkeiässä. Alkoholimyrkytykseen menehtyy ennenaikaisesti vuosittain 500, maksavaurioon 600, tapaturmiin ja väkivaltaan 1 000 sekä muihin alkoholin aiheuttamiin välillisiin sairauksiin 1 500 ihmistä.

Kohtuullisen alkoholinkäytön on osoitettu suojaavan sepelvaltimotaudilta, luukadolta, tromboottiselta aivohalvaukselta, sappikiviltä ja ehkä myös sokeritaudilta ja Alzheimerin taudilta. Nämä positiiviset vaikutukset kuitenkin kumoutuvat humalahakuiseen juomiseen liittyvien terveysriskien ja alkoholisoitumisen myötä.

Tärkeimmät alkoholin aiheuttamat oireyhtymät ja sairaudet

Metabolia: Alkoholi voi aiheuttaa 12-24 tuntia kestäneen paaston jälkeen hypoglykemiaa ja ketoasidoosia. Hypoglykemian mahdollisuus on muistettava tajuttoman tai sekavan potilaan diagnostiikassa varsinkin nuorilla. Hyperlipidemiaa, kohonnutta seerumin triglyseriditasoa esiintyy etenkin ylipainoisilla alkoholin suurkuluttajilla. Usein löydöksen takana on latentti diabetes.

Alkoholimyrkytys: Alkoholimyrkytykseen menehtyy Suomessa vuosittain 500 ihmistä eli huomattavasti enemmän kuin liikenneonnettomuuksiin. Väkilukuun suhteutettuna alkoholimyrkytyskuolema on Suomessa kolme kertaa tavallisempi kuin Ruotsissa. Tämän katsotaan johtuvan perinteisestä humalahakuisesta juomakulttuuristamme. Alkoholimyrkytyksen tavallisimpia uhreja ovat alkoholisoituneet keski-ikäiset miehet.

Hermostovauriot: Alkoholistien somaattisista vaurioista yleisimpiä ovat erilaiset hermostovauriot. Varhaisvaiheessa niiden toteaminen on lievistä oireista johtuen kuitenkin vaikeaa. Kroonisen alkoholismin lopputuloksena on usein dementia - aivojen liian varhain tapahtuva vanheneminen. Aivoatrofialle altistavia tekijöitä ovat alkoholin lisäksi aivovammat, aivoverenkiertohäiriöt ja erilaiset vitamiinipuutostilat.

Alkoholipolyneuropatia alkaa raajojen kärkiosista ja oireita ovat puutuminen, toimintahäiriöt ja tuntohäiriöt. Mekaanisia neuropatioita ovat värttinä- tai pohjehermon halvaus, jotka syntyvät painevaurioina potilaan sammuttua sellaiseen asentoon, jossa perifeerinen hermo jää puristukseen. Wernicken oireyhtymä johtuu tiamiinin puutteesta. Tilaa on syytä pyrkiä ennalta ehkäisemään antamalla katkaisuhoidon yhteydessä potilaalle tiamiinia (katso Katkaisuhoito ). Alkoholin aiheuttamat hermostovauriot korjautuvat vain osin ja hitaasti.

Psyyke: Alkoholipsykoosit, delirium tremens, alkoholihallusinoosit, alkoholiparanoia, patologinen humala, depressio, neuroosit/paniikkihäiriö, persoonallisuushäiriöt (rajatilapotilaat), itsemurhat, skitsofreeninen psykoosi ja dementia kuuluvat alkoholipotilaan mielensairauksien kirjoon. Alkoholiongelmaisista 10-20 %:lla on taustalla myös joku psykiatrinen diagnoosi. Toisaalta lähes jokaisella alkoholistilla on hoitoon tullessa depressiota, joka kuitenkin häviää 1-3 kuukauden kuluessa. Potilaan tarkempi psyykkinen testaus ja diagnostisointi olisikin pyrittävä tekemään vasta 1-3 kuukautta kestäneen raittiusperiodin jälkeen. Alkoholismin hoidossa on tärkeää kokonaisvaltainen näkemys eli olisi pyrittävä rakentamaan toimiva yhteys terveyskeskusten, A-klinikoiden, sosiaalitoimen ja mielenterveystoimistojen välille.

Uni: Alkoholi edesauttaa nukahtamista, mutta hävittää REM-unen. Tästä johtuen unen laatu huononee. Tilannetta pahentaa usein unilääkkeiden käyttö. Alkoholiongelmaiselle potilaalle ei tule määrätä unilääkkeitä muuten kuin tilapäisesti, ja silloinkin tulee tarkasti selostaa lääkitykseen liittyvät mahdolliset riskit. Alkoholin unen laatua huonontavaa tietoa voi myös käyttää apuna mini-interventiossa (ks. jäljempänä).

Maksa: Hepatomegalia, rasvamaksa, alkoholihepatiitti ja maksakirroosi ovat alkoholin aiheuttamia maksasairauksia. Vain joka viides alkoholisti saa vakavamman maksavaurioin eli alkoholihepatiitin tai maksakirroosin. Toistaiseksi ei tiedetä, miksi useimmille kehittyy vain lievä hepatomegalia tai rasvamaksa.

Kunkin maksavauriotyypin kirjo voi ulottua oireettomasta rasvamaksasta vaikeaan maksatautiin, jolle on tunnusomaista ikterus, askites, maksakooma ja ruokatorven suonikohjuvuodot (varixvuodot). Varmuudella oikean diagnoosin l. maksavauriotyypin voi määrittää vain histologisesti. Muita oleellisia tutkimuksia alkoholimaksavauriopotilaan seurannassa ovat ASAT ja ALAT, jotka heijastavat maksasolutuhoa. GT ja CDT (hiilihydraattivajaa transferriini) heijastavat lähinnä alkoholin käyttöä. Näistä CDT on spesifi alkoholille, sillä se toisin kuin GT kohoaa vain harvoin pelkästään maksavauriosta johtuen. Maksan jäljellä olevaa toimintakapasiteettia voi seurata helpoimmin seerumin bilirubiinin, albumiinin ja TT-SPA:n avulla. Ne muuttuvat patologisiksi yleensä silloin, kun maksasoluista 50 % on tuhoutunut. Maksansiirto voi tulla kyseeseen potilaalla, joka täyttää maksansiirron kliiniset indikaatiot, ja joka on ollut juomatta puoli vuotta tai sitä pitempään.

Vaikea alkoholihepatiitti kuuluu sairaalahoitoon. Metyyliprednisolonin (32 mg / vrk / 4 vk) on osoitettu parantavan alkoholihepatiittia sairastavan potilaan ennustetta sekä nopeuttavan hänen toipumistaan. Muuta spesifistä lääkehoitoa alkoholimaksasairauksiin ei toistaiseksi ole olemassa. Hoidossa on siis pyrittävä alkoholinkäytön vähentämiseen tai lopettamiseen. Usein hyvään hoitotulokseen pystyy potilaan oma lääkäri. Tällöin laboratoriokokeita voi käyttää potilaan hoitomotivaation lisäämiseen. Rasvamaksa on palautuva. Alkoholihepatiittiin menehtyy 17 % potilaista. Maksakirroosin ennuste on huonoin niillä potilailla, joilla on komplikaatioita (askites, varixvuoto). Toisaalta jos potilaalla ei ole maksakirroosin komplikaatioita ja mikäli hän lopettaa alkoholinkäytön ja elää vuoden, on hänen ennusteensa tämän jälkeen varsin hyvä.

Ruoansulatuskanava: Suuontelon, nielun, kurkunpään ja ruokatorven syöpä lisääntyvät lineaarisesti alkoholin suurkuluttajilla (riski on 5-50 -kertainen). Tupakointi lisää syöpäriskiä synergistisesti. Tupakoivan suurkuluttajan ruokatorvisyöpäriski on jopa 150 kertainen tupakoimattomaan ja raittiiseen verrattuna.

Ripuli ja refluksi-oireisto ovat alkoholistin tavallisimmat gastrointestinaaliset oireet. Muita alkoholinkäyttöön liittyviä ruoansulatuskanavan sairauksia ovat esofagiitti, gastriitti, malabsorptio ja sekä paksusuolen polyypit että syöpä. Näiden tärkein hoito on ennaltaehkäisy. Koska spesifisiä lääkkeitä ei ole, on hoito symptomaattinen.

Krooninen alkoholin suurkulutus ja joskus raju kertakäyttö voi aiheuttaa akuutin haimatulehduksen, joka puolestaan voi kroonistua. Tauti aiheuttaa kovat vatsakivut ja se todetaan tutkimalla virtsan ja veren amylaasitaso. Akuutti pankreatiitti kuuluu sairaalahoitoon. Krooninen pankreatiitti voi johtaa haiman vajaatoimintaan ja olla malabsorption syy. Tauti on ilmeisestikin alidiagnostisoitu. Haiman vajaatoiminnasta johtuva malabsorptio on korjattavissa peroraalisilla haimaentsyymivalmisteilla. Sydän- ja verisuonisairaudet: Alkoholin kohtuukäyttö (2 annosta päivässä) voi vähentää sepelvaltimotaudin riskiä, mutta suurempi vaara on, että säännöllinen alkoholinkäyttö lisää alkoholisoitumisriskiä. Alkoholinkäyttöä ei siis tule suositella sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisyyn, koska turvallisempiakin ehkäisymenetelmiä on olemassa.

Alkoholi lisää verenpainetta ja voi olla sen tärkein syy. Verenpainepotilaan perustutkimuksiin kuuluu tästä johtuen huolellinen anamneesi, joka pitää sisällään myös alkoholinkäyttöä koskevia kysymyksiä. Joka toisen eteisvärinän taustalla on alkoholin suurkulutus. Alkoholikardiomyopatia on vaikea ja suhteellisen harvinainen erittäin runsaan alkoholinkäytön aiheuttama sydänkomplikaatio. Ilmeisestikin rytmihäiriöistä johtuen alkoholin suurkulutus on merkittävä tekijä myös sydänperäisissä äkkikuolemissa. Endokrinologia: Impotenssi, kivesten surkastuminen, gynekomastia, kuukautishäiriöt ja ns. näennäinen Cushingin oireyhtymä ovat alkoholin runsaaseen käyttöön liittyviä endokrinologisia löydöksiä.

Syöpä: Lisääntynyt suun, nielun, kurkunpään, ruokatorven, maksan, rintarauhasen, paksusuolen ja peräsuolen syövän riski.

Veri: Makrosytoosi, hemolyysi, trombosytopenia, neutropenia ja välillisesti alentunut immuunivaste ovat tavallisia löydöksiä alkoholisteilla sairaalaan tullessa. Nämä löydökset on myös syytä muistaa differentiaalidiagnostiikassa.

Ravitsemus: Vaikeasti alkoholisoituneilla aliravitsemus ja erilaiset puutostilat ovat yleisiä löydöksiä.

Sikiö: Noin 80 FAS (Fetal alcohol syndrome, sikiön alkoholioireyhtymä) lasta syntyy Suomessa vuosittain ja lisäksi noin 150 FAE-lasta (Fetal alcohol effects, alkoholin sikiövaikutukset). Lisäksi alkoholi lisää keskenmenoriskiä. 1-2 drinkkiä satunnaisesti ei liene raskauden aikana vaarallista. Toisaalta turvallista annosta ei voi määrittää. Humalajuominen heikentää aina sikiön hapensaantia.

Lääkkeet: Akuutti alkoholinkäyttö hidastaa ja krooninen kiihdyttää lääkkeiden metaboliaa. Tämä on huomioitava erityisesti erilaisten psyykenlääkkeiden ja antikoagulanttien käytön yhteydessä.

Alkoholismi

Benjamin Rush (armeijan lääkäri ja USA:n itsenäisyysjulistuksen allekirjoittaja) kirjoitti vuonna 1785 ensimmäisen kirjan alkoholin vaikutuksista ihmismieleen. Kirja käsitteli myös alkoholiongelmien ehkäisyä ja hoitoa. Lähes vuosisadan ajan raittiusliikkeen preventiivinen näkökulma oli ollut alkoholiongelmien hallitseva hoitoideologia: "Pitäkää raittiit raittiina. Juopot kuolevat pian, ja maa on vapaa" (Justin Edwards 1822). Toisin sanoen asenteet ovat aina leimanneet ja edelleenkin leimaavat sekä hoitohenkilökunnan että yleensäkin ihmisten käsityksiä juomisesta, raittiudesta, alkoholiongelmista, alkoholisairauksista ja alkoholismista. Onko alkoholismi sairaus? Miksi hoitaa potilasta, joka itse aiheuttaa sairautensa? Voiko alkoholisti saada eläkkeen, uuden maksan jne.? Kuitenkin alkoholismi on sairaus sekä WHO:n että kaikkien keskeisten lääkärijärjestöjen mukaan.

Lääkärin vala velvoittaa täyttämään lääkärin velvollisuuden jokaista kohtaan - uhkauksista huolimatta ja ketään syrjimättä. Hankkimalla oikean asenteen päihdeongelmaisia kohtaan lääkäri voi vaikuttaa positiivisesti sekä työnsä tulokseen että vaikeaksi koettujen potilaiden aiheuttamaan henkiseen kuormitukseen.

Alkoholismin neurofysiologinen ja perinnöllinen tausta

Alkoholilla on huumaavia, mielihyvää tuottavia ja lamaavia keskushermostovaikutuksia. Krooniseen käyttöön liittyvien hermoston sopeutumisreaktioiden seurauksena alkoholin päihdyttäviä vaikutuksia kohtaan kehittyy huomattava toleranssi. Tähän liittyy hiljalleen voimistuva sekä psyykkinen että fyysinen riippuvuus.

Toisin kuin useimmilla muilla päihteillä alkoholilla ei ole spesifistä sitoutumiskohtaa aivoissa. Alkoholi muuttaa kuten nukutusaineet hermosolujen fosfolipidikalvojen liukoisuutta. Tietyt reseptorit ovat erittäin herkkiä jo matalille etanolikonsentraatioille. Alkoholi tehostaa GABAA-reseptorin toimintaa. GABAA-reseptorit sitovat myös bentsodiatsepiineja. Alkoholin ahdistusta vähentävät ja motorista koordinaatiota heikentävät vaikutukset välittyvät juuri GABAA-reseptoreiden kautta. Krooninen alkoholinkäyttö vähentää GABAA-reseptoreiden määrää ja herkkyyttä. Näin elimistö pyrkii adaptoitumaan alkoholin sedatiivisiin vaikutuksiin. Toisaalta alkoholinkäytön loppuessa kehittyy samasta syystä yliärtyvyystila, joka on tyypillinen vieroitusoire.

Alkoholi lisää dopamiinin vapautumista accumbens-tumakkeessa, mikä johtaa mielihyvän vahvistumiseen. Kroonisessa käytössä tämä liittyy sekä juomahimoon että retkahtamiseen. Alkoholi lisää endorfiinien ja enkefaliinien vapautumista, mikä myös johtaa mielihyvän vahvistumiseen. Tämä mekanismi voi olla tärkeä juomahimon kehittymisessä. Opiaattiantagonisteista onkin osoitettu olevan hyötyä alkoholismin hoidossa.

Serotoniinin (5-hydroksitryptamiinin) puute on myös liitetty alkoholismiin ja varsinkin aggressiiviseen käyttäytymiseen. Alkoholi estää NMDA-reseptoria, jonka välittäjäaine on glutamaatti. Tästä johtuu humalaan liittyvä lamaannus. Kroonisen käytön aikana NMDA-reseptorien määrä kasvaa, mikä johtaa toleranssiin sekä vieroitusoireisiin. NMDA-reseptorit ovat tärkeitä myös oppimisessa ja muistamisessa. Pitkäaikainen juominen aiheuttaa siis hermosolussa muutoksia, jotka voidaan biokemiallisesti todeta. Jotkut näistä muutoksista ovat pysyviä vaurioita ja ilmeisestikin yhteydessä alkoholismin patogeneesiin. Valitettavasti muutoksia ei voida todeta yksinkertaisten kuvantamismenetelmien tai laboratoriotestien avulla. Jos näin olisi, käsitys alkoholismista sairautena olisi paljon helpompi hyväksyä.

Perinnölliset syyt lisäävät alkoholisoitumisriskin 2-3-kertaiseksi ja sosiokulttuuriset tekijät 5-7-kertaiseksi. Esimerkiksi runsaan humalajuomisen sallivissa maissa kuten Suomessa ja Irlannissa on alkoholismi huomattavasti tavallisempaa kuin niissä kulttuureissa, joissa humaltumista ei sallita esimerkiksi Italiassa tai perinteisessä juutalaisessa kulttuurissa.

Alkoholiriippuvuuden ennustekijöitä

Alkoholiriippuvuuden kulkuun vaikuttavat epäedullisesti biologisten vanhempien alkoholiriippuvuus, lapsuus- ja nuoruusiän epäedulliset ympäristöolosuhteet, lapsuus- ja nuoruusiän häiriökäyttäytyminen ja alkoholin vapaa saatavuus - myös lapsuus- ja nuoruusiässä. Muita ennustetta huonontavia tekijöitä ovat: varhain alkanut alkoholin-, tupakan- ja huumeidenkäyttö, oma uskomus, että ulkoiset tekijät säätelevät käyttäytymistä, alkoholin vaikutuksen kokeminen erityisen stimuloivana tai ahdistusta lieventävänä (perimä?), vakinaisen parisuhteen puute sekä hoitopalvelujen puute ja/tai yksipuolinen hoitomenetelmävalikoima.

Alkoholiriippuvuuden, alkoholismin diagnostiset kriteerit

Potilaan alkoholiongelman vaikeusasteen määrittäminen on aina tarpeellista. Minimivaatimus on pystyä määrittämään alkoholiriippuvuus eli alkoholismi (taulukko 32.1). Tällä tiedolla on oleellista merkitystä potilaan hoidossa. Pitkälle edenneessä alkoholismissa harvoin muu kuin täydellinen raittius on realistinen hoitotavoite. Toisaalta lievemmissä alkoholiongelmissa käytön vähentämiseen ja hallintaan tähtäävä ns. mini-interventiohoito voi toimia hyvin. Alkoholismidiagnoosin tekemisestä on myös hyötyä, kun potilaalle joutuu kirjoittamaan todistuksia esimerkiksi sairaslomia tai työkyvyttömyyseläkettä varten.

Riippuvuusoireyhtymän kriteerit ICD-10:n mukaan.

Kolmen tai useamman seuraavista kriteereistä on esiinnyttävä yhtäaikaisesti kuukauden ajan viimeisimpien 12 kuukauden aikana tai toistuvasti, mikäli jaksot ovat kuukautta lyhyempiä.

  1. Esiintyy voimakas himo tai pakonomainen halu ottaa päihdettä.
  2. Kyky hallita päihteen käytön aloittamista, määrää tai lopettamista on heikentynyt.
  3. Esiintyy vieroitusoireita päihteen käytön päättyessä tai vähentyessä. Ne voivat ilmetä
    1. käytetylle päihteelle tyypillisenä vieroitusoireyhtymänä tai
    2. alkuperäisen tai muun samankaltaisesti vaikuttavan päihteen käyttönä vieroitusoireiden lievittämiseksi.
  4. Sietokyky kasvaa. Tämä voi ilmetä siten, että
    1. käytettyä annosta suurennetaan päihtymyksen tai entisen vaikutuksen saamiseksi tai
    2. entinen annos tuottaa selvästi heikomman vaikutuksen käytön jatkuessa.
  5. Käyttö muodostuu elämän keskeiseksi asiaksi. Tämä voi ilmetä
    1. muista merkittävistä kiinnostuksen kohteista tai tyydytyksen lähteistä luopumisena joko osittain tai kokonaan tai siten, että
    2. tuntuva osa ajasta kuluu päihteiden hankkimiseen, käyttöön ja sen vaikutuksista toipumiseen.
  6. Käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista kiistattomista haitoista, joista käyttäjä on tietoinen tai joista hänen voidaan olettaa olevan tietoinen.

Alkoholin suurkuluttaja

Noin 10 % naispotilaista ja lähes 20 % miespotilaista on todettu olevan alkoholin suurkuluttajia sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa tehdyissä selvityksissä. Alkoholin suurkulutus voi johtua joko normaalia suuremmasta alkoholin kokonaiskulutuksesta tai humaltumiseen johtavasta rajusta kertakäytöstä.

Alkoholin suurkuluttaja.

  • Miehen alkoholinkäyttö yli 24 ja naisen yli 16 ravintola-annosta viikossa
  • Kertakäyttö miehellä yli 7 ja naisella yli 5 ravintola-annosta

Ongelmajuoja

Ongelmajuoja ei ole välttämättä suurkuluttaja eikä alkoholisti. Hän käyttää kuitenkin alkoholia siten, että siitä seuraa ongelmia joko hänelle itselleen tai hänen ympäristölleen. Esimerkiksi käy usein tapahtuva raju humaltumiseen tai sammumiseen päättyvä juomistyyli.

Alkoholiongelmaisen potilaan tutkiminen

Päihdeongelman luonteeseen kuuluu ongelmien vähätteleminen ja kieltäminen. Anamneesia tulee tästä johtuen pyrkiä täydentämään potilaan läheisiltä ja aikaisemmista sairauskertomuksista. Laboratoriotutkimuksia lääke- ja huumeseulontoineen voidaan käyttää diagnostisina apuvälineinä. Puhallustesti antaa varman tiedon veren alkoholipitoisuudesta. Merkittävä ristiriita veren alkoholitason ja humaltumisasteen välillä voi kertoa esimerkiksi lisääntyneestä siedosta. Diagnoosin määrittämistä voi vaikeuttaa alkoholin, lääkkeiden tai huumeiden sekakäyttö. Voi olla myös vaikeaa erottaa päihtymystila myrkytystilasta, vieroitusoireista tai somaattisesta sairaudesta.

Anemneesia otettaessa pyritään avoimiin kysymyksiin eli vapaaseen kerrontaan. On syytä kuitenkin myös kysyä spesifisesti mahdollisesta lääkkeiden tai huumeiden käytöstä.

Statuksessa tulee kiinnittää huomiota mustuaisten kokoon, mahdollisiin neulanpistoarpiin, mahdolliseen sepsikseen tai keuhkokuumeeseen sekä hampaiden kuntoon.

Epäiltäessä tokkuraisen potilaan samanaikaista lääke- tai huumemyrkytystä mahalaukku tyhjennetään letkuttamalla ja sinne ruiskutetaan lopuksi 50-100 g lääkehiilisuspensiota. Tajuton etanolimyrkytyspotilas hoidetaan hemodialyysillä, mikäli veren etanolipitoisuus on yli 5,5 promillea ja varsinkin, mikäli myrkytystilaa pahentaa lääke tai huume. Katso myös ensihoito-osio, Myrkytys.

Alkoholin suurkulutuksen varhaistoteaminen ja hoito; mini-interventio

Kyseessä on toiminta, jonka hyödyllisyydestä on riittävä tieteellinen näyttö. Tästä johtuen mini-interventio tulisi saada kiinteäksi osaksi perusterveydenhuoltoa - terveyskeskuksiin, työterveyshuoltoon ja sairaaloihin. Alkoholianamneesi on usein epäluotettava, ja toisaalta suurkulutuksen tai alkoholismin aiheuttamat oireet ovat tavallisesti epäspesifisiä. Alkoholiongelmien varhaistoteamista voi tehostaa strukturoiduilla kyselylomakkeilla tai opettelemalla anamneesin otto siten, että se aina sisältää potilaan elintapoja kartoittavia kysymyksiä. Kun kysytään tupakoinnista ja ruokatottumuksista mukaan voi helposti liittää myös oheiset Cage-kysymykset.

Cage-kysymykset (kaksi kyllä vastausta - varsinkin jos tilanne on toistuva - viittaa alkoholiongelmaan).

  • Oletko ajatellut, että sinun pitäisi vähentää juomistasi?
  • Onko juomistasi moitittu?
  • Oletko tuntenut syyllisyyttä juomisesi tähden?
  • Oletko ottanut krapularyyppyjä?

Suositeltavin strukturoiduista kysymyksistä on WHO:n kehittämä AUDIT (taulukko 1), jossa vähintään kahdeksan pistettä viittaa alkoholin suurkulutukseen. AUDIT-kyselyn herkkyys ja tarkkuus suurkulutuksen toteamisessa on noin 90 %. Strukturoidut kysymykset soveltuvat erityisen hyvin määräaikaisiin terveystarkastuksiin. Kyselyitä voidaan hyödyntää myös terveyskeskusten ja sairaaloiden odotusauloissa.

Taulukko 1. Strukturoitu, Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) -kysely. Pistemäärä kunkin vastausvaihtoehdon edessä. Yhteispistemäärä 8 tai enemmän merkitsee mahdollista suurkulutusta.

1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? Koeta ottaa mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai tilkan viiniä.
0 - En koskaan
1 - Noin kerran kuussa tai harvemmin
2 - 2-4 kertaa kuussa
3 - 2-3 kertaa viikossa
4 - 4 kertaa viikossa tai useammin
2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin käytät alkoholia?

Yksi annos on: Pullo keskiolutta tai siideriä
Lasi mietoa viiniä (12 cl)
Pieni lasi väkevää viiniä (8 cl)
Ravintola-annos väkeviä (4 cl)

0 - 1-2 annosta
1 - 3-4 annosta
2 - 5-6 annosta
3 - 7-9 annosta
4 - 10 tai enemmän
3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia?
0 - En koskaan
1 - Harvemmin kuin kerran kuussa
2 - Kerran kuussa
3 - Kerran viikossa
4 - Päivittäin tai lähes päivittäin
4. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et pystynyt lopettamaan alkoholinkäyttöä, kun aloitit ottaa?
0 - Ei koskaan
1 - Harvemmin kuin kerran kuussa
2 - Kerran kuussa
3 - Kerran viikossa
4 - Päivittäin tai lähes päivittäin
5. Kuinka usein viime vuoden aikana et ole juomisen vuoksi saanut tehtyä jotain, mikä tavallisesti kuuluu tehtäviisi?
0 - Ei koskaan
1 - Harvemmin kuin kerran kuussa
2 - Kerran kuussa
3 - Kerran viikossa
4 - Päivittäin tai lähes päivitäin
6. Kuinka usein viime vuoden aikana runsaan juomisen jälkeen tarvitsit aamulla olutta tai muuta alkoholia päästäksesi paremmin liikkeelle?
0 - En koskaan
1 - Harvemmin kuin kerran kuussa
2 - Kerran kuussa
3 - Kerran viikossa
4 - Päivittäin tai lähes päivittäin
7. Kuinka usein viime vuoden aikana tunsit syyllisyyttä tai katumusta juomisen jälkeen?
0 - En koskaan
1 - Harvemmin kuin kerran kuussa
2 - Kerran kuussa
3 - Kerran viikossa
4 - Päivittäin tai lähes päivittäin
8. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et juomisen vuoksi pystynyt muistamaan edellisen illan tapahtumia?
0 - Ei koskaan
1 - Harvemmin kuin kerran kuussa
2 - Kerran kuussa
3 - Kerran viikossa
4 - Päivittäin tai lähes päivittäin
9. Oletko itse tai onko joku muu satuttanut tai loukannut itseään sinun alkoholinkäyttösi seurauksena?
0 - Ei
2 - On, muttei viimeisen vuoden aikana
4 - Kyllä, viimeisen vuoden aikana
10. Onko läheisesi tai ystäväsi, lääkäri tai joku muu ollut huolissaan alkoholinkäytöstäsi tai ehdottanut, että vähentäisit juomista?
0 - Ei
2 - On, muttei viimeisen vuoden aikana
4 - Kyllä, viimeisen vuoden aikana

Laboratoriolöydökset

Laboratoriotutkimuksista voi olla hyötyä potilaan alkoholiongelman varhaistoteamisessa. Yksikään nykyisistä laboratoriotesteistä ei kuitenkaan ole riittävän herkkä eikä luotettava. Toisin sanoen alkoholin suurkulutukseen viittaava laboratoriolöydös on useimmiten ainoastaan aihe tarkennettuun anamneesiin ja jatkotutkimuksiin. Toisaalta on myös syytä muistaa, että kaikki laboratoriotestit ovat täysin normaaleja puolella alkoholin suurkuluttajista ja usein jopa alkoholisteilla. Varhaisen alkoholin suurkulutuksen toteamisessa potilashaastattelu ja kyselylomakkeet ovat täten ensisijaisia ja laboratoriotestit niitä täydentäviä tai varmentavia tutkimuksia.

GT eli gammaglutamyylitransferaasi on maksan mikrosomaalinen entsyymi, jota esiintyy erityisesti sappitiehyiden soluissa. Seerumin kohonneita GT-arvoja esiintyy 70-100 %:lla alkoholisteista ja 30-50 %:lla alkoholin suurkuluttajista. Toisaalta nuorilla alkoholin suurkuluttajilla testi on vain harvoin patologinen (10-20 %:lla). 30 % kohonneista GT-arvoista johtuu muista syistä kuin alkoholista. Näitä ei-alkoholiperäisiä syitä voivat olla esimerkiksi kaikki maksasairaudet, ylipaino, uni- ja rauhoittavat lääkkeet, epilepsialääkkeet, antikoagulantit, hyperlipidemia, sokeritauti, ikä ja maksametastaasi. Alkoholiongelman varhaistoteamisen lisäksi kohonnutta GT-arvoa voi käyttää potilaan hoidon seurannassa sekä hoitomotivaation lisääjänä. Jos seerumin GT on kohonnut, potilasta pyydetään olemaan täysin juomatta 1-2 viikkoa. Jos arvo tällöin laskee, syynä kohonneeseen arvoon on todennäköisesti ollut alkoholi. Jos GT ei laske, maksaa ja muita mahdollisia syitä kartoittavat lisätutkimukset ovat aiheellisia

Kohonneet seerumin ASAT- ja ALAT-arvot heijastavat yleensä maksasolujen tuhoa. Tästä johtuen ASAT ja ALAT kohoavat kaikissa maksasairauksissa. Alkoholinkäytön suhteen ASAT:n ja ALAT:n antama informaatio ei juurikaan lisää GT:n antamaa informaatiota. Kuitenkin mikäli ALAT on selvästi enemmän koholla kuin ASAT, löydös viittaa virushepatiittiin. Alkoholihepatiitissa suhde on käänteinen eli ASAT > ALAT. Toisaalta lievästi kohonnut ALAT-arvo on varsin tavallinen löydös rasvamaksapotilaalla - myös ei-alkoholirasvamaksassa.

Laajentunut punasolutilavuus (MCV yli 96 fl) on yleinen löydös alkoholisteilla, mutta suhteellisen harvoin kohonnut alkoholin suurkuluttajilla. Punasolujen koon suurentuminen johtuu todennäköisesti alkoholin suorasta toksisesta vaikutuksesta joko punasolujen kalvoihin tai erytrosyyttien syntymiseen luuytimessä. Kohonnut MCV arvo on spesifisempi kuin GT, mutta sitä epäherkempi. Nimenomaan naisilla esiintyy usein vääriä kohonneita MCV-arvoja. Testi on helppo ja halpa, koska se kuuluu normaaliin perusverenkuva-analyysiin.

CDT (hiilihydraattivajaa transferriini) on uusin testi. Alkoholismin ja alkoholinsuurkulutuksen toteamisessa kohonnut seerumin CDT-arvo on yhtä herkkä kuin GT. Testin etu on sen varsin hyvä spesifisyys. Alkoholin suurkulutuksen lisäksi kohonneita arvoja esiintyy vain primaarissa biliaarissa kirroosissa (30 %:lla) ja joskus myös muissa pitkälle edenneissä maksavaurioissa. Varhaisen alkoholinsuurkulutuksen CDT toteaa kuitenkin vain 30-50 %:lla tapauksista. Testiä voi käyttää differentiaalidiagnostiikassa ja potilaan seurannassa, koska se heijastaa lähinnä vain alkoholin käyttöä. CDT:n ja GT:n käyttäminen yhdessä parantaa diagnostista herkkyyttä, mutta samalla spesifisyys laskee.

Mini-interventio

Taulukko 2. Mini-intervention sisältö, RAAMIT (FRAMES).

Rohkeus (Self-efficacy) Potilaaseen valetaan rohkeutta ja optimismia onnistumisen suhteen

Alkoholitietoisuus (Feedback)

Annetaan palautetta ja tietoa alkoholiasioista suhteutettuna potilaan vaivoihin ja löydöksiin

Apu (Advice)

Avustetaan päätöksessä vähentää tai lopettaa juominen

Myötätunto (Empathy)

Lämmin, reflektoiva, empaattinen ja ymmärtäväinen lähestymistapa

Itsemääräämisvastuu (Responsibility)

Juomisen vähentäminen on potilaan itse päätettävä

Toimintaohjeet (Menu)

Luodaan vaihtoehtoisia strategioita vähentää juomista

Mini-interventiolla tarkoitetaan lyhyttä kognitiivista interventiota, jolla pyritään motivoimaan potilasta vähentämään alkoholinkäyttöään vähemmän vaaralliselle tasolle. Mini-intervention teho on osoitettu lukuisissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. 20-40 % alkoholin suurkuluttajista vähentää mini-intervention johdosta alkoholinkäyttönsä tasolle, joka on vähemmän vaarallista. Mini-interventio tehoaa parhaiten potilailla, jotka eivät vielä täytä alkoholiriippuvuuden diagnostisia kriteereitä. Toimenpide ei vaadi psykoterapeuttista koulutusta; terve maalaisjärki ja kyky keskustella tuomitsematta ja motivoiden riittää. Mini-intervention sisältö - RAAMIT (FRAMES) - on esitetty taulukossa 2.

Mini-interventio voi sisältää vähimmillään vain yhden käynnin. AUDIT-lomakkeen täyttäminen, siihen liitetty kirjallinen informaatio ja viiden minuutin keskustelu voi toimia yhtä hyvin kuin 20-30 minuuttia kestävä motivoiva keskustelu. Useimmissa mini-intervention tehoa selvittävissä tutkimuksissa toimenpide on toistettu keskimäärin kolme kertaa vuoden kuluessa. Laboratoriokokeita voi käyttää mini-intervention tukena. Mini-intervention tulisi olla rutiinimenetelmä terveydenhuollon kaikilla tasoilla. Sen tulisi myös kuulua henkilökunnan perus- ja täydennyskoulutukseen. Paikalliset työnjakokysymykset on syytä huomioida, sillä mini-interventio on osoitettu yhtä toimivaksi sekä lääkärin että hoitajan toteuttamana.

Katkaisuhoito

Lievät vieroitusoireet pyritään hoitamaan ainakin aluksi avokatkaisun avulla. Tällöin on tärkeää, että potilas noutaa tarvitsemansa lääkityksen päivittäin itse joko katkaisuhoitoasemalta, terveyskeskuksesta, omalta lääkäriltä tai työterveyshuollosta. Mikäli avokatkaisu epäonnistuu, on siirryttävä laitoskatkaisuun. Laitoskatkaisua antavat useiden A-klinikoiden yhteydessä toimivat katkaisuhoitoasemat sekä nykyisin myös yhä useammat terveyskeskukset.

Pitkään jatkuneen juomakierteen jälkeen alkoholistin tiamiinivarastot voivat olla vähäiset. Tiamiinin puute voi aiheuttaa Wernicken oireyhtymän. Vaara kasvaa, jos potilas saa glukoosia suonensisäisesti ennen tiamiinia. Tiamiinia annetaan 100 mg i.m. tai i.v. kolmena perättäisenä päivänä ja sen jälkeen suun kautta 300 mg päivittäin 1-2 viikon ajan. Lievissä tapauksissa ja avokatkaisussa riittää useimmiten tiamiinin antaminen suun kautta.

Vieroitustilaan usein liittyvä dehydraatio, hyponatremia, hypokalemia ja hypomagnesemia hoidetaan antamalle potilaalle urheilujuomaa tai mehuja. Hypofosfatemian hoitoon ja ehkäisyyn tulee käyttää vähärasvaista maitoa 1-2 litraa vuorokaudessa.

Useimmiten pelkkä lepo ja urheilujuoma riittää. Voimakkaat oireet hoidetaan diatsepaamilla (10-20 mg) yhden - kahden tunnin välein mikstuurana (tarvittaessa per rektum tai i.v.). Annos toistetaan, kunnes potilas rauhoittuu tai nukkuu tai saavutetaan 200 mg:n kokonaisannos. Hyvän ristitoleranssin tähden hengitysdepression vaaraa ei ole. Lääkityksen vaikutus kestää 40-100 tuntia, joten lisälääkitystä tulee välttää. Diatsepaamin lisäindikaatio on anamnestinen kouristelutaipumus. Mahdollista aikaisempaa antiepileptistä lääkitystä jatketaan. Diatsepaamin vaihtoehto on klooridiatsepoksidi (Librium®) 100 mg:n annoksin suun kautta. Riehuvan alkoholipotilaan hoidoksi käy diatsepaamin lisäksi haloperidoli (Serenase®) 5 mg:n kerta-annoksin i.m. tai i.v. tunnin välein, kunnes potilas rauhoittuu. Haloperidolin maksimiannos on 60 mg/vrk.

Katkaisuhoidon jälkeen pyritään järjestämään jatkoseuranta ja -hoito avohoitosektorille. Hoidossa on oleellista, että ei myötävaikuteta alkoholiriippuvuuden muuttumiseen lääkeriippuvuudeksi tai sekakäytöksi. Jatkoseuranta voi tapahtua myös omalla terveysasemalla, työterveyshuollossa, A-klinikalla, nuorisoasemilla, kuntoutuslaitoksissa tai AA:ssa (http://www.paihdelinkki.fi; http://neuvoa-antavat.stakes.fi; http://www.kolmio.org; http://www.aasuomi.fi; http://www.suomenaa.fi).

Delirium tremens

Delirium tremens on vaikeaa vieroitusoireyhtymä, joka yleensä alkaa 24-150 tunnin kuluttua alkoholin käytön lopettamisesta. Tila on hengenvaarallinen, ja siihen liittyy 5-10 %:n kuolleisuus hoidettunakin. Oireet ovat rajummat kuin tavallisessa vieroitusoireyhtymässä. Alkuoireiden jälkeen kehittyy lisääntyvää psykomotorista, verbaalista ja autonomista hyperaktiviteettia, desorientaatiota ja hallusinaatioita. Kouristukset kuuluvat kuvaan. Edelleen potilaalla on kuumeilua, dehydraatiota ja nestetasapainon häiriöitä. Hoito on sama kuin edellä, mutta potilaan nestehoito ja lääkitys tapahtuu tavallisesti suonen sisäisesti.

Avokatkaisu

Avokatkaisu on käyttökelpoinen vaihtoehto silloin kun päihdeongelmaisen juomakierre on kestänyt suhteellisen lyhyen aikaa. Avokatkaisun relatiivinen kontraindikaatio on tieto aikaisemmasta komplisoituneesta vieroitusoireyhtymästä. Avokatkaisulla pyritään juomakierteen katkaisemiseen sekä lyhytjaksoiseen fyysiseen kuntoutukseen. Muita indikaatioita voivat olla työpaikan säilyminen, jatkohoitoon ohjaaminen tai somaattisen alkoholisairauden vaikeutumisen estäminen.

Avokatkaisuun voi kuitenkin liittyä riskejä. Suuri osa potilaista ei kiinnity hoitoon, ja juomatavoissa harvoin saadaan aikaan pysyvä muutos. Lisäksi osa potilaista saattaa ajautua katkaisuhoitokierteeseen tai alkoholin ja lääkkeiden sekakäyttöön.

Taulukko 3. CIWA-Ar, vieroitusoireiden voimakkuuden arviointiasteikko. (Maksimipistemäärä 67, yli 20 pistettä merkitsee voimakkaita vieroitusoireita).

pisteet

Pahoinvointi ja oksentelu

pisteet

Kuulohäiriöt

 

Kysy: "Voitko pahoin, oletko oksentanut?"

 

Kysy: "Kuuletko mitään erityisiä ääniä? Ovatko ne voimakkaita, pelottavatko tai häiritsevätkö ne sinua? Kuuletko olemattomia ääniä?"

0

Lievää pahoinvointia, ei oksentelua.

0

Ei ääniä.

4

Ajoittaista pahoinvointia ja yököttelyä.

1

Hyvin lieviä ja hyvin vähän pelottavia ääniä.

7

Jatkuvaa pahoinvointia, toistuvaa yököttelyä ja oksentelua.

2

Lieviä ja vähän pelottavia ääniä.

 

Vapina

3

Kohtalaisia ja melkoisen pelottavia ääniä.

 

- Kädet ojennettuina ja sormet haralla.

4

Keskimääräistä voimakkaampia kuuloharhoja.

0

Ei vapinaa.

5

Voimakkaita kuuloharhoja.

1

Ei näkyvää, mutta voidaan tuntea sormenpäillä.

6

Erittäin voimakkaita kuuloharhoja.

4

Kohtalaista, potilaan kädet ojennettuina.

7

Jatkuvia kuulohallusinaatioita.

7

Voimakasta, jopa käsien lepoasennossa .

 

Näköhäiriöt

 

Hikoilu

 

Kysy: "Vaikuttaako valo kirkkaalta? Ovatko värit poikkeavia? Koskeeko valo silmiisi? Näetkö mitään, mikä häiritsee sinua? Näetkö olemattomia asioita?"

0

Ei näkyvää hikoilua.

 

1

Juuri ja juuri havaittavaa hikoilua, kämmenet kosteat

0

Ei näköhäiriöitä.

4

Näkyviä hikikarpaloita otsalla.

1

Hyvin lieviä näköhäiriöitä.

7

Erittäin voimakasta hikoilua.

2

Lieviä näköhäiriöitä.

 

Ahdistuneisuus

3

Kohtalaisia näköhäiriöitä.

 

Kysy: "Tunnetko itsesi hermostuneeksi?"

4

Keskimääräistä voimakkaampia näköharhoja.

0

Ei ahdistuneisuutta, levollinen.

5

Voimakkaita näköharhoja.

1

Lievästi ahdistunut

6

Erittäin voimakkaita näköharhoja.

4

Kohtalaisen ahdistunut ja kireä (torjuu ahdistuksen).

7

Jatkuvia näköhallusinaatioita.

7

Ahdistus vastaa akuuttia paniikkikohtausta sellaisena kuin se esiintyy vaikeassa deliriumissa tai akuutissa skitsofreenisessa tilassa.

Päänsärky, puristava tunne päässä

 

 

Kysy: "Onko sinulla päänsärkyä? Tuntuuko sinusta siltä, että pääsi ympärillä olisi vanne?" ƒlä kiinnitä tässä huomiota huimaukseen.

 

Kiihtyneisyys

 

0

Normaali aktiivisuus.

0

Ei ole.

1

Lievästi levoton.

1

Hyvin lievä.

4

Kohtalaisen rauhaton ja levoton.

2

Lievä.

7

Kävelee edestakaisin lähes koko haastattelun ajan tai liikehtii jatkuvasti levottomasti.

3

Kohtalainen.

 

4

Keskimääräistä kovempi.

 

Tuntohäiriöt

5

Kova.

 

Kysy: "Onko sinulla kutinaa? Pistelyä? Kirvelyä? Puutumista? Tuntuuko kuin hyönteisiä kulkisi ihollasi tai ihosi alla?"

6

Erittäin kova.

 

7

Sietämätön.

0

Ei tuntohäiriöitä.

 

1

Hyvin lievää kutinaa, pistelyä, kirvelyä tai puutumista.

 

Tajunnan tason hämärtyminen

2

Lievää kutinaa, pistelyä, kirvelyä tai puutumista.

 

Kysy: "Mikä päivä tänään on? Missä olet? Kuka minä olen? " "Ole hyvä ja laske yhteen."

3

Kohtalaista kutinaa, pistelyä, kirvelyä tai puutumista.

0

Orientoitunut ja kykenee laskemaan yhteen.

4

Keskimääräistä voimakkaampia tuntoharhoja.

1

Ei kykene laskemaan yhteen tai on epävarma paikasta.

5

Voimakkaita tuntoharhoja.

2

Erehtyy päivämäärästä enintään kahdella päivällä.

6

Erittäin voimakkaita tuntoharhoja.

3

Erehtyy päivämäärästä enemmän kuin kahdella päivällä.

7

Jatkuvia tuntohallusinaatioita.

4

Erehtyy paikasta tai henkilöstä.


Avokatkaisu kestää tavallisesti kolme päivää. Käynninkesto esimerkiksi A-klinikalla on 20-40 minuuttia päivittäin, ja joka käynnillä potilas puhallutetaan. Vieroitusoireet arvioidaan CIWA-Ar lomakkeella (taulukko 3). Mikäli pisteet ovat alle 20 kertalääkitykseksi annetaan esimerkiksi klooridiatsepoksidia 50-75 mg ja nukahtamislääkkeeksi kotiin tsopiklonia 7,5-15 mg. Mikäli CIWA-Ar pisteitä on yli 20 klooridiatsepoksidiannos voi olla 100 mg. Tarvittaessa potilaalle voi lisäksi antaa närästykseen mahahaponerityksen estäjiä, takykardiaan betasalpaajia ja tiamiinia. Lisäksi potilaalle tulee antaa joko suullista tai mieluummin kirjallista informaatiota tärkeimmistä vieroitusoireista sekä bentsodiatsepiinien ja disulfiraamin (Antabus) käytöstä.

Päihdelainsäädäntö ja alkoholiongelmien hoitojärjestelmät

Päihdehuoltolaissa (41/86) kunnat velvoitetaan järjestämään päihdehuolto sisällöltään ja laajuudeltaan kunnan tarpeita tyydyttäväksi. Päihdehuoltoasetus edellyttää kuntoutussuunnitelman tekemistä päihdeongelmaiselle tilanteen niin vaatiessa ja kuulemaan asianomaista suunnitelman tekemisessä.

Tahdosta riippumaton hoito

Päihdehuoltolain mukaisesti henkilö voidaan määrätä tahdostaan riippumatta hoitoon (a) terveysvaaran tai (b) väkivaltaisuuden takia enintään viideksi vuorokaudeksi. Terveysvaaran vuoksi lääkärinlausunnon on oikeutettu antamaan terveyskeskuksen tai mielenterveystoimiston lääkäri tai muu lääkäri. Määräyksen hoitoon ottamisesta tekee lausunnon perusteella terveyskeskuksen vastaava lääkäri tai sairaalan ylilääkäri. Lääkäreiden tekemiä pakkohoitopäätöksiä terveysvaaran tähden ei juurikaan ole tarvittu. Tämä johtuu siitä, että vakavasti sairas päihdeongelmainen on lähes aina suostuteltavissa vapaaehtoisesti muutaman päivän vuodeosastohoitoon.

Mielenterveyslain perusteella päihdeongelmainen voidaan määrätä tahdostaan riippumatta hoitoon psykiatriseen sairaalaan. Mielisairaudella tarkoitetaan tällöin yleensä psykoottista todellisuuden tajun häiriytymistä mukaan lukien delirium, vaikea masennustilaa ja vaikeaa dementiaa. Mielenterveyslakia voidaan soveltaa myös alle 18-vuotiaaseen päihdeongelmaiseen. Riittävänä kriteerinä voidaan tällöin pitää mielenterveydenhäiriötä.

EU:n ajokorttidirektiivi

Vuodesta 1996 lähtien Suomessa on noudatettu EU:n ajokorttidirektiiviä, jonka tarkoituksena on velvoittaa lääkärit arvioimaan päihderiippuvuutta ajokorttia anottaessa. Mikäli henkilö on määrätty päihdeperustein ajokieltoon, edellytetään päihderiippuvuuden arviointia ajokorttia takaisin anottaessa. Päihderiippuvuus ei ole este puoltavan lausunnon antamiselle, mikäli henkilö pystyy hallitsemaan päihdekäyttönsä suhteessa ajamiseen. Mikäli kyseessä on vahva päihderiippuvuus tai mikäli henkilö anoo ryhmän 2 korttia, vaaditaan erikoislääkärin lausunto. Tällainen lääkäri voi olla myös potilasta hoitava yleislääketieteen tai työterveyshuollon erikoislääkäri. Jos päädytään puoltavaan lausuntoon, on suositeltavaa kirjoittaa se ainakin aluksi 6-24 kuukauden määräajaksi.

Taulukko 4. SADD-haastattelukaavake alkoholiriippuvuuden voimakkuuden arvioimiseksi. Pisteytys kussakin kysymyksessä on 0-1-2-3, kokonaispisteytys 0-45.

1)

Onko sinusta vaikeata olla ajattelematta juomista ?

 

 

Ei koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

2)

Jätätkö juomisen tähden aterioita väliin?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

3)

Suunnitteletko päiväsi sen mukaan, milloin ja missä voit juoda?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

4)

Juotko aamulla, päivällä ja illalla?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

5)

Juotko alkoholin vaikutuksen vuoksi välittämättä siitä, mitä juot?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

6)

Juotko miten paljon haluat riippumatta siitä, mitä seuraavana päivänä pitäisi tehdä?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

7)

Juotko runsaasti siitä huolimatta, että tiedät monien ongelmiesi johtuvan alkoholista?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

8)

Käykö sinulle usein niin, ettet voi lopettaa juomista, kun olet kerran aloittanut?

 

 

Ei koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

9)

Yritätkö hallita juomistasi luopumalla siitä kokonaan päiviksi tai viikoiksi kerrallaan?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

10)

Tarvitsetko rankan juomisen jälkeisenä aamuna krapularyypyn saadaksesi itsesi käyntiin?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

11)

Onko sinulla rankan juomisen jälkeisenä aamuna käsien vapinaa?

 

 

Ei koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

12)

Heräätkö rankan juomisen jälkeen oksentamaan?

 

 

Ei koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

13)

Onko sinulla rankan juomisen jälkeisenä aamuna tarve vältellä ihmisiä?

 

 

Ei koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

14)

Näetkö rankan juomisen jälkeen pelottavia harhanäkyjä?

 

 

En koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

15)

Tuleeko sinulle muistikatkoksia edellisen juomisillan tapahtumista?

 

 

Ei koskaan

Joskus

Usein

Lähes aina

Yleensä poliisi edellyttää lääkärinlausuntoa ensimmäisen rattijuopumuksen jälkeen niiltä, joilla on ensimmäinen kahden vuoden ajokortti sekä muilta uusintarattijuopumuksen jälkeen. Arvioinnin ei tule tapahtua kerralla, vaan se räätälöidään tapauksen mukaan kestämään 3-6 kuukautta. Arviointi toteutetaan 1-2 kuukauden välein ja siinä käytetään apuna AUDIT- tai SADD-lomaketta (taulukko 4) sekä laboratoriotutkimuksia, kuten CDT ja GT. Tarvittaessa informoidaan hoitojärjestelmistä ja arvioidaan hoitojakson hyötyä. Katso myös Oikeuslääketieteen osio, Päihdeongelmainen ja ajokortti s. 1548.

Hoitojärjestelmät

Päihdeongelmien hoitojärjestelmän tulee olla yksityisen kunnan tai kuntayhtymän alueella monipuolinen ja moniammatillinen. Palvelujen tulee kattaa päihdeongelmien ehkäisy, varhaistoteaminen, varhaishoito, katkaisuhoito, laitoshoito ja hoitoonohjaus. Lisäksi hoidettaviin alueisiin kuuluvat päihdemyrkytykset, päihteiden aiheuttamat vammat ja somaattiset sairaudet sekä päihteisiin liittyvät psykiatriset sairaudet. Tärkeätä on huolehtia siitä, että yhteistyö perusterveydenhuollon yksiköiden ja erityispalvelujen - psykiatriset sairaalat, A-klinikat ja mielenterveystoimistot - välillä toimii.

A-klinikat, nuorisoasemat ja katkaisuhoitoasemat

Suomessa on 73 A-klinikkaa, 12 nuorisoasemaa sekä 32 katkaisuhoitoasemaa tai kuntoutusyksikköä (www.paihdelinkki.fi). Näitä ylläpitävät kunnat, kuntayhtymät ja A-klinikkasäätiö. Jotkut katkaisuhoitoasemat toimivat kuntoutuslaitosten tai palveluasuntojen yhteydessä. A-klinikoiden hallinto on pääosin sosiaalityöjohtoinen. Terveydenhuollon asiantuntemuksesta vastaavat useimmiten osapäivätoimiset lääkärit ja kokopäivätoimiset sairaanhoitajat.

A-klinikoiden hoito perustuu omaehtoiseen hoitoon hakeutumiseen, avohoitopainotteisuuteen ja perhekeskeisyyteen. Kaikki yksiköt tarjoavat päivystysluonteisia palveluja, useimmat tosin vain virka-aikana. A-klinikoiden palvelut ovat maksuttomia ja niihin voi hakeutua ilman ajanvarausta, joskin ajanvaraus on suotava. Katkaisuhoitoasemilla peritään vuorokausimaksu. Nuorisoasemat on tarkoitettu avohoitopaikoiksi alle 25-vuotiaille päihdeongelmaisille ja heidän läheisilleen. Laitoshoidossa oleva on oikeutettu sairauspäivärahaan, mikäli lääkäri arvioi hoidettavan työkyvyttömäksi. Kuntoutusrahaa voivat hakea perhekuntoutuksessa olevat ja työelämästä laitoshoitokuntoutukseen ohjatut.

Päihdehuollon kuntoutuslaitokset

Suomessa on noin 30 kuntoutuslaitosta, joiden paikkaluku vaihtelee kymmenestä toiselle sadalle. Yksikön nimenä voi olla kuntoutuskeskus, kuntoutusklinikka, päihdehuoltola, A-koti tai sosiaalisairaala (www.paihdelinkki.fi; http://neuvoa-antavat.stakes.fi). Järvenpään sosiaalisairaala on A-klinikkasäätiön alainen, lääkärijohtoinen ja valtakunnallisia palveluja tarjoava kuntoutus- ja kehittämiskeskus. Laitoksessa on tarjolla laitospalve-lujen ohella erityispalveluja kuten perhehoitoa lapsiperheille, yhteisöhoitoa päihdeongelmaisille naisille, hoitoa psykiatrisille päihdepotilaille ja vieroitus- ja korvaushoitoa huumeriippuvaisille. A-killat ovat A-klinikkapaikkakunnilla toimivia asiakkaiden perustamia yhdistyksiä, joiden toiminta perustuu omatoimisuuteen ja keskinäiseen auttamishaluun. Kalliolan kuntoutusklinikka Nurmijärvellä tarjoaa työelämässä mukana oleville AA-ideologiaan pohjautuvaa 12-askeleen neljän viikon pituista hoito-ohjelmaa, jota kutsutaan Myllyhoidoksi tai Minnesota-malliksi. Hoito-ohjelma on näyttöön perustuva ja sitä on sovellettu myös avohoitoon. Hietalinna-yhteisö Helsingissä toteuttaa nuorten päihdeongelmaisten kuntoutusta. Yhteisön toiminta rakentuu terapeuttisen yhteisön periaatteille. Hoidossa ei käytetä psyykenlääkkeitä.

AA (Anonyymit alkoholistit)

AA syntyi 1930-luvulla Yhdysvalloissa ja Suomeen se tuli vuonna 1946. AA:lla on vain yksi päämäärä, raittius ja yksi jäseneksi tulon ehto, halu lopettaa juominen. AA:n tärkeimpiä perusperiaatteita on nimettömyys, joka tarkoittaa sitä, että AA ei korosta henkilöitä vaan asiaa. AA:n mukaan toipuminen perustuu kahteentoista askeleeseen, jotka ovat lähinnä ehdotuksia mutta eivät vaatimuksia. Kaksitoista perinnettä käsittelevät AA:n toiminta-ajatuksia. AA:n avoimet ryhmät on tarkoitettu sekä alkoholisteille että heidän läheisilleen. AA pitää yllä auttavaa puhelinta, josta saa helpoimmin tietoa alkoholismista, AA:n toiminnasta ja paikkakunnalla kokoontuvista AA-ryhmistä (http://www.kolmio.org; http://www.aasuomi.fi; http://www.suomenaa.fi). Al-anon on tarkoitettu alkoholistien läheisille ja Alateen lapsille sekä nuorille. Kahteentoista askeleeseen perustuvat hoito-ohjelmat (myllyhoito, Minnesota-malli) on osoitettu toimiviksi satunnaistetuissa tutkimuksissa.

Alkoholiriippuvuuden psykososiaaliset hoidot

Alkoholiriippuvuuden psykososiaalisia hoitomuotoja käsitteleviä satunnaistettuja hoitotutkimuksia oli vuoden 2000 loppuun mennessä julkaistu 139 kappaletta, joista 14 tutkimuksessa vertailuryhmänä oli hoidotta jäänyt kontrolliryhmä. Tehtyjen meta-analyysien perusteella on voitu osoittaa, että monilla spesifisillä selkeään rakenteeseen perustuvilla psykososiaalisilla hoitomuodoilla on toisiaan vastaava positiivinen vaikutus hoitotulokseen. Näitä hoitomuotoja ovat esimerkiksi tiedollinen käyttäytymisterapia, motivoiva hoito ja 12-askeleen hoito-ohjelmat (Minnesota-malli). Toimiviin hoito-ohjelmiin on usein yhdistetty joko AA-pohjainen itsehoito-ohjelma tai motivaatiota vahvistava hoitomalli. Myöskin pari-, perhe- ja verkostoterapia on osoitettu toimiviksi. Kaikki edellä mainitut spesifiset hoitomuodot on osoitettu selvästi paremmiksi kuin yksinomaan tukevat hoidot eli keskustelu ja ohjaus. A-klinikoilla ja kuntoutuslaitoksissa toteutetaan vaihtelevasti yllä mainittuja hoitomuotoja.

Tieteellistä näyttöä ei ole olemassa siitä, että joku psykososiaalinen hoitomuoto sopisi tietylle potilasryhmälle paremmin kuin jokin toinen. Alkoholismin varhaisvaiheessa vähäinenkin hoito - jopa mini-interventio - saattaa tuottaa yhtä hyvän hoitotuloksen kuin laajempi hoito. Sen sijaan vaikean alkoholiriippuvuuden hoidossa laajempi hoito tuottaa yleensä paremman tuloksen. Ei myöskään ole näyttöä siitä, että sukupuolella olisi merkitystä psykososiaalisen hoitomuodon valinnassa.

Asunnottomat ja psyykkisesti häiriintyneet alkoholiriippuvaiset potilaat hyötyvät laaja-alaisesta hoidosta, jossa alkoholiongelman lisäksi hoidetaan sekä psyykkistä sairautta että sosiaalisia ongelmia. Avohoidon ja laitoshoidon väliset erot hoitotuloksen kannalta ovat vähäisiä.

Alkoholiriippuvuuden lääkehoidot

Bentsodiatsepiinien merkitys alkoholivieroitushoidossa on osoitettu kymmenissä satunnaistetuissa tutkimuksissa. Niiden avulla voidaan merkitsevästi vähentää sekä deliriumia että vieroituskramppeja (katso Katkaisuhoito). Lisäksi ne vähentävät adrenergistä hyperaktiviteettia kuten hikoilua, vapinaa ja sydämentykytystä. Erilaisten bentsodiatsepiinivalmisteiden välillä vieroitushoidossa ei ole osoitettu merkittäviä eroja. Muiden lääkitysten kuten neuroleptien, klormetiatsolin ja ilokaasun tehosta vieroituskramppien tai deliriumin ehkäisyssä ei ole olemassa tieteellistä näyttöä. Ei myöskään ole näyttöä siitä, että spesifinen antiepileptinen lääkitys liitettynä normaaliin vieroitushoitoon vähentäisi vieroituskramppeja.

Disulfiraami (Antabus®) estää alkoholin metaboliatuotteen asetaldehydin palamista. Jos potilas juo alkoholia lääkityksen aikana, asetaldehydiä kertyy vereen ja se aiheuttaa punoitusta, takykardiaa, päänsärkyä ja joskus pahoinvointia. Antabus ei poista alkoholihimoa, mutta estää alkoholin käyttöä. Valvottu disulfiraamihoito on osoitettu tehokkaaksi. Hoito toteutetaan siten, että lääkkeen ottamista valvoo tukihenkilö, joka voi yhteisen sopimuksen mukaan kuulua hoitohenkilökuntaan tai olla esimerkiksi aviopuoliso. Valvomattomana disulfiraamihoito useimmiten keskeytyy. Disulfiraamin suositeltava annos on 400 mg kahdesti viikossa tai 100-200 mg päivässä. Hoidon optimaalisesta kestosta ei ole olemassa tutkimuksia, joten yleensä se sovitaan yksilöllisesti. Yleissääntönä voidaan pitää, että hoidon tulisi kestää 0,5-1 vuotta. Parhaimmat tulokset on saatu valvotulla disulfiraamihoidolla, johon on liitetty käyttäytymisterapia. Antabuslääkityksen aikana potilaiden tulee välttää alkoholia kaikissa muodoissa (myös ulkoisesti). Disulfiraamin pitkä vaikutusaika - jopa kaksi viikkoa - on syytä kertoa jokaiselle potilaalle. Lääkitys ei sovi nikkeliallergikoille ja käytön aikana tulee seurata maksa-arvoja aluksi kerran kuussa ja myöhemmin harvemmin. Muita disulfiraamin harvinaisia haittavaikutuksia ovat polyneuropatia, iho-oireet, vatsakivut, uneliaisuus sekä impotenssi. Disulfiraamia sisältävä ja erikoisluvalla myytävä ihonalainen kapseli on osoitettu tehottomaksi.

Naltreksoni (Revia®) liitettynä tiedolliseen käyttäytymisterapiaan parantaa jossain määrin alkoholiriippuvuuden hoitotulosta. Sen sijaan ilman yllä mainittua psykososiaalista hoitoa naltreksonilääkitys on tehoton. Suositeltava päiväannos on 50 mg ja aloitusannos 25 mg:aa. Lääkehoidon tulisi kestää vähintään kolme ja enintään kuusi kuukautta. Potilaan maksa-arvoja tulee seurata hoidon aikana. Opiaattipohjaiset kipulääkkeet ovat vasta-aiheisia naltreksonia saavilla potilailla. Suomessa toistaiseksi rekisteröimättömällä akamprosaatilla on osoitettu olevan merkittävä positiivinen vaikutus alkoholismin hoitotulokseen. Masennuslääkkeillä (SSRI-lääkkeet) ei ole osoitettua vaikutusta alkoholiongelmaan, mutta niistä on hyötyä masennuksen hoidossa.

Päihteet ja työelämä

Työnantaja voi työsopimuslain 43§:n perusteella irtisanoa tai purkaa työsopimuksen, jos työntekijä vaarantaa työturvallisuutta välinpitämättömyydellään tai esiintyy työpaikalla päihtyneenä tai vastoin kieltoa käyttää työpaikallaan päihdyttäviä aineita. Tapauksissa, joissa pohditaan työsuhteen päättämistä päihdeongelman vuoksi, tulisi hoitoonohjausta tarjota vaihtoehtona. Jokaisella työpaikalla tulee olla ongelmatilanteita varten hoitoonohjausmallin perusteella sovelletut ja yhteistyössä sovitut menettelytavat, joissa määritellään päihdeongelman keskeiset hoitoperiaatteet ja vastuuhenkilöt. Työterveyshuolto on keskeisessä asemassa hoitoonohjauksessa, jossa se lähestyy ongelmaa hoidon kannalta. Päihdeongelman varhainen esille otto on kaikkien asianosaisten oikeus, velvollisuus ja etu.

Kuntoutussopimus tehdään esimiehen kanssa työpaikalla, ja tilaisuudessa voi olla kuntoutettavan toivomuksesta myös luottamushenkilö tai muu tukihenkilö. Sopimuksessa kuntoutettava sitoutuu työterveyshuollossa tai muussa hoitopaikassa tehtävään kuntoutussuunnitelmaan.

Akuuttia päihtymistä tai alkoholiriippuvaisen henkilön hallitsematonta päihdekierrettä ei katsota sairauslomaan tai -päivärahaan oikeuttavaksi sairauden aiheuttamaksi työkyvyttömyydeksi, vaikka henkilö tilansa vuoksi onkin kiistatta työkyvytön. Sama koskee tavallista krapulaa. Päihdevieroituksen aiheuttama työkyvyttömyys voi tapauksesta riippuen kestää muutamasta vuorokaudesta pariin kuukauteen. Vieroitushoidon ajalta on mahdollisuus saada päivärahaa, kun hoito on toteutettu asianmukaisesti laitoksessa tai avohoidossa. Lyhytaikaisesta vieroituksesta voidaan kirjoittaa lausunto A-todistuksena. Siihen tulee kirjata hoitopaikka ja seurannan laatu sekä arvio kuntoutustarpeesta. Jos vieroitus kestää yli kuukauden, tulee työkyvyttömyys perustella B-lausunnolla. Jos potilas tarvitsee vieroituksen jälkeen jatkokuntoutusta, tulee hänestä tehdä kuntoutuspäätös kuntoutusrahan saamiseksi.

Päihdeongelmainen katsotaan yleensä pysyvästi työkyvyttömäksi, jos tilaan liittyy toiminta- ja työkykyä merkittävästi alentavia somaattisia komplikaatioita, esim. maksa-, sydän-, haima- tai hermostovaurioita. Lisäksi tilan tulee olla pysyvä eikä hoidolla tai kuntoutuksella palautettavissa. Samoin pysyvästi työkyvyttömänä voidaan pitää henkilöä, jonka tilanne katsotaan toivottomaksi monien epäonnistuneiden hoitoyritysten jälkeen ja jos henkilön fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen kunto on kiistatta oleellisesti heikentynyt.

Linkit

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Alkoholiongelmaisen hoito".

http://www.a-klinikka.fi

http://www.occuphealth.fi

http://www.myllyhoito.fi

http://www.paihdelinkki.fi

Kysymykset

  1. Keski-ikäisen miehen terveystarkastuksessa todetaan kohonnut seerumin GT-taso. Mikä on löydöksen merkitsevyys? Miten toimit?
  2. Mikä on tärkeintä juomakierteen avokatkaisuhoidossa?
  3. Miten toteutat Antabus-hoidon?


Takaisin sivulle Päihdelääketiede

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko