Anemiat

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Erkki Elonen

Yleistä anemioista

Anemioiden etiologia

Mies on aneeminen, jos hänen verensä hemoglobiinipitoisuus on alle 134 g/l, ja nainen, jos hänen hemoglobiinipitoisuutensa on alle 117 g/l. Anemia voi johtua (taulukko 1):

  • punasolujen esiasteiden riittämättömästä proliferoitumisesta,
  • raaka-aineiden puutoksesta johtuvasta kypsymishäiriöstä tai
  • punasolujen menetyksestä verenvuodon tai hemolyysin seurauksena.

Taulukko 1: Anemioiden patofysiologinen jako.

1) Punasolujen esiasteiden muodostumishäiriö

  • Aplastinen anemia
  • Sekundaarinen anemia
  • Luuydininfiltraatio

2) Punasolujen kypsymishäiriöt

  • Tuman kypsymishäiriöt
    • B12-vitamiinin puutos
    • Folaatin puutos
    • Myelodysplastinen oireyhtymä
  • Hemoglobiinisynteesin häiriöt
    • Raudanpuuteanemia
    • Talassemia
    • Lyijymyrkytys

3) Punasolujen menetys

  • Verenvuoto
  • Hemolyysi

Anemian oireet

Anemian oireiden vaikeus riippuu ratkaisevasti anemian kehittymisnopeudesta. Kuukausien kuluessa syntyvä anemia aiheuttaa vain vähän oireita ja potilas voi olla suhteellisen hyväkuntoinen hemoglobiinipitoisuuden ollessa jopa 80 g/l. Vastaava anemisoituminen nopeasti verenvuodon seurauksena johtaa hypovoleemiseen sokkiin. Tavallisia anemian oireita ovat haluttomuus, väsyminen, ruokahaluttomuus, hengästyminen, hengenahdistus, sydämen tykytys (hyperdynaaminen verenkierto), kalpeus (konjunktivat), tinnitus, huimaus ja iskeemisten sydänoireiden sekä sydämen vajaatoiminnan paheneminen.

Anemian diagnostiikka

Anemiapotilaan anamneesissa on syytä kiinnittää huomio seuraaviin seikkoihin: verenvuodot, ruokavalio, leikkaukset, lääkkeet, altistuminen kemikaaleille, kuume, laihtuminen, ripuli, keltaisuus sekä sukulaisten anemiat, kolekystektomiat, splenektomiat ja vuototaipumus. Anemian syntymekanismista voidaan saada viitteitä toteamalla verta ulosteessa, mustelmia, petekioita, infektio, lymfadenopatia, splenomegalia, hepatomegalia, tuumori tai ikterus.

Taulukko 2: Anemioiden morfologinen jako.

1) Mikrosyyttiset anemiat (MCV alle 82 fl)

  • Raudanpuuteanemia
  • Kroonisen taudin anemia (osa)
  • Eräät hemoglobinopatiat
  • Talassemiat (erityisesti alueella Välimereltä Kauko-Itään)

2) Normosyyttiset anemiat (MCV 82-98 fl)

  • Kroonisen taudin anemia (yleensä)
  • Hemolyyttinen anemia (yleensä)
  • Akuutti verenvuoto
  • Aplastinen anemia
  • Luuydininfiltraatio
  • Munuaisten vajaatoiminta
  • Raskaus (fysiologinen diluutio, usein myös raudanpuute mukana)
  • Hypotyreoosi (osa)

3) Makrosyyttiset anemiat (MCV yli 98 fl)

  • B12-vitamiinin puute
  • Folaatin puute (fenytoiinin käyttö)
  • Voimakas retikulosytoosi (hemolyysi, vuoto)
  • Maksasairaus
  • Alkoholin liikakäyttö
  • Hypotyreoosi

Anemian selvittelyssä päästään varsin pitkälle tutkimalla perusverenkuva punasoluindekseineen, retikulosyytit, veren sivelyvalmiste, seerumin rauta ja ferritiini. Retikulosytoosi osoittaa luuytimen vasteen anemisoitumiselle olevan normaali (verenvuoto, hemolyysi), ja retikulosyyttien määrän ollessa normaali tai matala anemiasta huolimatta, luuytimen vaste on heikentynyt (hypoproliferatiivinen anemia tai kypsymishäiriö).

Anemiat voidaan jakaa punasoluindeksien ja veren sivelyvalmisteen perusteella morfologisesti mikrosyyttisiin hypokromisiin, normosyyttisiin ja makrosyyttisiin anemioihin (taulukko 2).

Luuydintutkimuksen tekeminen anemiapotilaalle on aiheellista, jos

  • edellä mainituilla tutkimuksilla ei päästä diagnoosiin,
  • anemia on vaikea,
  • anemiaan liittyy pieni retikulosyytien määrä,
  • epäillään megaloblastista anemiaa,
  • sivelyvalmisteessa nähdään pisarasoluja,
  • anemiaan liittyy valkosolulinjan tai trombosyyttilinjan häiriöitä,
  • epäillään pahanlaatuista veritautia.

Diagnostiikasta ks. myös Lastentautien osio, Anemia.

Raudanpuuteanemia

Raudanpuuteanemian etiologia

Raudan puute on tavallisin anemian aiheuttaja. Raudanpuutteen syy on tavallisimmin akuutti tai krooninen verenvuoto. Fertiili-ikäisillä naisilla tavallisin syy on kuukautisvuoto, muilla ruoansulatuskanavavuoto. Tavallisimpia ruoansulatuskanavavuodon syitä ovat maha- tai pohjukaissuolihaava, lääkkeet, pahanlaatuinen kasvain, tulehduksellinen suolisairaus, teleangiektasiat tai angiodysplasiat sekä hiatushernia. Maitovaltainen ruokavalio, malabsorptiotilat, esimerkiksi keliakia, ja mahalaukun resektion jälkitila tai atrofinen gastriitti voivat myös olla riittämättömän raudan saannin syy. Kun raudanpuute todetaan, on rautahoidon lisäksi selvitettävä, tarvitaanko varsinaiseen syyhyn kohdistyvaa hoitoa.

Raudanpuuteanemian oireet

Oireet johtuvat pääosin anemiasta (katso edellä). Vaikeassa kroonisessa raudanpuuteanemiassa potilaalla voi olla lisäksi kynsimuutoksia (koilonykia), halkeamia suupielissä, sileä kielen limakalvo ja hauraat hiukset. Raudanpuutteeseen liittyvään klassiseen Plummerin-Vinsonin oireyhtymään kuuluvat nielemiskivut ja limakalvomuutokset ruokatorvessa ja suussa. Pica-oire tarkoittaa vastustamatonta tarvetta syödä jotakin tiettyä ruokaa tai epätavallisia aineita.

Raudanpuuteanemian laboratoriodiagnostiikka

Vaikeassa raudanpuutteessa anemia on mikrosyyttinen (MCV alle 82 fl) ja hypokrominen (MCH alle 27 pg, hypokromiset punasolut sivelyvalmisteessa). Lievemmässäkin raudanpuutteessa seerumin rauta on matala, transferriini korkea ja sen rautakyllästeisyys alle 16 %. Sivelyvalmisteessa voidaan nähdä pilkkasoluja (targetsoluja) ja kynäsoluja. Rauta- ja transferriinimääritysten tulkintaongelmien takia näiden määritysten merkitys on kuitenkin viime vuosina vähentynyt.

Seerumin ferritiinipitoisuus on luotettava rautavarastojen mittari. Jos se on alle 15 µg/l, kyseessä on raudanpuute. Normaali arvo ei kuitenkaan sulje raudanpuutetta pois, koska ferritiinipitoisuus lisääntyy tulehduksellisissa sairauksissa, maksasairauksissa ja kasvainsairauksissa. Jos näissä tiloissa seerumin ferritiinipitoisuus on yli 100 µg/l, on raudanpuute epätodennäköinen. Epäselvissä tilanteissa, erityisesti raudanpuutteen ja kroonisen taudin anemian erotusdiagnostiikassa, voidaan määrittää seerumin transferriinireseptorin pitoisuus, joka suurenee raudanpuutteessa ja erytropoieesin vilkastuessa. Raudan puuttuminen luuytimen aspiraationäytteestä varmistaa diagnoosin tarvittaessa. Muissa hypokromisissa, mikrosyyttisissä anemioissa kudosraudan määrä on lisääntynyt. Oikea diagnoosi varmistuu myös, jos viikon kuluttua rautahoidon aloittamisesta todetaan retikulosytoosi ja veren hemoglobiinipitoisuus alkaa lisääntyä 7-10 g/l/viikko.

Raudanpuuteanemian hoito

On tärkeää pyrkiä hoitamaan raudanpuutteen perussyy. Potilaan ruokavalion tulisi sisältää riittävästi rautaa. Rautasubstituutio voidaan melkein aina antaa oraalisesti. Tärkeää on, että päivittäinen annos (jaettuna kahteen annokseen) on riittävän suuri, 100-200 mg rautaioneja, ja että hoito kestää riittävän pitkään rautavarastojen täydentämiseksi, tavallisesti 4-6 kuukautta. Ferrorauta imeytyy eri suoloistaan käytännöllisesti katsoen yhtä hyvin. Antasidit ja kalsiumlääkitys voivat huonontaa raudan imeytymistä. Hedelmät, C-vitamiini sekä lihaa ja kalaa sisältävä ravinto puolestaan lisäävät raudan imeytymistä.

Rautahoitoa saavista potilaista noin 20 %:lle tulee vatsavaivoja, pahoinvointia, ripulia tai ummetusta. Haittavaikutuksia voidaan lievittää pienentämällä annosta, nauttimalla tabletit aterian yhteydessä tai vaihtamalla valmistetta. Adekvaatti rautahoito muuttaa usein ulosteen värin mustaksi.

Parenteraalinen rautahoito on harvoin tarpeen. Se tulee kyseeseen varmistetussa raudanpuuteanemiassa, jos vastetta ei saada peroraalisella hoidolla, veren menetys on jatkuvaa tai kyseessä on hoidolle resistentti malabsorptio.

Jos anemia ei korjaannu hoidon aikana, on mahdollista, että

  • diagnoosi on ollut väärä
  • potilas ei nauti lääkkeitään, mikä on tavallisin syy
  • veren menetys jatkuu
  • rauta ei imeydy, mikä on harvinaista
  • potilaalla on sekundaarinen anemia raudan puutteen lisäksi.

Kirjallisuutta

Rajamäki A ja Punnonen K. Raudanpuuteanemian diagnostiikka ja hoito. Duodecim 1998;114:1187-93.

Vilpo J, Niemelä O. (toim). Laboratoriolääketiede: Kliininen kemia ja hematologia. Kandidaattikustannus Oy, Jyväskylä, 2003.

Kroonisen taudin anemia (tulehdusanemia, sekundaarianemia)

Kroonisen taudin anemian etiologia ja patogeneesi

Tärkeimpiä kroonisen taudin anemian syitä ovat pahanlaatuiset taudit, nivelreuma, muut kollagenoosit, krooniset suolistotulehdukset ja muut krooniset tulehdustaudit. Perussairauden aiheuttamalla proinflammatoristen sytokiinien erityksellä (interleukiini-1, tuumorinekroositekijä, interleukiini-6, interferonit) on anemian synnyssä keskeinen merkitys. Seurauksena on raudan käyttöhäiriö sekä erytropoietiinin tuotannon ja vaikutuksen väheneminen. Lisäksi tähän anemiatyyppiin liittyy punasolujen eliniän lievä lyheneminen. Verenmuodostuksessa tarvittavien aineiden puutosta ei puhtaassa kroonisen taudin anemiassa ole. Vakavaan perussairauteen voi kuitenkin liittyä komplisoivia tekijöitä ja niiden selvittely on aiheellista, jos anemia on vaikea. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa kyseessä on yleensä munuaisissa tuotettavan erytropoietiinin puutos.

Kroonisen taudin anemian oireet

Anemia on yleensä lievä tai kohtalainen ja vähäoireinen. Perustaudin oireet ovat yleensä tärkeämmät.

Kroonisen taudin anemian diagnoosi

Anemia on yleensä normokrominen ja normosytaarinen, mutta hypokromia ja mikrosytoosi ovat mahdollisia. Retikulosyyttien määrä on normaali. Seerumin ferritiinipitoisuus on normaali tai suurentunut, transferriinireseptorin pitoisuus on normaali, rauta- ja transferriinipitoisuus ovat pienentyneet ja transferriinin rautakyllästeisyys on normaali tai vähentynyt.

Raudanpuutteen toteaminen sekundaarianemiapotilaalla voi olla vaikeaa. Raudan puuttuminen luuytimen aspiraationäytteestä puhuu raudanpuutteen puolesta. Ferritiinipitoisuus seerumissa on tulehdustiloissa normaali raudanpuutteesta huolimatta. Kuitenkin koholla oleva ferritiinipitoisuus sulkee raudanpuutteen pois ja alhainen arvo, alle 25 mg/l, puhuu raudanpuutteen puolesta. Seerumin transferriinireseptorin pitoisuus on suurentunut. Raudanpuute on epätodennäköinen, jos veren hemoglobiinipitoisuus ei lisäänny rautahoitokokeilun aikana.

Kroonisen taudin anemian hoito

Tärkeintä on perustaudin hoito. Krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvässä anemiassa erytropoietiinihoidolla anemia korjaantuu usein hyvin.

Luuydininfiltraation aiheuttama anemia (myeloftiisinen anemia)

Luuydininfiltraation aiheuttaman anemian etiologia

Luuydintä infiltroiva prosessi voi olla mm. pahanlaatuinen verisairaus (leukemia, lymfooma, myelooma), muu syöpä (rinta-, eturauhas-, keuhko-, mahalaukku-, munuais- tai kilpirauhassyöpä tai melanooma), sarkoidoosi, miliaarituberkuloosi tai amyloidoosi.

Luuydininfiltraation aiheuttaman anemian diagnoosi

Anemia on yleensä normosyyttinen ja normokrominen. Retikulosyyttien ja valkosolujen määrä on usein lisääntynyt. Veren sivelyvalmisteessa todetaan poikilosytoosia (poikkeavan muotoisia punasoluja), polykromasiaa (tavallista enemmän basofiilisesti värjäytyviä nuoria punasoluja), tumallisia punasolujen esiasteita eli erytroblasteja, neutrofiilisarjan nuoruusmuotoja kuten sauvatumaisia neutrofiileja, metamyelosyyttejä ja myelosyyttejä, sekä kookkaita trombosyyttejä. Tällaista verenkuvalöydöstä kutsutaan leukoerytroblastiseksi. Seerumin alkalinen fosfataasi, kalsium ja fosfaatti ovat usein suurentuneet.

Leukoerytroblastinen verenkuva on tavallinen myös myelofibroosissa, vaikeassa hemolyysissä ja leukemoidireaktioissa. Veren löydös voi olla samanlainen myös kroonisessa myelooisessa leukemiassa. Luuydinnäyte on diagnostiikassa tarpeellinen. Aspiraationäytteen lisäksi otettu histologinen biopsianäyte antaa tärkeää tietoa infiltroivasta solukosta ja hematopoieesin tilasta.

Megaloblastinen anemia

Megaloblastisen anemian etiologia ja patogeneesi

Megaloblasti on B12-vitamiinin tai foolihapon puutteessa luuytimessä esiintyvä punasolun esiaste, jonka morfologia on poikkeava DNA:n synteesin ja tuman kypsymisen häiriön vuoksi. Punasolulinjan lisäksi muutoksia esiintyy granulosyytti- ja trombosyyttilinjassa, epiteelisoluissa ja sukusoluissa. Pohjoismaissa 0,1-0,2 %:lla on pernisioosi anemia. Ilmaantuminen lisääntyy iän myötä.

Tärkeimmät B12-vitamiinin lähteet ovat liha, maksa ja maitotuotteet. Tavallisimmin B12-vitamiinin puutteen syynä on kuitenkin imeytymishäiriö. Krooninen atrofinen gastriitti voi syntyä autoimmuunimekanismilla (pernisiöösi anemia) tai usein Helicobacter pylorin aiheuttamassa infektiossa Mahahapon ja pepsinogeenin puuttuessa B12-vitamiini ei vapaudu proteiinisidoksistaan ja sisäisen tekijän puute estää B12-vitamiinin imeytymisen ileumin loppupäästä. Myös ileumin loppupään vaurio tai poisto aiheuttaa B12-vitamiinin puutoksen.

Foolihappoa on monissa ravintoaineissa, eniten maksassa, hiivassa, maidossa ja vihreissä kasviksissa. Sen puutoksen aiheuttaa useimmiten puutteellinen tai kovin yksipuolinen ravinto tai malabsorptio. Tarve on suurentunut raskauden ja imetyksen aikana ja jos elimistössä tapahtuu voimakasta solujen lisääntymistä. Tärkeimmät B12-vitamiinin puutteen syyt on esitetty taulukossa 3 ja foolihapon puutteen syyt taulukossa 4.

Taulukko 3: B12-vitamiinin puutteen syyt.

  • Puutteellinen ravinto
    • kasvissyöjät
    • vanhukset
    • alkoholistit
  • Mahalaukkuperäinen syy
    • pernisioosi anemia
    • Helicobacter pylori -infektio
    • gastrektomian jälkitila
  • Suolistoperäinen syy
    • bakteeriston liikakasvu ohutsuolessa
    • ileumresektion jälkitila
    • Crohnin tauti
    • keliakia
    • familiaarinen B12 -vitamiinin malabsorptio
    • lapamato


Taulukko 4: Foolihapon puutteen syyt.

  • Puutteellinen ravinto
    • vanhukset
    • alkoholismi
    • pitkäaikainen parenteraalinen ravitsemus
  • Malabsorptio
    • keliakia
    • laaja ohutsuolen resektio
  • Lisääntynyt tarve
    • raskaus
    • keskosuus
    • krooninen hemolyyttinen anemia
    • kasvaintaudit
  • Lisääntynyt menetys
    • hemodialyysi
    • maksasairaudet
    • sydämen vajaatoiminta
  • Lääkkeet
    • fenytoiini
    • foolihappoantagonistit

Megaloblastisen anemian oireet ja löydökset

Potilaat ovat usein vähäoireisia. Vaikeammissa tapauksissa tavallisimpia ovat anemian ja perustaudin oireet. Lisäksi voi esiintyä ruokahaluttomuutta, laihtumista, glossiitti eli kielitulehdus, lievä kuume, ikterus ja B12-vitamiinin puutteessa neurologisia oireita: optikusineuriitti, tuntohäiriöt, lihasheikkous, kävelyvaikeudet ja psyykkiset muutokset.

Megaloblastisen anemian diagnoosi

Megaloblastisen anemia epäily syntyy, kun verisolulaskennassa todetaan makrosytoosi. Makrosytoosiin (korkea MCV) on kuitenkin myös muita syitä (taulukko 2), tavallisin on runsas alkoholin käyttö. Megaloblastisessa anemiassa voidaan anemian lisäksi todeta leukosytopenia ja trombosytopenia sekä sivelyvalmisteessa makro-ovalosyyttejä ja neutrofiilien liiallinen liuskoittuminen. Jos potilaalla on samanaikainen raudanpuute, voivat punasolulinjan morfologiset muutokset olla vähäiset. Diagnostisten megaloblastisten muutosten toteamiseksi on tärkeää tutkia retikulosyytit ja luuydinnäyte ennen substituutiohoidon aloittamista. Luuytimessä tapahtuu punasolujen esiasteiden hajoamista, minkä seurauksena plasman laktaattidehydrogenaasin pitoisuus suurenee huomattavasti. Plasman bilirubiinipitoisuus voi myös kasvaa.

Megaloblastisen anemian etiologian selvittämiseksi määritetään seerumin B12-vitamiini sekä punasolujen ja seerumin foolihappo. Maksasairauksissa ja myeloproliferatiivisissa taudeissa voidaan saada virheellisesti liian suuria B12-vitamiinipitoisuuksia, raskauden aikana, folaatin puutoksessa, ehkäisypillereitä käytettäessa ja myeloomassa voidaan saada virheellisen pieniä B12-vitamiinin pitoisuuksia. "Intrinsic factorin" vasta-aineet ovat tyypillinen löydös pernisioosissa anemiassa, mutta tutkimus on epäherkkä. Puolella potilaista niitä ei voida osoittaa. Pernisioosin anemian diagnostiikassa gastroskopia on hyödyllinen paitsi mahan limakalvoatrofian ja Helicobacter pylorii -infektion osoittamiseksi myös lievästi lisääntyneen mahasyöpävaaran takia. Lapamadon poissulkemiseksi tutkitaan ulosteen madonmunat.

Megaloblastisen anemian hoito

Megaloblastisessa anemiassa punasolusiirrot ovat harvoin aiheellisia. Verenkierron ylikuormituksen riski on suuri. Ennen substituutiohoidon aloittamista on selvitettävä, onko kyseessä B12-vitamiinin vai foolihapon puutos.

B12-vitamiinihoito aloitetaan hydroksikobalamiinilla 1 mg im. kolmesti viikossa 1-2 viikon ajan. Jatkohoidossa annostellaan hydroksikobalamiinia tai syanokobalamiinia 1 mg joka kolmas kuukausi im. Oraalinen hoito syankobalamiinilla 1-2 mg/pv voi myös tulla kyseeseen.

Hoidon aloituksen jälkeen retikulosytoosi ilmaantuu 2-3 päivässä ja on suurimmillaan 10 päivän kohdalla. Raudan tarve on luuytimen toipumisvaiheessa suuri, ja sen puute voi hidastaa anemian korjaantumista. B12-vitamiinikorvaushoidon tarve on useimmiten pysyvä. Neuropatia-mahdollisuuden takia on vaarallista hoitaa B12-vitamiinin puutteesta johtuvaa megaloblastista anemiaa foolihapolla. Mahalaukun täydellisen poiston jälkeen tarvitaan aina ennaltaehkäisevää B12-vitamiinihoitoa. Sitä annetaan usein myös osittaisen mahalaukun poiston jälkeen, koska kolmasosalle näistä potilaista kehittyy muuten B12-vitamiinin puutos.

Foolihapon puutoksessa riittävä oraalinen substituutioannos on yleensä 1 mg/vrk; malabsorptiossa tarvitaan joskus suurempia annoksia. Koska foolihapon puutteen syy on usein korjattavissa, korvaushoidon tarve on harvoin pysyvä.

Megaloblastisen anemian ennuste

Asianmukaisella korvaushoidolla megaloblastinen anemia paranee hyvin. Neuropatiasta voi jäädä pysyviä vaurioita.

Kirjallisuutta

Loikas S, ym. B12-vitamiinin puutteen toteaminen. Suom Lääkäril 2005;60:1271-1276.

Hemolyyttinen anemia

Hemolyyttisen anemian etiologia

Hemolyysi tarkoittaa punasolujen ennenaikaista tuhoutumista, joka voi tapahtua verisuonten ulkopuolella eli ekstravaskulaarisesti pernan, maksan tai luuytimen makrofagien toimesta tai verenkierrossa intravaskulaarisesti. Hemolyyttisten anemioiden etiologinen jako on esitetty taulukossa 5.

Taulukko 5: Hemolyyttiset anemiat.

Punasoluperäiset syyt

  • Hereditaarinen sferosytoosi
  • Hereditaarinen ellipsosytoosi
  • Punasolujen entsyymipuutokset
    • Glukoosi-6-fosfaatti dehydrogenaasin puutos
    • Puryvaattikinaasin puutos
  • Hemoglobinopatiat
    • Sirppisoluanemia (afrikkalaisilla)
    • Talassemiat
  • Paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuria

Punasolun ulkoiset syyt

  • Immuunihemolyysi
    • Verensiirtoreaktio
    • Vastasyntyneen hemolyysi
  • Autoimmuunihemolyysi (AIHA)
    • Idiopaattinen
    • Sekundaarinen
    • Lääkkeen aiheuttama
  • Traumaattinen hemolyysi
    • Keinoläppä, suoniproteesi
  • Vaskuliitti
  • Konsumptiokoagulopatia (DIC-oireyhtymä)
  • Tromboottinen trombosytopeeninen purppura
  • Metastasoinut syöpä
  • Marssihemoglobinuria
  • Infektiot
  • Toksiinit
  • Palovammat
  • Hypersplenismi

Hemolyyttisen anemian diagnoosi

Hemolyysin osoittaminen

Punasolujen nopeutunut tuhoutuminen lisää plasman laktaattidehydrogenaasin ja konjugoitumattoman bilirubiinin ja vähentää haptoglobiinin pitoisuutta. Luuytimessä erytropoieesi on vilkas, veren sivelyvalmisteessa on polykromasiaa ja solulaskennassa retikulosyyttien määrä on lisääntynyt. Voimakkaassa intravaskulaarisessa hemolyysissä plasman ja virtsan hemoglobiinipitoisuus lisääntyy ja niiden väri muuttuu punaiseksi.

Hemolyysin syyn osoittaminen

Joskus hemolyysin syyn selvittely on monimutkaista, mutta usein perustutkimuksin päästään diagnostiikassa varsin pitkälle. Suora antiglobuliinikoe eli Coombsin koe osoittaa punasolujen pinnalla olevan punasoluvasta-aineen tai komplementin immuunihemolyysin merkkinä. Traumaattisessa hemolyysissä veren sivelyvalmisteessa nähdään epämuotoisia punasolufragmentteja. Sferosyyttejä nähdään paitsi sferosytoosissa, myös mm. immuunihemolyysissä ja verensiirtojen jälkeen. Hypersplenismissä perna on usein kookas ja samanaikaisesti anemian kanssa todetaan leuko- ja trombosytopenia.

Hemolyyttisen anemian hoito

Hoito riippuu hemolyysin etiologiasta ja perustaudin hoitomahdollisuuksista. Idiopaattisessa autoimmuunihemolyysissä (AIHA) hoito aloitetaan yleensä sairaalassa. Aluksi annetaan prednisonia tai prednisolonia 60-100 mg/vrk po.; annosta pienennetään viikkojen ja kuukausien kuluessa. Usein joudutaan poistamaan perna tai aloittamaan immunosuppressiivinen hoito atsatiopriinilla tai syklofosfamidilla tai joudutaan tekemään molemmat. Periytyvässä sferosytoosissa tehdään pernan poisto, jos hemolyysi on merkittävä.

Kirjallisuutta

Lehtinen M. Maahanmuuttajan hematologiaa. Duodecim 1998;114:1210-1217.

Vilpo J, Niemelä O. (toim). Laboratoriolääketiede: Kliininen kemia ja hematologia. Kandidaattikustannus Oy, Jyväskylä, 2003.

Elonen E, Mäkijärvi A, Vuoristo M (toim.). Akuuttihoito-opas. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki, 2006.

Aplastinen anemia

Tapani Ruutu

Aplastisen anemian etiologia

Noin puolella potilaista voidaan todeta ilmeinen aplastisen anemian aiheuttaja. Monet lääkkeet voivat aiheuttaa aplastista anemiaa, mm. sulfonamidijohdannaiset, penisillamiini, karbamatsepiini, kultayhdisteet ja allopurinoli. Virushepatiittiin voi myös liittyä vaikea aplastinen anemia. Sädetys ja kemikaaleista erityisesti bentseeni voivat olla aplastisen anemian syy. Tymoomaan voi liittyä aplastinen anemia, useimmiten kuitenkin puhdas punasolulinjan aplasia. Joka toisessa tapauksessa aplasian aiheuttaja jää tuntemattomaksi.

Aplastisen anemian oireet

Oireet johtuvat verisolujen niukkuudesta. Anemia aiheuttaa väsymystä ja huonoa suorituskykyä, neutropenia infektioalttiutta ja trombosytopenia vuotoja.

Aplastisen anemian diagnoosi

Aplastisen anemian keskeiset löydökset ovat pansytopenia ja hypoplastinen tai aplastinen luuydin. Punasolujen, granulosyyttien ja trombosyyttien pitoisuus veressä on vähentynyt, ja retikulosyyttien absoluuttinen pitoisuus on pieni. Verisolujen morfologiassa ei yleensä ole todettavissa suuria poikkeavuuksia normaalista. Luuytimen solukkuus on voimakkaasti vähentynyt. Solukkuuden luotettava arvioiminen edellyttää histologista näytettä, eikä diagnoosia tule asettaa ilman luuydinbiopsiatutkimusta. Aspiraationäyte antaa huomattavasti epäluotettavamman kuvan solukkuudesta. Taudin alkuvaiheessa voi sytopenia ilmetä vain yhdessä tai kahdessa solulinjassa, ja jonkin solulinjan solut voivat olla määrältään normaalit. Luuytimen solukkuus voi olla alueittain vaihteleva, ja siellä täällä voi esiintyä pieniä runsassoluisia alueita. Tällaisesta kohdasta tehty luuydinbiopsia ja etenkin imunäyte voi antaa harhaanjohtavan tuloksen. Mikäli luuydinlöydös on ristiriidassa muiden tulosten ja kliinisten löydösten kanssa, on näytteenotto syytä uusia.

Erotusdiagnostiikassa tulevat kyseeseen ensisijaisesti muut pansytopeniat. Pansytopenia voi johtua lukuisista syistä. Lisääntyneestä perifeerisestä kulutuksesta johtuvaan pansytopeniaan liittyy yleensä retikulosytoosi ja runsassoluinen luuydin. Verisolujen tuotannon häiriö voi johtua mm. hematologisen tai muun pahanlaatuisen taudin aiheuttamasta luuytimen infiltraatiosta tai tehottomasta hematopoieesista. Viimeksi mainitussa tilassa luuytimessä on paljon verisolujen esiasteita, mutta vain pieni osa niistä kypsyy kypsiksi soluiksi, ja valtaosa tuhoutuu ennen kypsymistään. Tällaisia tiloja ovat mm. megaloblastiset ja sideroblastiset anemiat sekä myelodysplastiset oireyhtymät. Aplastisen anemian diagnoosi nojaa viime kädessä luuydinbiopsiassa todettuun luuytimen solukkuuden voimakkaaseen pienenemiseen. Merkittävät poikkeavuudet verisolujen morfologiassa, kuten esimerkiksi suuri punasolujen muodonvaihtelu eli poikilosytoosi, viittaavat muuhun diagnoosiin. Myöskään suuri perna ei kuulu tuoreen aplastisen anemian kuvaan.

Aplastisen anemian hoito

Taudin alkuselvitys ja hoidon suunnittelu on parasta tehdä keskussairaalassa. Vaikea-asteista aplastista anemiaa hoidetaan immunosuppressiivisella hoidolla tai hematopoieettisten kantasolujen siirrolla. Jos potilas on alle 30-vuotias ja hänelle on tarjolla sopiva kantasolujen luovuttaja (HLA-identtinen sisarus), pyritään tekemään kantasolujensiirto. Mikäli potilas on yli 30-vuotias tai hänelle ei löydy sopivaa sukulaisluovuttajaa, annetaan immunosuppressiivista hoitoa antilymfosyyttiglobuliinilla ja syklosporiinilla. Kantasolujensiirto muulta kuin sukulaiselta tulee myös joissain tapauksissa kyseeseen.

Lieväasteista aplastista anemiaa voidaan joissain tapauksissa hoitaa androgeenilla. Vaikutus ilmenee usein hitaasti, joten hoito voidaan katsoa tehottomaksi vasta, jos kolmen - kuuden kuukauden kuluttua ei hoitovastetta ole havaittavissa. Anemia reagoi yleensä parhaiten androgeenihoidolle, trombosytopenia huonoimmin. Kortikosteroidista ei tavanomaisin annoksin käytettynä ole osoitettu olevan hyötyä aplastisen anemian hoidossa.

Verituotteita käytetään aplastisen anemian hoidossa säästeliäästi. Punasoluja annetaan vain sen verran, että potilaalla ei ole hankalia oireita anemiastaan. Normaaliin hemoglobiinitasoon ei pidä pyrkiä immunisaation ja rautakuormituksen välttämiseksi. Immunisaatiovaaran vuoksi annetaan myös trombosyyttiensiirtoja pidättyväisesti. Trombosyyttejä annetaan vain verenvuodon tai vahvan vuotoepäilyn ilmaantuessa, ei ennaltaehkäisevästi.

Aplastisen anemian ennuste

Aplastinen anemia on ennusteeltaan vakava tauti. Puolet vaikea-asteista tautia sairastaneista perinteisellä, pääasiassa tukihoitoon perustuvalla hoidolla hoidetuista potilaista kuoli ensimmäisen vuoden kuluessa. Luuytimensiirron avulla hoidetuista potilaista paranee noin kaksi kolmasosaa. Immunosuppressiivisella hoidolla saadaan merkittävä hoitovaste noin puolella potilaista. Remissio ei yleensä ole täydellinen, mutta potilaat pääsevät verensiirtotarpeesta.

Sideroblastianemiat

Tapani Ruutu

Sideroblastianemioiden yhteinen piirre on patologisten sideroblastien, ns. rengassideroblastien esiintyminen luuytimessä merkkinä häiriytyneestä rauta-aineenvaihdunnasta punasolujen esiasteissa (rauta kertyy mitokondrioihin ja näkyy renkaana tuman ympärillä). Periytyvät sideroblastianemiat ovat hyvin harvinaisia: Suomesta tiedetään muutama suku. Hankinnaiset sideroblastianemiat ovat huomattavasti yleisempiä ja ne kuuluvat myelodysplastisiin oireyhtymiin (katso Myelodysplastiset oireyhtymät). Ne ovat keski-ikäisten ja vanhojen ihmisten tauteja. Rengassideroblasteja voi pienissä määrissä esiintyä monissa muissakin tiloissa, kuten muissa pahanlaatuisissa veritaudeissa, lyijymyrkytyksessä, eräiden lääkkeiden vaikutuksesta jne.

Sideroblastianemian oireet ja diagnoosi

Sideroblastianemian oireet johtuvat ensisijaisesti anemiasta. Kliinisessä tutkimuksessa ei yleensä havaita merkittäviä poikkeavuuksia. Sideroblastianemialle on ominaista ns. dimorfinen punasolukuva: osa punasoluista on hypokromisia, osa normokromisia. Luuydin on normo- tai hypersellulaarinen, ja usein punasolujen esiasteita on runsaasti. Rengassideroblastit ovat keskeinen löydös. Hankinnaisissa sideroblastianemioissa on myös granulosyyteissä, megakaryosyyteissä ja trombosyyteissä usein todettavissa poikkeavuuksia. Granulo- tai trombosytopeniaa voi ilmetä, ja soluissa voi olla morfologisia muutoksia. Kromosomitutkimuksissa todetaan usein samankaltaisia muutoksia kuin akuutissa myelooisessa leukemiassa.

Sideroblastianemian hoito

Hankinnaisen sideroblastianemian hoito on usein oireenmukaista. Anemiaa voidaan joissain tapauksissa lievittää erytropoietiinihoidolla tai erytropoietiinin ja granulosyyttikasvutekijän yhdistelmällä. Punasolujensiirtoja annetaan niin, että anemiaoireisto pysyy poissa. Normaaliin hemoglobiinitasoon ei tule pyrkiä. Verensiirtoihin liittyvä rautakuormitus voi ajan mittaan muodostua ongelmaksi. Potilaat voivat selvitä monia vuosia sideroblastianemiansa kanssa ilman mainittavia ongelmia. Osalla potilaista hankinnainen sideroblastianemia voi ajan mittaan muuttua aggressiivisemmaksi myelodysplastiseksi oireyhtymäksi, ja lopulta voi kehittyä akuutti myelooinen leukemia.

Takaisin lukuun Veritaudit.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko