Erektiohäiriö

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Pekka Kunelius

Yleistä

Erektiohäiriö määritellään kyvyttömyydeksi saavuttaa tai ylläpitää tyydyttävää seksuaaliseen kanssakäymiseen riittävää erektio eli siittimen jäykkyys. Erektiohäiriöiden määrä ja vaikeusaste lisääntyvät iän myötä. USA:ssa on todettu 35 % 40-70 -vuotiaista miehistä kärsivän jonkinasteisesta erektiohäiriöstä. Erektiohäiriö luokitellaan lievään, keskivaikeaan tai vaikeaan. Ikäryhmittäin erektiohäiriöiden esiintyvyys on noin 39 % 40-vuotiaista, 48 % 50-vuotiaista, 57 % 60-vuotiaista ja 67 % 70-vuotiaista.

Erektiohäiriön taustalla voi olla usein monia tekijöitä. Orgaanisen erektiohäiriön esiintyvyyteen vaikuttavat tekijät liittyvät useimmiten kroonisiin sairauksiin (mm. ASO, diabetes, hyper- ja hypotyreoosi), leikkauksiin (esim. radikaali prostatektomia), traumoihin, lääkkeisiin, tupakointiin tai alkoholin liikakäyttöön. Orgaanisen erektiohäiriön yleisin taustatekijä on heikentynyt paisuvaiskudoksen verenkierto, jota esiintyy yleisesti arterioskleroosi- ja diabetespotilailla. Erektiohäiriö on myös yleinen komplikaatio lantion alueen vammojen ja leikkausten, selkäydinvammojen ja lantion sädehoidon jälkeen. Keskimäärin 78 %:lla potilaista erektiohäiriön syyt ovat orgaanisia tekijöitä joko yksin tai yhdessä psykogeenisten tekijöiden kanssa.

Erektion vaatima paisuvaiskudoksen sileän lihaksen relaksaatio perustuu parasympaattiseen mekanismiin, jossa välittäjäaineena toimii typpioksidi (NO). Typpioksidia vapautuu perivaskulaarisista hermonpäätteistä, verisuonten endoteelisoluista ja siittimen paisuvaisten sileälihassoluista seksuaalisen stimulaation yhteydessä. Typpioksidin vaikutuksesta vapautuu solussa etenkin syklista guanosiinimonofosfaattia (cGMP), joka relaksoi tehokkaasti paisuvaiskudoksen lihasta vähentämällä solunsisäistä kalsiumpitoisuutta.

Erektiohäiriön diagnostiikka

Anamneesi

Tarkka anamneesi on potilaan diagnostiikan kulmakivi. Tässä apuna voi käyttää valmista kyselykaavaketta (IIEF= International Index of Erectile Dysfunction), joka on käytössä monissa maissa. Aluksi tulee selvittää, mitä potilas mahdollisesti tarkoittaa impotenssiongelmallaan: usein kyseessä on erektiohäiriö, mutta keskustelussa voi paljastua myös alentunut libido, ejakulaatio-ongelma, vaikeus saada orgasmi, parisuhdeongelma tai muita urologisia ongelmia ja itse asiassa erektio voi sinällään olla hyväkin. Seksuaalihäiriön alun ajankohta ja sen kehittyminen selvitetään. Nopea erektiohäiriön alku voi liittyä enemmän psykogeeniseen ongelmaan. Potilaalta tulee tiedustella, esiintyykö yöllisiä erektioita ja ovatko ne ennallaan; tulisi myös selvittää, esiintyykö erektioita missään tilanteessa (itsetyydytys, muut partnerit) kohtuullisina. Systeemisairauksien olemassaolo selvitetään; diabetes, verenpainetauti, koronaaritauti, perifeerinen arterioskleroosi ja hyperkolesterolemia ovat tiedettyjä erektiohäiriön riskitekijöitä. Lantion alueen leikkaukset (peräsuolikirurgia, prostatektomia) selvitetään ja potilaan käyttämä säännöllinen lääkitys käydään läpi. Tupakointi ja alkoholin käyttö olisi selvitettävä ja mahdolliset stressitekijät (valvominen, työkiireet jne.), jotka vaikuttavat yleiskuntoa alentavasti.

Kliininen tutkimus

Paljon on keskusteltu siitä, kuinka laaja kliinisen tutkimuksen tulee olla. Nykynäkemys on, että anamneesista saatavilla esitiedoilla kliininen tutkimus kohdennetaan sopivaksi (esim. ASO-potilaalla verenkiertostatus) kuitenkin niin, että urologinen perusstatus tehdään aina.

Yleisstatuksen selvityksiin kuuluu, verenpaineen ja pulssin mittaus sekä sydämen että keuhkojen auskultointi. Kilpirauhanen, rinnat ja vatsa palpoidaan, samoin perifeeriset pulssit. Parran kasvu ja muu karvoitus huomioidaan. Kivesten koko ja konsistenssi tutkitaan. Poikkeavat resistenssit (esim. spermatoseele, hydroseele, varikoseele, kivestuumorit) selvitetään. Siitin palpoidaan mahdollisten kovettumien selvittämiseksi (Peyronien tauti) ja mahdollinen fimoosin aiheuttama kivulias erektio suljetaan pois. Samalla voi yrittää palpoida siittimen valtimot dorsaalisesti keskiviivan molemmilta puolilta. Eturauhanen tuseerataan, sillä prostatan sairaudet voivat heikentää sukupuolitoimintoja. Tuseerauksen yhteydessä selvitetään anaalisfinkterin tonus, perianaalialueen tunto ja bulbokavernosarefleksi.

Laboratorio

Selkeää konsensusta ei ole, mitkä verikokeet ovat suositeltavia tutkittaessa erektiohäiriöpotilasta. Paljon eriäviä mielipiteitä on siitä, onko hormonaalisen statuksen (S-testosteroni, seerumin vapaa testosteroni, S-prolaktiini) tutkiminen järkevää. Katsotaankin, että jos on viitteitä hormonitasapainon muutoksiin (libidon lasku, atrofiset kivekset, gynekomastia), on tutkiminen paikallaan.

Virtsanäyteanalyysi voidaan ottaa (suljetaan pois esim. glukosuria, tulehdukset). Yleistilan tarkistamiseksi pienen verenkuvan, verensokerin ja kolesterolin määrityksestä voi olla hyötyä. Jos potilas on yli 50-vuotias, tutkitaan myös PSA. Eturauhasen kunto ja PSA tulee aina myös selvittää, jos potilaalle aloitetaan hormonihoito.

Muut tutkimukset

Jos potilaalla ei ole aiemmin ollut erektiohäiriölääkitystä, ylläolevien tutkimusten lisäksi ei välttämättä tarvita muita lisäselvityksiä, vaan potilaalle voidaan aloittaa per oraalinen lääkitys.

Tarvittaessa voidaan tehdä intrakavernoottinen injektiotesti (ICI-testi) vastaanotolla käyttäen alprostadiilia (PGE1) joka antaa viitteitä mahdollisesta verenkiertohäiriöstä esimerkiksi silloin kun tablettilääkitys ei ole auttanut ja kun potilaalle suunnitellaan aloitettavaksi pistoshoitoa. Verenkierron tarkempaan tutkimiseen käytetään duplex-doppler ultraäänitutkimusta, joka on nopea ja ei-invasiivinen tutkimusmenetelmä. Mikäli epäillään vakavaa valtimoverenkierron häiriötä ja suunnitellaan leikkausta, voidaan tehdä pudendalisangiografia (invasiivinen ja kallis); tämä tulee kyseeseen nykyään aniharvoin.

Siittimen laskimot voidaan kuvantaa kavernosografialla, jossa varjoaine infusoidaan paisuvaiseen ja samalla mitataan paisuvaisen paine (=kavernosometria). Tutkimuksen käyttö on nykyisin vähäistä, koska laskimokirurgiasta on luovuttu huonojen tulosten takia lähes kokonaan.

Neurofysiologiset tutkimukset ovat harvoin tarpeellisia. Tutkimuksissa todettu häiriö hermojen säätelyssä ja hermoradoissa ei yleensä muuta niitä hoitosuunnitelmia, jotka tehtäisiin ilman neurofysiologisia tutkimuksia.

Erektiohäiriön hoito

Elämäntapojen muutokset

Ikääntyminen ja elämäntavat vaikuttavat erektiohäiriön ilmaantumiseen. Tupakoinnin on todettu heikentävän erektioita niillä potilailla, joilla on sydän- ja verisuonisairauksia. Alkoholin liikakäyttö muuttaa ajan mittaan hormonitasapainoa; libido laskee ja erektio heikkenee. Yleiskunnon kohotus sopivasti liikuntaa lisäämällä, painon pudottaminen ja terveelliset ruokavaliotottumukset edesauttavat häiriön korjaamisessa. Potilaan itsetunnon kohentaminen ja stressin vähentäminen auttavat erektiohäiriön hoidossa.

Psykiatrinen hoito ja seksuaaliterapia

Somaattiset sairaudet aiheuttavat usein ahdistusta ja masennusta, joka heijastuu sukupuolielämään. Näihin liittyvien kriisien ja masennuksen hoito on tärkeää. Seksuaaliterapeutti voi löytää ja osoittaa ne parisuhdeongelmat, jotka ovat johtaneet ja ylläpitävät seksuaalihäiriötä. Erektiohäiriön lääkehoidon lisäksi kannattaa yrittää myös pariterapiaa. Tässä apuna voi käyttää psykologia tai psykiatria.

Erektiohäiriön lääkehoito

Johimbiini

Johimbiini on Afrikassa kasvavan puun kuoresta valmistettu lääke, joka vaikuttaa presynaptisiin a2-adrenergisiin reseptoreihin. Johimbiinilla on lisäksi lievä dopamiinin kaltainen vaikutus. Tutkimuksissa on kuitenkin todettu, ettei johimbiini ole plaseboa parempi orgaanisessa ja sekamuotoisessa erektiohäiriössä. Sitä voi kuitenkin kokeilla psykogeenisessa erektiohäiriössä.

Tratsodoni

Tratsodoni on depression hoitoon tarkoitettu lääke, jonka on havaittu pitkittävän erektiota. Se myös lisää aivojen dopamiinipitoisuutta ja tällä mekanismilla lisää seksuaalista aktiviteettia. Tratsodonia voidaan kokeilla etenkin silloin kun potilaalla on erektiohäiriön lisäksi myös masennusta.

Fosfodiesteraasi-tyyppi-5:n inhibiittorit

Sildenafiili, tadalafiili ja vardenafiili ovat fosfodiesteraasi-tyyppi-5:n (PDE5) inhibiittoreita, jotka estävät aktiivisen syklisen guanosiinimonofosfaatin (cGMP) muuttumista inaktiiviseksi guanosiinimonofosfaatiksi; erektiossa paisuvaiskudoksen sileälihas relaksoituu cGMP:n vaikutuksesta ja PDE5-inhibiittori lisää tätä vaikutusta paisuvaisessa. Laajoissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa on todettu, että sildenafiili/tadalafiili/ vardenafiili palauttaa erektiotoiminnot suuressa osassa tapauksista; teho on paras tapauksissa kun omia erektioita ajoittain esiintyy ja taustalla ei ole neurogeenista häiriötä. Haittavaikutukset ovat lieviä ja harvinaisia; kuitenkin voi osalla esiintyä päänsärkyä, flushingia, dyspepsiaa ja nenän tukkoisuutta, aniharvoin näköhäiriöitä ("blue vision"). Sildenafiili/tadalafiili/vardenafiili lisää nitraattien verenpainetta alentavaa vaikutusta, minkä johdosta nitraattien yhtäaikainen käyttö on kielletty. Muita relatiivisia vasta-aiheita ovat retinitis pigmentosa ja äskettäin sairastettu aivo- tai sydäninfarkti. Vaikutus alkaa viimeistään tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta ja kestää noin 4-6 tuntia.

Apomorfiini

Apomorfiini on ensimmäinen sentraalisesti vaikuttava lääkeaine, joka parantaa erektiota. Apomorfiini on dopaminerginen agonisti ja se vahvistaa luonnollisia erektion käynnistäviä hermoimpulsseja ja vaikuttaa käytännössä siten, että seksuaalisen stimulaation vaikutuksesta paisuvaiskudoksen sileälihasrelaksaatio lähtee tavallista herkemmin toimimaan. Apomorfiini ei ole sentraalisesta vaikutusmekanismista huolimatta libidoa nostattava lääke. Lääkeaine on saatavana kielenalustablettina (resoribletti) ja vaikutus alkaa 10-20 minuutin kuluttua lääkkeen otosta Puoliintumisaika lääkkeellä on 2-3 tuntia. Lääke on hyvin siedetty, joskin harvoilla potilailla saattaa esiintyä lievää pahoinvointia , päänsärkyä ja huimausta.

Testosteroni

Testosteronia ja sen johdannaisia käytetään hypogonadismin ja andropaussin hoidossa eikä niinkään erektiohäiriön ensijaisena hoitovaihtoehtona. Androgeenien vajavuus täytyy olla laboratoriokokein varmistettu ja sitä aiheuttavat syyt hoidettu ennen hoidon aloittamista. Eturauhassyöpä tulee myös sulkea pois ennen hoidon aloitusta (TPR ja PSA yli 50-vuotiailta). Testosteroni ei välttämättä palauta erektiokykyä, mutta se lisää libidoa ja yöllisten erektioiden esiintymistä. Testosteronia annetaan 2-3 kk:n kuureina. Pitkä testosteronihoito estää kivesten omaa testosteronituotantoa ja voi vähitellen aiheuttaa kivesten pienentymistä. Liian suuret annokset aiheuttavat mielialan muutoksia, aggressiivisuutta, kiihtymistä ja unettomuutta. Testosteronia voidaan annostella peroraalisesti tabletteina, transkutaanisesti laastareina tai injektioina lihakseen.

Intrakavernoottinen injektiohoito (ICI)

Intrakavernoottinen injektiohoito on tehokas erektiohäiriön hoitomuoto. Erona tablettihoitoihin on, että erektion aikaansaamiseksi ei tarvita seksuaalista kiihottumista. Paisuvaiseen injisoitavat lääkkeet laajentavat siittimen valtimoita ja relaksoivat paisuvaisen sileää lihasta. Erektio jatkuu ejakulaation jälkeenkin, kunnes injisoitu lääke on metaboloitunut siittimessä tai diffundoitunut verenkiertoon.

Eniten käytetty lääke ICI-hoidossa on prostaglandiini E1 (PGE1), alprostadiili, joka vaikuttaa suoraan sileää lihasta relaksoiviin reseptoreihin. Erektio tulee noin 10-20 minuutin kuluttua injektiosta. Lievänä haittavaikutuksena voi olla siittimen kipu. Annos on yksilöllinen, yleensä 10-20 mg kerta-annos. Injektiolääkkeen käyttöä voidaan helpottaa injektiokynällä. Injektiolääkkeiden käyttöön liittyy kivuliaan pitkittyneen erektion eli priapismin vaara liian suuren annoksen seurauksena, minkä vuoksi potilas ei saa omatoimisesti nostaa lääkkeen annosta. Priapismista puhutaan, jos erektio on kestänyt yli neljä tuntia. Injektiolääke tulee aina ensin testata vastaanotolla ja samalla antaa yksityiskohtainen opetus (myös kirjallisena), testin jälkeen seurataan erektion kesto, jota voidaan lyhentää annosta pienentämällä seuraavalla injektiokerralla. Priapismi hoidetaan ruiskuttamalla paisuvaiseen 10 mg etilefriiniä. Jos tämä ei auta, tulisi paisuvaisesta aspiroida laskimoverta ja yrittää vielä kertaalleen etilefriinillä tai adrenaliinilla; jos priapismi ei laukea konservatiivisin keinoin, potilas tulee lähettää urologille päivystyksenä.

MUSE

Alprostadiili (PGE1) voidaan annostella myös virtsaputkeen omalla asettimellaan. Annostelijan kärki asetetaan virtsaputkeen ja lääke, muutaman millimetrin kokoinen "minisuppo", painetaan virtsaputkeen, josta se imeytyy kymmenessä minuutissa paisuvaisiin. Myös tämän lääkkeen käytössä annostelutekniikan opetus on tärkeää onnistuneen tuloksen saamiseksi. Annos titrataan vastaanotolla (125-1 000 mg) ja samalla potilas opetetaan käyttämään itse lääkettä. Vähäistä kipua voi tuntua virtsaputkessa ja siittimen alueella kuten ICI-hoidossakin. MUSE®:n käyttöä ei suositella, jos partneri on raskaana tai voi tulla raskaaksi. Priapismin vaara Muse-hoidolla on vähäinen.

Alipainepumppu erektiohäiriön hoidossa

Erektio voidaan saada aikaan tarkoitukseen valmistetulla alipainepumpulla, minkä käytön yhteydessä saatua erektiota voidaan ylläpitää siittimen tyveen laitetun kumilenkin avulla. Maksimierektioaika on 30 minuuttia, minkä jälkeen kumilenkki on löysättävä.

Erektiohäiriön kirurginen hoito

Valtimokirurgia

Yleisin erektiohäiriön syy on verenkierron heikentyminen sairauden tai iän myötä. Lievä ja keskivaikea erektiohäiriö voidaan hoitaa lääkkeillä. Valtimokirurgia on nykyisin vähäistä. Siittimen revaskularisaatioon voidaan käyttää esim. arteria epigastrica inferioria, joka anastomoidaan siittimen valtimoon tai laskimoon (Fisher-Furlow). Mikäli erektiohäiriö johtuu diffuusista laajalla alueella olevasta pienten suonten tukkeutumisesta (esim. diabetes, tupakointi, yleistynyt ASO), tulokset ovat huonot.

Laskimokirurgia

Siittimen laskimoiden sulkeutuminen erektion yhteydessä on edellytys hyvälle erektiolle. Valtimoiden huono verenkierto, epätäydellinen paisuvaisten sileän lihaksen relaksaatio tai fibroosi ja synnynnäiset sekä hankitut anatomiset poikkeavuudet kuten Peyronien tauti saattavat johtaa laskimoiden epäytäydelliseen sulkeutumiseen ja erektiohäiriöön. Laskimovuodon kirurginen korjauksen tulokset ovat huonohkoja ja lyhytaikaisia, minkä takia viimeisen kymmenen vuoden aikana laskimokirurgian harjoittaminen on lähes loppunut.

Proteesikirurgia

Siittimen paisuvaiskudosten sisään laitettava proteesi on erektiohäiriön viimeinen hoitomahdollisuus, jossa on hyvät tulokset, kun leikkausaihe ja -tekniikka ovat oikeita ja potilaalle ja hänen kumppanilleen annetaan riittävästi tietoa proteesista ja sen asennuksen jälkeisestä seksuaalielämästä. Eniten laitettu proteesimalli on pumpattava 3-osainen malli, jossa siittimen paisuvaisten sisään laitetaan nesteellä laajenevat sylinterit sekä kivespussin sisään potilaan käyttämä pumppu ja lantion alueelle säiliö. Yhdyntää varten potilas pumppaa kivespussissa olevaa painiketta apuna käyttäen sylinterit täyteen nestettä, jolloin syntyy luonnollisen näköinen erektio ja käytön loputtua tyhjentää pumpun avulla laitteessa kiertävän nesteen takaisin säiliöön. Proteesikirurgiaan liittyviä komplikaatioita ovat infektio, proteesin usuroituminen virtsaputkeen tai glansin läpi tai pitkään jatkuva kipu leikkausalueella. Viiden vuoden kuluttua uusintaleikkauksia on jouduttu tekemään 5 %:lle ja infektiota on todettu 3 %:lla. Potilaiden ja heidän partnereidensa tyytyväisyys on noin 90 %.

Kirjallisuutta

Eardley I., Sethia K. Erectile Dysfunction; Current Investigation and Management. Mosby-Wolfe Medical Communications, 1998.

Kunelius P. Sexual dysfunction: the roles of yohimbine hydrochloride and intracavernosal vasoactive drugs in the treatment of erectile dysfunction, the effect of transurethral resection of prostate on sexual functions and the impact of dihydrotestosterone on andropausal symptoms. Väitöskirja. Acta Universitatis Ouluensis D550, 1999. (http://herkules.oulu.fi/isbn9514253868)

Lukkarinen O. Miehen sukupuolielinten toiminnalliset häiriöt. Kirjassa: Nurmi, Lukkarinen, Ruutu, Taari, Tammela,toim. Urologia. Helsinki:Kustannus Oy Duodecim, 2002.


Takaisin lukuun Urologia.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko