Gynekologinen vatsakipu

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Mervi Halttunen

Gynekologinen vatsakipu

Akuutti vatsa naisella

Gynekologisen sairauden tavallinen oire on äkillinen alavatsakipu ilman suolisto- tai virtsatievaivoja.

Akuutin gynekologisen kivun syyt ja erotusdiagnostiikka.

Raskauden aikana
Normaali raskaus
Keskenmeno
Kohdunulkoinen raskaus
Rypäleraskaus
Gynekologiset syyt
Kystan repeämä
Kiertymä (adnex, myoma)
Tulehdus (PID)
Endometrioosi, endometriooman puhkeaminen
Myoomanekroosi
Dysmenorrea
Hyperstimulaatiosyndrooma
Yhdynnässä syntynyt repeämä
Suolistoperäiset syyt
Appendisiitti
Lymphadenitis mesenterica
Gastroenteriitti
Divertikuliitti
Kiertymä
Mesenteriaalitrombi
Puhkeama
Tukkeuma
Virtsatieperäiset syyt
Tulehdus
Retentio
Kivi
Hydronefroosi
Luustoperäiset syyt
Murtuma
Symfysiolyysi
Muut syyt
Kureutunut tyrä
Porfyria

Taustatietojen ja oireiden luonteen selvitys sekä kliininen tutkimus suuntaavat laboratoriokokeiden tarpeen. Perehtyminen potilaan taustatietoihin ja oireiden luonteeseen johtaa hyvin diagnostiselle polulle.

Haiseva valkovuoto viittaa tulehduksen mahdollisuuteen. Kuukautiskiertoon liittyvä kipu aiheuttaa erittäin harvoin akuutin vatsan kuvaa. Voimakkaita alavatsakipuja voi liittyä mm. ovulaatioon, premenstruaalisyndroomaan, endometrioosiin tai adenomyoosiin. Fertiili-ikäisen naisen kivuliaan ylimääräisen vuodon takana tulee muistaa raskaushäiriö (keskenmeno, kohdunulkoinen raskaus) sekä tulehdus, esimerkiksi klamydia. Tämän vuoksi päivystystilanteessa on raskaustesti syytä suorittaa riippumatta kierron vaiheesta, samoin tulee kontrolloida tulehdusnäytteet. Iäkkäämmän naisen verinen ylimääräinen vuoto antaa aiheen epäillä joko kohdun tai kohdunkaulan syöpää, mutta tällaiseen tilanteeseen harvoin liittyy akuutti kipu.

Taulukko 1. Tutkimukset naisen äkillisessä alavatsakivussa.

Avohoito
Sairaala

Perusverenkuva
PLV (sedimentti + bakteeriviljely)
Pika-hCG
S-CRP
Klamydia- ja gonokokkitesti

Vaginaalinen Uƒ
Kvantitatiivinen S-hCG
Laparoskopia
Radiologia:
- natiivivatsa-rtg
- urografia
- koko vatsan Uƒ
Veriviljely
Ulostenäytteet (veri, viljely)


Akuutin kivun takaa voi löytyä joko munasarjakystan ruptuura tai munasarjan torsio. Endometrioosi aiheuttaa yleensä kuukausittain toistuvaa kiertoon liittyvää kipua, mutta endometriooman puhkeama aikaansaa äkillisen, voimakkaan kivun. Alavatsakipuun liittyvä hartiapistos viittaa peritoneaaliseen ärsytykseen. Tällöin on syytä epäillä intra-abdominaalista vuotoa. Painontunne alavatsalla voi viitata kasvaimeen (myooma, munasarjakysta) tai laskeumaan. Raskauden aikaisessa vatsakivussa tulee muistaa, että kasvava kohtu vaikuttaa siihen, missä vatsakipu tuntuu. Esimerkiksi appendisiitissa kipu tuntuu McBurneyn pistettä selvästi ylempänä ja saattaa olla erittäin diffuusia.

Laboratorio- ja ultraäänitutkimukset ohjaavat hyvin diagnostiikkaa, mutta on tilanteita, joissa lopulliseen diagnoosiin päästään vasta tähystyskirurgialla.

Alkuraskauteen liittyvät kivut

Keskenmeno

Alkuraskauden häiriöissä kannattaa potilas lähettää erikoislääkärin arvioon, vuodon määrästä ja kivun luonteesta arvioiden joko päivystyksenä tai muutaman päivän sisällä. Keskenmeno eli spontaani abortti on kyseessä, jos raskaus päättyy ennen 22. raskausviikkoa ja kuolleen sikiön paino keskenmenohetkellä on alle 500 g. Kliinisestä keskenmenosta puhutaan, kun raskaustesti on positiivinen, mutta vuoto alkaa aikaisintaan kaksi viikkoa myöhässä. Biokemiallisessa raskaudessa raskaustesti on ollut positiivinen, mutta vuoto alkaa lähes ajallaan tai vain muutaman päivän myöhässä. Keskenmeno on sangen yleinen, useampi kuin joka 10. raskaus päättyy keskenmenoon, näistä valtaosa ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Keskenmenoriski kasvaa naisen iän myötä. Se on alle 15 % 20-29 -vuotiailla, mutta yli 40-vuotialla jopa 46 %. Keskenmenojen lukumäärä vaikuttaa seuraavan raskauden ennusteeseen: yksi ei lisää riskiä, kuitenkin vielä kolmen keskenmenon jälkeen seuraava raskaus onnistuu ainakin 60 %:lla.

Keskenmenon etiologia

Yli puolet varhaisista keskenmenoista johtuu sikiön kromosomipoikkeavuudesta. Riski kasvaa naisen iän myötä. Tuulimunaraskaus ja rypäleraskaus oireilevat vuodolla jo varhaisilla viikoilla, samoin useat muut sikiön tai istukan kehityshäiriöt.

Naisesta johtuvat tekijät voivat olla keskenmenon taustalla. Hormonihäiriöistä keltarauhasen vajaatoiminta voi olla varhaisen keskenmenon syynä, samoin hoitamaton kilpirauhasen sairaus tai huonossa tasapainossa oleva sokeritauti. Kohdun rakennepoikkeavuus, kohtuontelon sairaus (kiinnikkeet, polyyppi, submukoottinen myooma) tai kohdunkaulan heikkous voivat altistaa myös keskikolmanneksen keskenmenolle. Yleisinfektioista on muistettava mm. vihurirokko, toksoplasmoosi, listerioosi, sytomegalovirusinfektio, sikotauti, influenssa ja parvorokko. Paikallisinfektioista klamydia ja bakteerivaginoosi voivat altistaa keskenmenolle. Kohtu on hyvin suojassa varhaisraskaudessa, joten vamma keskenmenon syynä on harvinainen. Noin 1 %:lla keskenmeno toistuu, jolloin puhutaan habituellista abortista (vähintään kolme peräkkäistä keskenmenoa). Tämän taustalta voi löytyä mm. lisääntynyt tukostaipumus.

Miehestä johtuvat keskenmenon syyt ovat mahdollisia, mutta pääosin tuntemattomia. Ulkoiset tekijät kuten alkoholi, tupakointi tai huumeet voidaan selvittää kyselemällä.

Keskenmenon oireet

Verinen vuoto on tavallisesti ensimmäinen oire, myöhemmin voi ilmaantua alavatsa- ja ristiselkäkipua johtuen kohdun supistuksista. Uhkaavassa keskenmenossa (abortus imminens) on veristä vuotoa, mutta kohdunkaula on suljettu. Jos ultraäänellä havaitaan elävä sikiö, ei raskaus ole vielä menetetty. Kun keskenmeno on käynnissä (abortus incipiens/spontaneus), on kohdunkaula jo avautunut ja kohtu tyhjenemässä. Tällöin raskaus ei enää jatku.

Keskenmenon diagnosointi

Diagnoosi perustuu taustatietoihin ja kliiniseen tilaan. Gynekologisen tutkimuksen ohella emättimen kautta tehtävä ultraäänitutkimus on tärkeä. Sillä voidaan nähdä tilanne kohdussa, onko sikiötä ja onko se elossa. Ultraäänitutkimus myös ratkaisee mahdollisen kaavinnan tarpeen. Jos raskaustesti on positiivinen, mutta kohtu on tyhjä, on muistettava kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus.

Keskenmenon hoito

Uhkaavan varhaisen keskenmenon ainoa hoito on lepo, lääkkeistä ei ole hyötyä. Verisen vuodon aikana on yhdynnästä hyvä neuvoa pidättäytymään. Jos keskenmeno on käynnissä ja kohtu tyhjenemässä voidaan valita joko seurantalinja, kohdun tyhjenemisen tehostaminen lääkkein (Raskauden keskeytys) tai kaavinta.

Seurantalinja on yleensä riittävä, jos keskenmeno tapahtuu ennen 7. raskausviikkoa ja jos S-hCG laskee hyvin. Tutkimusten mukaan jopa 80 % potilaista selviäisi ilman kaavintaa, kun keskenmeno on käynnissä: noin 50 % abortoi ensimmäisen viikon aikana ja loputkin 3 viikon seurannassa. Edellytys tähän on motivoitunut potilas.

Mikäli vuoto on runsasta, ei kaavintaa voida välttää. Kaavinta tehdään yleisanestesiassa, ja on muistettava ottaa kaapeesta histopatologinen näyte. Tuulimunaraskaudessa tai tilanteessa, jossa sikiö on kuollut ja keskenmeno ei vielä ole itsestään käynnistynyt ja suunnitellaan kaavintaa, voidaan kohdunkaula pehmentää prostaglandiinilla.

Keskenmenon jälkeen on Rh-negatiiviselle naiselle muistettava antaa anti-D-immunoglobuliini. Jälkitarkastus tehdään neljän viikon kuluttua avoterveydenhuollossa. Tällöin tarkistetaan kohdun koko, jälkivuodon määrä ja infektio-oireet. Jälkitarkastuksen tärkein tehtävä on keskustella potilaan kanssa keskenmenon syistä ja seurauksista, mm. seuraavan raskauden ajankohdasta (ei mitään estettä yrittää uutta raskautta välittömästi) ja ennusteesta (hyvä, yli 80 % onnistuu). Keskenmenoon liittyy aina surutyö ja konkreettinen lapsen menetys. Surun voimakkuus ei riipu raskausviikoista.

Jos keskenmenon taustalla on kohdunkaulan rakenteellinen heikkous, voidaan seuraavassa raskaudessa laittaa tukiommel (Shirodkar tai McDonald) 12-14. raskausviikolla. Lanka poistetaan synnytyksen käynnistyttyä.

Keskenmenon komplikaatiot

Joskus vuoto voi olla erittäin runsasta, jolloin iv-nesteytys on aloitettava välittömästi. Kohtutulehdus voi liittyä residuaan tai esiintyä ilman sitä. Kaavinnan yhteydessä on kohtuperforaatio mahdollinen. Liian tehokas kaavinta voi johtaa kohdun arpeutumiseen, ns. Ashermanin syndrooman kehittymiseen.

Kohdunulkoinen raskaus

Kohdunulkoisen raskauden esiintymistiheys on lisääntynyt. Syitä ovat mm. klamydian aiheuttamat munatorvivauriot ja parantunut diagnostiikka: raskaustestit ovat herkkiä, ja ultraäänilaitteiden erotuskyky parantunut. Munatorvien ohella kohdunulkoinen raskaus voi sijaita vatsaontelossa, munasarjan pinnalla, kohdun kornussa tai kohdun kaulaosassa.

Kohdunulkoiselle raskaudelle altistavat tekijät

Munatorvien tai lantionpohjan tulehdus lisää kohdunulkoisen raskauden riskin 7-kertaiseksi. Yleisimmät patogeenit ovat klamydia ja tippuri. Samansuuruinen riski liittyy aikaisempaan munatorviraskauteen. Lantion alueen leikkaus aiheuttaa kiinnikkeitä ja kohdunulkoisen raskauden riski lisääntyy noin kolminkertaiseksi. Kuparikierukka ei ehkäise kohdunulkoisia raskauksia.

Kohdunulkoisen raskauden oireet

Kohdunulkoisen raskauden oireet voivat olla hyvin monimuotoisia, amenorrea-ajasta ja raskauden sijaintikohdasta riippuen. Potilaalla on ehkä tavalliset raskausoireet: raskaustesti positiivinen, pahoinvointia ja rintojen arkuutta. Tyypillisesti kipu ja muut oireet alkavat, kun edellisistä kuukautisista on noin 6 viikkoa, mutta kipu voi alkaa jo ennen odotettuja kuukautisia. Kierukkapotilailla voi olla runsastakin vuotoa. Hartiapisto viittaa kohdunulkoisen raskauden aiheuttamaan munatorven repeämään ja vatsaontelon sisäiseen vuotoon. Oireet vaihtelevat vähäisestä kivusta jopa vuotoshokkiin.

Kohduulkoisen raskauden diagnostiikka

Fertiili-ikäisellä naisella on aina osattava epäillä kohdunulkoista raskautta riippumatta ehkäisytavasta. Tyypillisesti potilaalla on ollut epämääräistä alavatsakipuilua ja tiputteluvuotoa, nykyään harvoin akuutti kiputila ja shokki.

Potilaalle tehdään gynekologinen tutkimus. Raskaustesti tehdään mieluiten seerumista, sillä se on virtsatestiä herkempi, ja siitä saadaan myös hCG-taso. Tämän jälkeen on vaginaalinen ultraäänitutkimus tarpeen. Jos S-hCG-pitoisuus on yli 1 000 IU/l, mutta kohtuontelossa ei näy raskautta, on kohdun ulkopuolisen raskauden mahdollisuus suuri. Erotusdiagnostisesti on kohdunsisäinen raskaus ja spontaani keskenmeno pidettävä mielessä. Jos tehdään kaavinta, mutta histopatologinen vastaus on endometriumin desiduaalinen reaktio, on kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus otettava huomioon, ja kontrolloitava S-hCG-taso.

Kohdunulkoisen raskauden hoito

Kohdunulkoinen raskaus voi mennä kesken, eli se häviää itsestään. Seurantalinja voidaan valita, jos S-hCG-taso on matala (alle 2 500 IU/l), ultraäänitutkimuksessa ei näy elävää sikiötä, naisen vointi on hyvä (niukkaa vuotoa, lieviä kipua) ja on mahdollisuus S-hCG-tason seurantaan.

Toinen konservatiivinen hoitomuoto on metotreksaattihoito. Pääsääntöisesti tämän valitsemiselle on samat kriteerit kuin seurantalinjalle. S-hCG-arvoa seurataan muutaman päivän välein, ja mikäli se ei laske, valitaan kirurginen hoito.

Akuuteissa tilanteissa kohdunulkoisen raskauden hoito on kirurginen, nykyään ensisijaisesti laparoskopia. Raskauden sijaintikohdasta ja munanjohtimen tilasta riippuen raskaus joko lypsetään munanjohtimesta (expressio ovi), poistetaan avaamalla munanjohdin (salpingostomia, sectio tubae), resekoidaan pala munanjohdinta pois (resectio tubae) tai poistetaan vaurioitunut munatorvi kokonaan (salpingectomia). Histopatologinen näyte otetaan aina. Leikkauksen jälkeen kontrolloidaan S-hCG, ja seurataan sen laskua, kunnes se on alle 10 IU/l.

Kohdunulkoisen raskauden uusimisen ennuste

Kohdunulkoisen raskauden uusiutumisriski on keskimäärin 10 %. Uuden raskauden sijainti kannattaa varmistaa ultraäänitutkimuksella varhain. Mikäli raskautta ei toivota, ehkäisykeinona ei suositella kuparikierukkaa, sillä se ei ehkäise kohdunulkoisia raskauksia kuten hormonikierukka tai yhdistelmäehkäisypillerit.

Linkit

http://www.kaypahoito.fi

Käypä hoito -suositus: "Kohdunulkoinen raskaus".

Endometrioosi

Endometrioosissa kohdun limakalvoa muistuttavaa kudosta kasvaa kohdun ulkopuolella. Sen mielipaikat ovat kohdun takana, varsinkin kohdun takakannatussiteissä (ligamenti sacrouterinae) ja munasarjoissa, mutta sitä voi olla missä tahansa vatsaontelon elimessä. Hyvin harvoin endometrioosia tavataan vatsaontelon ulkopuolella.

Endometrioosi on monimuotoinen sairaus. Se voi muodostaa punoittavia, lähes mustia tai aivan vaaleita pieniä pesäkkeitä. Näiden katsotaan edustavan taudin eri vaiheita. Munasarjaan voi muodostua endometrioomia, ns. suklaakystia, jotka voivat tilavuudeltaan olla jopa pari litraa. Kuten kohdun limakalvon syklisyyttä, munasarjahormonit säätelevät myös endometrioosikudoksen kasvua.

Endometrioosin etiologia

Endometrioosi on yleinen sairaus, sitä esiintyy arviolta joka viidennellä naisella hedelmällisessä iässä. Vaihdevuosien jälkeen tauti häviää. Sen tarkkaa syytä ei tunneta, eri syntymekanismiteorioita tutkitaan. Perinnölliset tekijät vaikuttavat endometrioosialttiuteen, samoin mahdolliset häiriöt soluvälitteisessä immuniteetissa.

Endometrioosin oireet

Endometrioosin oireet voivat olla hyvin vaihtelevat. Tyyppioire on kuukautisiin liittyvä kipu. Kipu voi alkaa muutama päivä ennen vuotoa ja on voimakkaimmillaan kuukautisten alkaessa. Kipu tuntuu tyypillisesti tärinäkipuna ja yhdyntäkipuna vatsanpohjassa, ja säteilee selkään, peräsuoleen tai nivusiin. Mikäli endometrioosia on peräsuolen ja kohdun välissä, saattaa esiintyä ulostamiskipua. Yleensä munasarjan endometrioosikysta on oireeton, mutta puhjetessaan aiheuttaa akuuttia vatsaa muistuttavan tilan.

Endometrioosiin liittyy myös vuotohäiriöitä ja yleisin näistä on premenstruaalinen tiputteluvuoto. Mikäli endometrioosi on kasvanut rakon tai suolen seinämän läpi, esiintyy verenvuotoa virtsatessa tai ulostaessa.

Endometrioositauti voi vaikeuttaa raskauden alkamista usealla eri tavalla. Se voi toistaiseksi tuntemattomien aineiden välityksellä estää tai vaikeuttaa hedelmöitystapahtumaa tai häiritä munasarjan toimintaa. Lisäksi endometrioosi voi arpeuttaa munatorvia ja pikkulantiota.

Endometrioosin erotusdiagnoosi

Endometrioosin aiheuttamat oireet ovat yleensä kroonisia, kuukausittain toistuvia ja liittyvät kiertoon. Näin tämän taudin voi hyvin erottaa gynekologisesta akuutista tulehduksesta, jossa tulehdusparametrit ovat koholla. Munasarjan kystat ja kasvaimet pyritään aina tunnistamaan ultraäänitutkimuksella. Yleensä endometriooman rakenne on helppo tunnistaa.

Endometrioosin hoito

Hoitolinjaa valittaessa kannattaa huomioida potilaan raskaustoiveiden ajankohta. Mikäli oireet ja tutkimuslöydökset ovat lievät, voidaan jäädä seurantalinjalle. Tarvittaessa kivunlievitykseen voidaan käyttää prostaglandiinisynteesin estäjiä. Laparoskooppinen leikkaushoito kannattaa ajoittaa ajankohtaan, jolloin raskaustoiveet ovat jo olemassa, sillä endometrioosin hoidon jälkeen raskausmahdollisuudet voivat oleellisesti parantua, ennen kuin tauti mahdollisesti uusii.

Yhdistelmäehkäisypillerit pitävät endometrioosin sangen hyvin kurissa ja näiden käyttöä voi jopa suositella, vaikkei varsinaista ehkäisyntarvetta olisikaan. Näin voidaan turvata myöhempää fertiliteettiä. Yhdistelmäehkäisypilleriä voidaan käyttää myös ilman taukoja, jolloin vuodot jäävät kokonaan pois.

Voimakasoireisessa endometrioosissa ja munasarjojen endometrioosikystissa ainoa tehokas hoito on leikkaus. Toimenpide pyritään tekemään tähystyskirurgisesti, jolloin endometrioosipesäkkeet tuhotaan, kiinnikkeet irroitellaan ja munasarjan kystat kuoritaan pois mahdollisimman säästävästi. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää GnRH-agonistihoitoa 3-6 kk ajan, jolloin endometrioosi inaktivoituu. Toinen lääkevaihtoehto on jatkuva progestiinihoito. Hormonihoidon vaikutus ei kuitenkaan ole pysyvä. Lääkehoidot voidaan yhdistää leikkaushoitoon. Vaikeassa ja uusivassa endometrioosissa lopullinen hoito on usein kohdun ja munasarjojen poisto.

Takaisin lukuun Naistentaudit, raskaus ja synnytys.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko