Kilpirauhasen liikatoiminnan hoito

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Jukka Toivonen

Kilpirauhasen taudit ovat diabeteksen jälkeen seuraavaksi yleisin endokriinisten sairauksien ryhmä. Ne ilmenevät kilpirauhasen liika- tai vajaatoimintana, kilpirauhasen tulehduksena tai kilpirauhasen kasvaimena. Kilpirauhasen toiminnan arviointi nykyisin laboratoriotutkimuksin on helppoa, kun osaa käyttää ja tulkita tutkimuksia oikein.

Kilpirauhasen liikatoiminta

Kilpirauhasen liikatoiminnan kliininen kuva

Kilpirauhasen liikatoiminnan (hypertyreoosi, tyreotoksikoosi) oireet johtuvat liiallisen kilpirauhashormonin perifeerisistä vaikutuksista. Osalla potilaista esiintyy tyypillisiä silmäoireita.

Taulukko 1: Hypertyreoosin oireiden ja löydösten yleisyys suomalaisessa potilasaineistossa (Lamberg B-A. Kliininen endokrinologia. Helsinki: Duodecim, 1984).

Käsien lämpimyys
Sormien vapina
Huono lämmönsietokyky
Lisääntynyt hikoilu
Väsymys
Hermostuneisuus
Painon lasku
Lisääntynyt ruokahalu
Eksoftalmus
Suolen lisääntynyt toiminta
Eteisvärinä

85 %
80 %
80 %
75 %
75 %
70 %
60 %
35 %
25 %
25 %
20 %

Taulukossa 1 on esitetty hypertyreoosin oireita ja löydöksiä. Tyypillinen potilas on laihtunut, herkästi hikoileva ja valittaa sydämentykytystä. Yleensä potilaalla on monia oireita yhtä aikaa, mutta joskus jokin oireista dominoi niin, että potilas valittaa vain yhtä vaivaa. Tällainen vaiva on esimerkiksi krooninen ripuli. Vanhuksilla oireet ovat epämääräisemmät; ainoa oire saattaa olla sekavuus, eteisvärinä tai sydämen vajaatoiminta. Tavallisimpia kliinisiä löydöksiä nuoremmilla ovat vilkasliikkeisyys, hermostuneisuus, lämmin ja kostea iho, hienojakoinen tremor ja kiihtynyt sydämen syke. Tyypillisesti kilpirauhanen on suurentunut, tavallista kiinteämpi ja aristamaton, mutta voi olla myös aristava ja normaalin kokoinen. Silmäoireiden esiintyminen viittaa vahvasti kilpirauhastautiin.

Kilpirauhasen liikatoiminnan syyt

Kun epäilee hypertyreoosia, on syytä selvittää sen syy, koska se vaikuttaa hoidon valintaan. Hypertyreoosi johtuu useimmiten kilpirauhasta stimuloivista vasta-aineista. Tällaista autoimmuunihypertyreoosia nimitetään Gravesin (anglosaksinen kirjallisuus) tai Basedowin taudiksi (saksalainen kirjallisuus). Silmäoireiden esiintyminen on varma merkki autoimmuunihypertyreoosista, koska muista syistä johtuvassa liikatoiminnassa niitä ei esiinny. Aikaisemmin Suomessa yleinen kyhmystruumaan liittyvä hypertyreoosi on tullut harvinaiseksi. Kilpirauhanen on tuolloin selvästi suurentunut, kiinteä ja monikyhmyinen. Potilaat ovat usein iäkkäämpiä, ja kilpirauhasvasta-aineet ovat yleensä negatiiviset. Joskus hypertyreoosi johtuu toksisesta adenoomasta. Subakuutin tyreoidiitin alkuvaiheessa esiintyy ohimenevää kilpirauhasen liikatoimintaa. Tähän tilaan liittyvät muut oireet johtavat helposti oikeille jäljille. Tyreoidiitti voi myös esiintyä kivuttomana, josta erityisenä muotona tunnetaan synnytyksen jälkeinen postpartum tyreoidiitti. Harvinaisia hypertyreoosin syitä ovat tyreoideaa stimuloivan hormonin (TSH) liikatuotanto aivolisäkkeen kasvaimesta ja tyroksiinin liika-annostelu tai väärinkäyttö. Eräät lääkkeet (amiodaroni, litium) sekä röntgenvarjoaineet voivat laukaista hypertyreoosin erityisesti kun taustalla on jo altistava kilpirauhassairaus.

Kilpirauhasen liikatoiminnan diagnoosi

Hypertyreoosin lopullinen diagnoosi perustuu aina laboratoriomäärityksiin. Nykyisin menetelmin se on yleensä helppo ja yksiselitteinen. Epäiltäessä hypertyreoosia tutkitaan seerumin vapaa tyroksiini (S-T4-V) ja tyreoideaa stimuloiva hormoni (S-TSH). Hypertyreoosissa S-T4-V on yleensä suurentunut ja S-TSH pienentynyt. Tällainen tulos on diagnostinen hypertyreoosille, eikä muita tutkimuksia liikatoiminnan osoittamiseksi tarvita. Rajapintaisessa hypertyreoosissa S-T4-V voi olla normaali, mutta vapaa trijodityroniini (S-T3-V) on suurentunut. Jos hypertyreoottisella potilaalla TSH:n pitoisuus on viitealueella tai suurentunut, pyydetään laboratoriota tutkimaan mahdolliset heterofiiliset TSH-vasta-aineet, jotka erheellisesti suurentavat TSH:n pitoisuutta. Mikäli tulos ei muutu, hypertyreoosin syy on aivolisäkkeessä. Silloin on tarpeen erikoislääkärin tutkimus. Kilpirauhasen gammakuvausta tarvitaan toksisen adenooman osoittamiseen ja kertymämittausta joskus subakuutin tyreoidiitin varmistamiseksi. Käytännön työssä teknetium-kartoitus on paremman saatavuutensa ja nopeutensa ansiosta usein helpompi ratkaisu. Useimmat hoitoratkaisut voidaan tehdä pelkkien hormonaalisten tutkimusten perusteella, ja gammakuvausta, ultraäänitutkimusta ja vasta-ainetutkimuksia tarvitaan vain toisinaan erotusdiagnostisina tutkimuksina sekä erillisen kyhmyn selvittelyssä. Kilpirauhasta stimuloivien vasta-aineiden (S-TSAB) määritystä tarvitaan aniharvoin lähinnä epäselvien silmäoireiden selvittelyssä ja raskauden yhteydessä.

Kilpirauhasen liikatoiminnan hoito

Kilpirauhasen oireista vapinaa, hyperkinesiaa ja takykardiaa voidaan vähentää beetasalpaajilla. Ne eivät vaikuta hikoiluun, väsymykseen tai hengenahdistukseen. Beetasalpaajaa kannattaa käyttää, jos potilaan oireet ovat voimakkaat, koska muu hoito tehoaa hitaasti. Beetasalpaajat ovat edullisia myös siksi, että ne eivät sotke myöhempiä kilpirauhastutkimuksia. Beetasalpaajaa käytetään ainoana hoitona subakuuttiin tyreoidiittiin liittyvässä hypertyreoosissa, koska tila on itsestään ohi menevä. Epäselektiiviset beetasalpaajat ovat selektiivisiä tehokkaampia, ja ISA-vaikutus on hypertyreoosissa haitallinen. Annosten tulisi olla riittävän suuria, esimerkiksi propranololia 120-240 mg/vrk neljänä annoksena tai sotalolia 160 mg/vrk 1-2 annoksena. Lopullinen hoidon valinta on syytä jättää sisätautilääkärille. Hypertyreoosin spesifinen hoito aloitetaan käytännössä aina tyreostaatein. Lääkkeinä tulevat kysymykseen karbimatsoli tai metimatsoli (molemmilla aloitusannos yleensä 30 mg/vrk) tai propyylitiourasiili (vain erityisluvalla). Annos voidaan kahteen ottokertaan tai kun annos alle 20 mg nauttia kerralla. Lääkityksen alussa potilaan tilaa seurataan 2-4 viikon välein. Annosta vähennetään tarvittaessa kliinisen kuvan ja S-T4-V-arvon perusteella pitkäkestoiseen ylläpitoannokseen (10-20 mg/vrk) ja eutyreoosivaiheessa lääkitykseen lisätään usein tyroksiini (50-100 µg/vrk) hypotyreoosin ja struuman kasvus estämiseksi. Eutyreoosi saavutetaan yleensä parin kuukauden aikana. Lääkkeet ovat hyvin siedettyjä, mutta noin 1 %:lla esiintyy agranulosytoosia. Se ilmenee yleensä kurkkutulehduksena, jonka vuoksi tyreostaattilääkityksellä olevia neuvotaan nieluoireiden ilmaantuessa hakeutumaan heti hoitoon. Kun kilpirauhasen toiminta on hoidolla saatu normaaliksi, päätetään sairauden lopullisesta hoidosta. Basedowin taudissa ja toksisessa kyhmystruumassa ohjataan leikkaukseen ne potilaat, joilla on suuri struuma. Pienet struumat hoidetaan useimmiten radiojodilla (131I), jonka vaikutus perustuu kilpirauhaseen kertyneen jodin paikalliseen säteilyyn. Vaikka hoito käyttää radioaktiivista ainetta, sen ei ole todettu lisäävän syöpää hoidon saaneella tai epämuodostumia jälkeläisissä. Siksi radiojodihoitoa käytetään sen helppouden vuoksi nykyään myös fertiilissä iässä olevien hypertyreoosin hoitoon. Pitkäaikainen, 18 kuukauden estohoito tulee kysymykseen Basedowin taudin ensimmäisen hypertyreoosivaiheen hoitamiseksi lapsilla ja nuorilla aikuisilla, joilla ei ole suurta struumaa. Radiojodihoito voi pahentaa Basedowin taudin silmäoireita. Pitkäaikainen tyreostaattihoito tulee kysymykseen näistä oireista kärsivällä, jos heitä ei ohjata leikkaukseen. Nuorten potilaiden toksiset adenoomat leikataan, iäkkäiden hoidetaan radiojodilla.

Hypertyreoosipotilaan hoidon jälkeinen seuranta

Etenkin radiojodi-, mutta myös leikkaushoidon jälkeen osalla potilaista ilmenee hypotyreoosia. Siksi kilpirauhasen toimintaa pitää seurata hoidon jälkeen määrävälein. Kilpirauhasen toiminta saattaa muuttua vajaatoimintaiseksi vielä vuosienkin kuluttua. Varmin tapa on seurata tilannetta vuosittaisen TSH-mittauksen avulla.

Eksoftalmus-oireyhtymä

Kilpirauhaseen liittyvät silmäoireet ovat erikoinen poikkeavaan vasta-ainemuodostukseen liittyvä tila. Se ilmenee pääasiassa hypertyreoosin yhteydessä (noin 20 %:lla hypertyreoosipotilaista), mutta joskus silmäoireet ilmenevät kuukausia tai vuosia hypertyreoosin jälkeen tai esiintyvät alunperin normaali- tai vajaatoimintaisen autoimmuunityreoidiitin yhteydessä. Kyseessä on silmälihaksia ja silmäkuopan kudoksia vastaan suuntautunut autoimmuuni-ilmiö, mutta tarkempi mekanismi on tuntematon. Yleisin silmäoire on suurentunut luomirako (lid retraction, lid lag), joka johtuu luomen lihasten spasmista. Silmän valkuainen näkyy yläluomen alta, minkä vuoksi katse on tuijottava. Jos samalla ilmenee eksoftalmusta eli silmien pullistumista, vaikutelma korostuu. Varsinaisessa eksoftalmus-oireyhtymässä ilmenee edellisten lisäksi muita oireita: valonarkuus, luomiturvotus, verestys ja nesteen kertyminen sidekalvon alle (kemoosi). Pahimmillaan esiintyy kaksoiskuvia ja näön heikkenemistä. Silmien huolellinen tutkiminen kuuluu kilpirauhastautien kliiniseen arvioon. Vähäisetkin silmäoireet ovat aihe erikoislääkärin (endokrinologi, silmälääkäri) tutkimukseen. Oireyhtymää lievitetään kortisonihoidolla, sädehoidolla tai silmäkuopan leikkauksella. Tila on yleensä krooninen ja kestää vuosia. Koska tupakointi pahentaa oireita, sen lopettamista suositellaan.

Kilpirauhasen vajaatoiminta

Kilpirauhasen vajaatoiminnan kliininen kuva

Taulukko 2: Hypotyreoosin oireiden ja löydösten yleisyys suomalaisessa potilasaineistossa (Lamberg B-A, Kliininen endokrinologia, Duodecim 1984).

Heikotus, väsymys
Kuiva iho
Luomiturvotus
Vilutus
Hidas puhe
Viileä iho
Kalpeus
Ummetus
Painonnousu
Hiusten lähtö
Perifeeriset turvotukset
Ruokahaluttomuus
Käheys
Kuulon huononeminen

100 %
95 %
90 %
90 %
90 %
85 %
65 %
60 %
60 %
55 %
55 %
50 %
50 %
30 %

Kilpirauhasen vajaatoiminnan eli hypotyreoosin oireita ja löydöksiä on lueteltu taulukossa 2. Oireet alkavat yleensä hitaasti kuukausien tai vuosien kuluessa. Potilas saattaa lääkärissä käydessään valittaa vain yhtä oiretta, esimerkiksi silmien turvotusta, mutta tarkennetussa kliinisessä tutkimuksessa todetaan useita hypotyreoosin löydöksiä. Tyypillinen on tavallista hidasliikkeisempi ja -puheisempi potilas, jolla on ummetusta, jonka paino on hieman noussut, joka palelee helposti ja jonka iho on viileä ja kuiva. Melko spesifinen löydös on hidas akillesrefleksi, mutta sen arvioiminen yksittäisellä potilaalla voi olla vaikeaa. Kilpirauhanen saattaa olla suurentunut tai normaali, mutta konsistenssiltaan kiinteä. Usein kilpirauhanen ei ole palpoitavissa lainkaan. Myös korkea kolesterolipitoisuus on aihe poissulkea hypotyreoosi.

Hypotyreoosin syyt

Yleisin spontaanin kilpirauhasen vajaatoiminnan syy on autoimmuunityreoidiitti, joka johtaa usein kilpirauhasen atrofiaan. Joskus autoimmuunityreoidiittiin liittyy suurentunut vajaatoimintainen kilpirauhanen, ns. Hashimoton struuma. Varsin yleinen hypotyreoosin syy on kilpirauhasen radiojodihoito tai leikkaus. Subakuuttiin tyreoidiittiin liittyy alkuvaiheen hypertyreoosivaiheen jälkeen ohimenevä hypotyreoosi. Joskus hypotyreoosin syy on synnynnäinen kilpirauhasen kehityshäiriö. Se ilmenee usein lapsuudessa mutta joskus vasta aikuisiässä. Edellä mainitut hypotyreoosit ovat ns. primaarisia eli vika on kilpirauhasessa. Harvinainen sekundaarinen hypotyreoosi syntyy aivolisäkkeen vajaatoiminnan yhteydessä, jolloin tyreoideaa stimuloivan hormonin (TSH) tuotanto heikkenee.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikka

Hypotyreoosia epäiltäessä määritetään seerumin vapaa T4 ja TSH. Tyypillisessä tapauksessa S-T4-V-arvo on pienentynyt ja S-TSH suurentunut. Kliinisessä hypotyreoosissa S-TSH-arvo on yleensä moninkertaisesti yli viitearvon. Tällainen löydös on diagnostinen eikä hypotyreoosin toteamiseen tarvita muita tutkimuksia. Kuvantamistutkimuksia ei yleensä tarvita. Jos kyseessä on spontaani vajaatoiminta, tyreoideavasta-aineet (tyreoideaperoksidaasi-, TPO- ja mikrosomaaliset) antavat viitteitä hypotyreoosin syistä. Selvästi patologiset vasta-ainetitterit viittaavat autoimmuunityreoidiittiin. Subakuutissa tyreoidiitissa vasta-aineet ovat yleensä negatiiviset. S-TSH-pitoisuus suurenee herkästi kilpirauhasen ja aivolisäkkeen välisen negatiivisen palautesäätelyn vuoksi. Siksi lievässä vajaatoiminnassa S-TSH-arvo saattaa olla kohtalaisesti suurentunut, mutta S-T4-V-arvo on vielä viitealueella. Tässä vaiheessa tauti on yleensä "subkliininen" eli siihen ei liity selviä oireita. Jos S-T4-V on matala ja S-TSH viitealueella tai normaalia pienempi, tulee epäillä aivolisäkeperäistä sekundaaria hypotyreoosia. Tällöin potilas on syytä lähettää erikoislääkärin tutkimukseen.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito

Kilpirauhasperäisen hypotyreoosin hoidon aloitus ei vaadi erikoislääkärin tutkimusta. Hoitopäätös on helppo, kun hypotyreoosin oireet yhdistyvät selvään biokemialliseen löydökseen. Pulmia voi tuottaa yllä mainittu subkliininen hypotyreoosi, jolloin potilas saattaa vasta hoidettuna havaita sairauteen liittyneet oireet. S-TSH:n ollessa suurentunut hoito kannattaa aloittaa ainakin kokeeksi, jos potilaalla on vähäisiäkin hypotyreoosiin sopivia oireita (esimerkiksi väsymys, aloitekyvyttömyys). Myös suurentunut kilpirauhanen on aihe aloittaa hoito S-TSH:n ollessa koholla. Oireista riippumatta hoito kannattaa subkliinisessä tautimuodossa aloittaa, kun TSH on selvästi poikkeava (yli 10 mU/l).

Hypotyreoosin hoitoon käytetään nykyään yksinomaan tyroksiinia (Thyroxin®). Aloitusannos muuten terveille potilaille on 50 µg, vanhuksilla ja sydänsairailla 25 µg päivässä. Annos suurennetaan 25 µg:n verran kerrallaan 2-4 viikon välein (mitä iäkkäämpi ja sairaampi, sitä hitaammin) kunnes saavutetaan 100 µg:n päiväannos. Annos on oikea, kun potilaan vointi on hyvä ja S-TSH:n pitoisuus on viitealueella. On syytä muistaa, että aina annosmuutoksen jälkeen biokemiallinen kontrolli on aiheen vasta kuuden viikon kuluttua, sillä tuo aika tarvitaan TSH:n muuntumiseen uutta annosta vastaavaksi. Keskimäärin ylläpitoannos on 110-130 µg tyroksiinia päivässä. Vanhoilla ja muita tauteja sairastavilla potilailla tarve voi olla 10-50 % pienempi. Raskauden aikana tyroksiinin tarve voi kasvaa 25-50 µg päivässä. Potilaan hyvä vointi on biokemiallista tulosta tärkeämpi annoksen säätäjä. Osteoporoosin vaaran vuoksi TSH ei saisi kuitenkaan juuri olla viitealueen alapuolella. Oikean annoksen löydyttyä biokemiallisia kontrolleja harvennetaan esimerkiksi vuoden välein tapahtuvaksi. Tärkein biokemiallinen mittari on S-TSH:n pitoisuus. Aivolisäkeperäisessä hypotyreoosissa annos säädetään potilaan vointia ja S-T4-V-arvoa seuraten.

Tasaisen imeytymisen turvaamiseksi tyroksiini on viisainta nauttia aamulla tyhjään vatsaan yhtenä annoksena. Imeytymistä voivat heikentää suoliston sairaudet ja lääkkeistä rautavalmisteet, antasidat, kolestyramiini ja kolestipoli. Näitä ei tulisi nauttia neljään tuntiin tyroksiinin ottamisesta. Potilaan huono hoitomyöntyvyys on kuitenkin tavallisin syy siihen, että S-TSH:n pitoisuus pysyy viitealueen yläpuolella oikeasta annoksesta huolimatta. Tyroksiinin käyttöön ei liity varsinaisia sivuvaikutuksia, koska kyseessä on elimistön mukainen valmiste. Jos annos käy liian suureksi, potilas voi luonnollisesti kokea hypertyreoosin oireita.

Autoimmuunityreoidiitti

Autoimmuunityreoidiitissa muodostuu vasta-aineita omien kilpirauhassolujen rakenneosia vastaan. Se todetaan mittaamalla "kilpirauhasvasta-aineet", joilla tarkoitetaan tyreoideaperoksidaasi (TPO)- ja mikrosomaalisia vasta-aineita. Kumman tahansa titterin selvä nousu on diagnostinen autoimmuunityreoidiitille. Väestötutkimuksissa on todettu selvästi suurentuneita kilpirauhasvasta-ainetittereitä 1-4 %:lla suomalaisia. Useimmilla tila on oireeton. Osalla potilaista kilpirauhanen atrofioituu. Autoimmuunityreoidiitti voi myös aiheuttaa kilpirauhasen diffuusin (Hashimoto-struuma) tai paikallisen suurentumisen (kilpirauhaskyhmy). Joskus harvoin se aiheuttaa paikallista kipua. Autoimmuunityreoidiitti on yleisin ns. autoimmuuniendokrinopatian ilmenemismuoto. Siinä samalla henkilöllä on perinnöllinen alttius muodostaa vasta-aineita useita endokriinisia rauhasia vastaan. Muita tilaan liittyviä sairauksia ovat Addisonin tauti, pernisiöösi anemia (mahalaukun parietaalisolut) ja autoimmuunidiabetes. Autoimmuunityreoidiittia hoidetaan tyroksiinilla, jos se aiheuttaa hypotyreoosin, struuman tai kilpirauhaskyhmyn. Pelkkää vasta-ainelöydöstä ei hoideta.

Subakuutti tyreoidiitti

Subakuutti tyreoidiitti (= jättisolutyreoidiitti, de Quervainin tyreoidiitti) on kilpirauhasen tulehdus, johon liittyy usein rajuja yleis- ja paikallisoireita. Sen aiheuttajaa ei tunneta, mutta taudissa on useita virustulehduksen piirteitä.

Subakuutin tyreoidiitin kliininen kuva

Subakuutin tyreoidiitin oireita ja löydöksiä on esitetty taulukossa 3. Potilas on yleensä sairastunut melko akuutisti ja hänellä on infektion kaltaisia yleisoireita. Niiden lisäksi saattaa ilmetä lieviä hypertyreoosin oireita (taulukko 1), koska taudin alussa tyroksiinia vapautuu ylimäärin vereen. Käytännössä tilaan liittyy aina kilpirauhasen arkuutta. Paikallisoireet ovat kuitenkin usein harhaanjohtavia: kipu säteilee ylemmäksi, saattaa tuntua korvan seudussa ja olla toispuoleinen. Usein potilailla epäilläänkin ensin ylähengitystieinfektiota. Subakuutti tyreoidiitti tulisi ottaa huomioon, kun "flunssa" jatkuu tavallista pitempään. Kilpirauhanen on palpoiden aina aristava, yleensä suurentunut, kiinteä ja pinnaltaan epätasainen.

Taulukko 3: Subakuutin tyreoidiitin oireiden ja löydösten yleisyys.

Yleisoireet

  • Kuume
  • Väsymys
  • Päänsärky
  • Ruokahaluttomuus
  • Painon lasku
  • Kuukautishäiriöt + Lievät hypertyreoosin oireet

90 %
90 %
80 %
60 %
60 %
50 %

Paikallisoireet

  • Kaulakipu
  • Kivun säteily
  • Kilpirauhasen turvotus
  • Nielukipu
  • Käheys
  • Nielemiskipu

90 %
80 %
60 %
50 %
25 %
25 %

Subakuutin tyreoidiitin diagnostiikka

Vaikeinta diagnoosissa on, että epäspesifisesti sairaalla potilaalla tulee epäilleeksi subakuuttia tyreoidiittia. Siihen liittyy joskus huomattavastikin suurentunut lasko (tasoa 50-100). Veren leukosyytit ovat normaalit huolimatta infektion kaltaisesta taudinkuvasta. Tautia tulisi aina epäillä, kun epämääräiseen pitkittyneeseen infektion kaltaiseen tilaan liittyy suurentunut lasko. Yleisoireet, kilpirauhasen tyypilliset paikallislöydökset sekä suurentunut lasko oikeuttavat diagnoosiin ilman lisätutkimuksia. Selvä 1-2 päivässä ilmenevä hoitovaste kortisonilääkitykselle on lopullinen varmistus taudille. Epäselvissä tapauksissa diagnoosi voidaan vahvistaa tai sulkea pois kilpirauhassolujen sytologisella tutkimuksella (ohutneulanäyte) tai kertymämittauksella. Ohutneulabiopsianäytteessä esiintyy taudille tyypillisiä jättisoluja. Subakuutin tyreoidiitin vaurioittama kilpirauhanen ei pysty keräämään jodia, joten kilpirauhaskartoituksessa kertymä on hyvin pieni (0-5 %). Subakuutissa tyreoidiitissa tulee arvioida kilpirauhasen toiminta S-T4-V- ja S-TSH-kokeilla. Kilpirauhasvasta-aineista ei ole hyötyä taudin diagnosoinnissa. Tilaan liittyvät epäspesifisinä muutoksina lievä anemia, seerumin albumiinitason lasku ja alkaalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen.

Subakuutin tyreoidiitin hoito ja taudin kulku

Subakuutti tyreoidiitti kestää yleensä muutamasta viikosta muutamaan kuukauteen mutta saattaa jatkua yli vuoden. Taudin kulussa on tyypillisesti eri vaiheita. Alussa yleisoireet ovat voimakkaimmat ja samalla todetaan yleensä lievä hypertyreoosi. Myöhemmin kilpirauhasen toiminta muuttuu lievästi hypotyreoottiseksi, kunnes se myöhemmin normaalistuu. Subakuutin tyreoidiitin jälkeen kilpirauhanen paranee yleensä täysin, joten jatkuvaan seurantaan ei ole aihetta. Sairaus voidaan hyvin hoitaa diagnoosin tehneen lääkärin toimesta prednisonilla tai prednisolonilla. Hoidon turvallisuutta lisää tieto siitä, että bakteriaalinen tyreoidiitti on erittäin harvinainen. Hoito voidaan toteuttaa esimerkiksi seuraavasti: 40 mg/vrk 1 viikko, 30 mg/vrk 1 viikko, 20 mg/vrk 2 viikkoa, 10 mg/vrk 2 viikkoa ja 5 mg/vrk 2 viikkoa. Hoidon aloittamisen jälkeen potilaan oireet häviävät dramaattisesti, mutta voivat palata kun annosta pienennetään. Tällöin palataan takaisin edelliselle annosportaalle. Sairauden alkuvaiheeseen liittyy lyhytaikainen hypertyreoosivaihe, joka hoidetaan beetasalpaajin (ks. edellä). Hypertyreoosia seuraa ohimenevä hypotyreoosi, joka harvoin on oireinen ja hoitoa vaativa. Oireisessa tilanteessa voidaan aloittaa väliaikainen tyroksiinihoito, joka lopetetaan, kun puoli vuotta on kulunut oireiden alusta. Tällöin hypotyreoosi on useimmiten parantunut. Vain 2-3 %:lle tulehduksen sairastaneista kehittyy pysyvä hypotyreoosi.

Struuma

Struumalla tarkoitetaan suurentunutta kilpirauhasta. Struuman yhteydessä kilpirauhasen toiminta voi olla normaali, kiihtynyt tai vajaa. Aikaisemmin yleisin struuman syy Suomessa oli tietyillä alueilla ilmenevä jodin puute - endeeminen struuma. Seurauksena oli monikyhmyinen suurentunut kilpirauhanen. Tällä hetkellä monikyhmystruuma on lisääntyneen jodinsaannin ansiosta harvinainen. Struuman muita syitä ovat autoimmuunityreoidiitti, subakuutti tyreoidiitti ja synnynnäiset kilpirauhasen aineenvaihdunnan häiriöt. Struuman arvioinnissa palpaatiolöydös antaa viitteitä etiologiasta: kiinteä diffuusisti suurentunut rauhanen viittaa autoimmuunityreoidiittiin, aristava rauhanen subakuuttiin tyreoidiittiin ja monikyhmyinen luonnollisesti monikyhmystruumaan. Kun struuma todetaan, on kilpirauhasen toiminta selvitettävä; kliinisen tutkimuksen lisäksi tutkitaan seerumin S-T4-V ja S-TSH. Kilpirauhasvasta-aineet voidaan määrittää autoimmuunityreoidiitin toteamiseksi. Jos todetaan toimintahäiriö, se hoidetaan pois. Jos toimintahäiriön hoidon jälkeen palpaatiolöydös on edelleen poikkeava, suoritetaan ultraäänitutkimus, jonka yhteydessä otetaan ohutneulanäytteet epäilyttävistä kohdista ja dominoivasta kyhmystä. Struuman hoito on yksilöllinen ja sen arviointiin vaikuttavat kilpirauhasen toiminta, ikä ja paikallisoireet. Jos kilpirauhanen toimii normaalisti, lievälle struumalle ei tarvitse tehdä mitään. Harkinnanvaraisesti voidaan aloittaa tyroksiinihoito, koska sillä estetään struuman lisäkasvu. Jos struuma aiheuttaa paikallisoireita (esimerkiksi trakeakompressio) tai on suuri, se kannattaa leikata. Leikkauksen jälkeen kilpirauhasen tilaa pitää seurata mahdollisen hypotyreoosin kehittymisen varalta. Subakuuttiin tyreoidiittiin liittyvälle struumalle ei tarvitse tehdä mitään, koska se menee itsestään ohitse.

Kilpirauhasen kasvaimet

Kilpirauhaskasvainten etiologia

Kilpirauhasen kasvaimet ilmenevät kilpirauhaskyhmynä. Yksittäinen kilpirauhasen kyhmy on aina tutkittava huolellisesti ultraäänitutkimuksen yhteydessä otettavin ohutneulanäyttein syövän mahdollisuuden vuoksi. Useimmiten kilpirauhaskyhmy johtuu hyvänlaatuisesta adenoomasta tai kystasta tai se on kyhmystruumaan liittyvä yksittäisenä tuntuva kyhmy. Pahanlaatuisia on vain 5 % kilpirauhaskyhmyistä. Näitä aiheuttavat yleisyysjärjestyksessä papillaarinen (85 %), follikulaarinen (10-15 %) ja medullaarinen (alle 5 %) karsinooma. Muita kilpirauhasen syöpiä ovat anaplastinen karsinooma ja lymfooma. Tavallisin syöpä, pieni papillaarinen kilpirauhaskarsinooma, on hitaasti etenevä ja sen vaikutus potilaan elinkaareen on vähäinen.

Kilpirauhaskasvainten hoito

Hoito on koko kilpirauhasen ja mahdollisten paikallisten imusolmukemetastaasien poisto leikkauksella. Useimmiten loput kilpirauhaskudoksesta tuhotaan suurella annoksella radioaktiivista jodia. Primaarihoidon jälkeen aloitetussa tyroksiinihoidossa käytetään suurempia tyroksiiniannoksia kuin tavallisen hypotyreoosin hoidossa (ns estohoito). Pienissä ja usein sattumalta todetuissa papillaarisissa mikrokasvaimissa riittää säästävämpi leikkaus, RaJ-ablaatiohoitoa ei tarvita ja vain puuttuva tyroksiini korvataan. Estohoidon perusta on pyrkimys mittaamattomissa oleviin TSH:n pitoisuuksiin, sillä TSH:n uskotaan olevan kasvaimen kasvua edistävä tekijä. Käytetty tyroksiiniannos on 150-200 µg päivässä tai korkeampikin. Annos on oikea, kun S-TSH:n pitoisuus on mittaamattomissa, S-T3-V:n pitoisuus on viitealueella (S-T4-V usein lievästi koholla) ja potilaalla ei ole hypertyreoosin oireita. Näillä potilailla S-T3-V mitataan S-T4-V:n sijasta, koska se on paremmin sidoksissa mahdollisiin hypertyreoosin oireisiin. Erilaistuneen kilpirauhaskarsinooman ennuste on hyvä ja suurin osa potilaista elää normaalipituisen elämän.

Kilpirauhaskasvainpotilaan seuranta alkuhoidon jälkeen

Alkuhoidon jälkeen erilaistuneen (papillaarinen, follikulaarinen) kilpirauhassyövän seuranta tapahtuu ensimmäiset 3-5 vuotta erikoissairaanhoidon yksikössä. Vuosittain kontrolloidaan kaulan palpaation lisäksi seerumin tyreoglobuliinipitoisuus kilpirauhasen toimintakokeiden lisäksi. Syövän merkkiaineena käytetyn tyreglobuliinin ilmaantuminen vereen voi olla merkki syöpäkudoksesta ja pitäisi aina johtaa lisätutkimuksiin. Kaulan ultraäänitutkimusta suositellaan tehtäväksi ainakin alkuvaiheessa muutaman vuoden välein. Harvinaisempi medullaarinen kilpirauhassyöpä voi esiintyä sporadisena tai liittyä perinnölliseen MEN-oireyhtymään ja sen seuranta tapahtuu pääosin erikoissairaanhoidossa.

Kysymykset

14.1 Mitä tutkimuksia tarvitset epäillessäsi potilaalla hypotyreoosia?

14.2 Milloin tarvitset kilpirauhasvasta-ainemäärityksiä?

14.3 Mitkä ovat hypertyreoosin hoitovaihtoehdot?

Takaisin lukuun Endokrinologia.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko