Lääkeaineihottumat
TherapiaFennica
|
Sakari Stubb
Lääkeaineihottumien yleisyys
Lääkeaineihottumien yleisyyden arviointia vaikeuttaa se, etteivät kaikki reaktiot aina tule hoitavan lääkärin tietoon, ja toisaalta taas muita ihottumia, esimerkiksi viruseksanteemoja, luullaan lääkkeen aiheuttamiksi. On esitetty arvioita, että noin 5 %:lla ihotautilääkärin potilaista olisi vaivanaan lääkeaineihottuma, ja toisaalta, että 2 %:lla kaikista eri alojen osastopotilaista olisi lääkkeen aiheuttama ihosivuvaikutus.
Lääkeaineihottumien mekanismit
Ihottuma voi johtua lääkkeen yliannostuksesta, esimerkiksi barbituraattien aiheuttamat ihonekroosit, suhteellisesta yliannostuksesta, kun munuaisten toiminta on huonontunut, tai sitten usean yhtä aikaa käytetyn lääkeaineen interaktiosta.
Farmakologista sivuvaikutuksista tunnetaan parhaiten pitkään käytetyn sisäisen kortikosteroidin aiheuttamat muutokset: steroidiakne ja ihokarvojen liikakasvu sekä muun elimistön sairauksina sokeritauti, verenpainetauti ja luuston haurastuminen.
Antibiootit, sisäisen kortikosteroidit ja sytostaatit voivat vaikuttaa ihon ja limakalvojen mikrobitasapainoon ja siten aiheuttaa esimerkiksi hiivasienitulehduksen.
Lääkeaineihottumien kliiniset tyypit
Tavallisin lääkkeiden aiheuttama ihottuma on eksanteema. 50 % kaikista lääkeaineihottumista on tätä tyyppiä. Eksanteemalle on tyypillistä nopea alku, esiintyminen pahimpana vartalolla ja rokkotauteja muistuttava kliininen kuva. Ihottuma saattaa olla makulaarinen, papulaarinen tai makulopapulaarinen. Tavallisimpia eksanteeman aiheuttajia ovat sulfa, trimetopriimi, antibiootit, barbituraatit, asetyylisalisyylihappo ja keskushermostolääkkeet.
Lääkeaineurtikaria ja angioedeema muodostavat noin 25 % kaikista lääkeaineihottumista. Urtikarialle on tyypillistä nopea alku, ja sitä ei voi ulkonäön perusteella erottaa tavallisesta nokkosihottumasta. Sen tavallisimpia aiheuttajia ovat asetyylisalisyylihappo ja muut särkylääkkeet, penisilliini ja sulfa. Mekanismina on IgE-välitteinen allergia tai epäspesifinen histamiiniliberaatio.
Noin 10 % lääkeaineihottumista on toistopunoittumaa (erythema fixum). 2-6 tuntia lääkkeen oton jälkeen iholle nousee yksi tai useampia, tarkkarajaisia, violetinpunaisia, pyöreitä tai soikeita läiskiä. Lääkettä uudelleen otettaessa ihottuma uusii samoihin kohtiin, kuitenkin niin, että kerta kerralta läiskiä saattaa tulla lisää. Tavallisimpia aiheuttajia ovat fenatsoni ja sen johdannaiset, tetrasykliini ja karbamatsepiini.
Purppura on edellisiin reaktioihin nähden jo paljon harvinaisempi. Se johtuu siitä, että punasolut joutuvat verisuonten ulkopuolelle ja aiheuttavat iholle pieniä punoittavia pisteitä ja tästä tulee nimi purppura. Mekanismina on joko immunokompleksitauteihin kuuluva allerginen vaskuliitti tai trombosytopenia. Tavallisimpina aiheuttajina ovat penisilliini, sulfa ja fenyylibutatsoni.
Monimuotoinen punavihoittuma (erythema eksudativum multiforme) näkyy iholla kokardimaisina leesioina. Näitä punoitusrenkaita esiintyy useimmiten raajojen kärkiosissa. Ulkonäön perusteella lääkkeen aiheuttama erythema multiforme on täysin samanlainen kuin esimerkiksi Herpes simplex -viruksen aiheuttama multiforme. Tavallisimpia aiheuttajia ovat sulfa, penisilliini, asetyylisalisyylihappo ja epilepsialääkkeet.
Stevens-Johnsonin ja Lyellin oireyhtymät sekä erythema fixum bullosum generalisata ovat vaikeimmat lääkeaineihottumat, joissa ihon lisäksi myös limakalvot ovat affisioituneet. Näissä reaktioissa on usein mukana myös infektio.
Fotoallerginen ja fototoksinen lääkereaktio vaativat syntyäkseen lääkkeen lisäksi auringon ultraviolettisäteilyä. Tavallisimpia valoherkistäjiä ovat doksisykliini, fentiatsiini ja kinolonit.
Lääkeaineihottuman tutkiminen
Tärkeintä on hyvä anamneesi, jossa on saatava esille kaikki käytetyn lääkkeet ja lääkkeiden käytön tarkka kronologia. Laboratoriokokeista on suhteellisen vähän hyötyä ja niitä voidaankin käyttää lähinnä muiden sairauksien poissulkuun. Histopatologiset tutkimukset saattavat tuoda joskus lisäselvitystä etenkin vaskuliitissa, toistopunaihottumassa ja punajäkälää muistuttavassa lääkeaineihottumassa.
Ihon pistotestit
Ihon pistotestejä (prick- ja intrakutaanitestejä) harkitaan silloin jos epäillään IgE-välitteistä reaktiota. Iho- ja allergiasairaalasta löytyy valmiita testisarjoja (esim. leikkaussalisarja, kortisonisarja, rokotesarja, puudutesarja ja antibioottisarja) mutta tarvittaessa testataan myös omia aineita.
Epikutaanitestit
Viivästyneissä ihoreaktioissa harkitaan epikutaanitestejä. Fenatsoniryhmän aineiden aiheuttamassa toistopunaihottumassa läiskään tehty epikutaanikoe on aina myönteinen. Muissa toistopunaihottumatapauksissa epikutaanikoe ei läheskään aina onnistu. Joskus on myös epikutaani-testauksesta apua lääkeaineihottumien tunnistamisessa.
In vitro -kokeet
Nykyään on saatavissa testi G-penisilliinille, V-penisilliinille, ampisilliinille, amoksisilliinille, kefaklorille, insuliinille, protamiinille, ja ACTH:lle. Lisäksi on käytössä harvinaisempia in vitro -kokeita, jotka eivät kuulu rutiinikäyttöön.
Peroraalinen altistus
Suurimmassa osassa lääkeihottumatapauksia ainoa todella luotettava tutkimus on suun kautta tapahtuva altistus. Se tehdään yleensä viikkoja tai kuukausia alkuperäisen ihottuman rauhoittumisen jälkeen ja lähes aina sairaalaolosuhteissa. Jos potilaalla on ollut hyvin voimakasoireinen lääkeaineihottuma, ei altistusta pidä tehdä.
Altistettavat lääkkeet valitaan anamneesin perusteella. Jos kyseessä on yhdistelmävalmiste kannattaa lääkkeen aineosat altistaa erikseen. Tavallisin altistusannos 1/3 alkuperäisestä kerta-annoksesta, alkuperäisen reaktion voimakkuuden perusteella voidaan alkuannosta pienentää tai suurentaa. Altistuksen jälkeistä oireilua pitää seurata noin 12 tunnin ajan. Jos altistustulos on epävarma, kannattaa se seuraavana päivänä tehdä isommalla annoksella.
Lääkeaineihottumien hoito
Hoito aloitetaan lopettamalla kaikki epäilyttävät lääkkeet. Käytännössä tämä tuottaa usein hankaluuksia, sillä monet lääkkeet ovat potilaalle välttämättömiä. Esimerkkeinä voi mainita karbamatsepiinin ja fenytoiinin, jotka usein aiheuttavat lääkereaktioita. Toisaalta taas esimerkiksi digoksiini ei käytännöllisesti katsoen koskaan aiheuta lääkeaineihottumaa, joten sitä ei tarvitse lopettaa. Vaikeimmissa tapauksissa potilas täytyy ottaa osastolle seurattavaksi. Antihistamiinit vähentävät kutinaa ja etenkin urtikariassa ne ovat usein tehokkaita. Voimakkaissa reaktioissa joudutaan antamaan sisäinen steroidikuuri, jonka aloitusannos on 40-150 mg prednisonia vuorokaudessa. Vaikeimmat lääkeaineihottumat kuten Stevensin-Johnsonin syndrooma ja Lyellin syndrooma kuuluvat teho-osastoiden hoitoon.
Takaisin lukuun Iho- ja sukupuolitaudit.
