Lasten allergiat

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Mika Mäkelä

Astmaa ja allergioita sairastavien lasten määrä on lisääntynyt nopeasti länsimaissa. Nuorista noin kolmannes on atooppisia eli heillä on taipumus tuottaa IgE:tä allergeeneille ja sen lisäksi he sairastavat atooppista ihottumaa, allergista nuhaa tai astmaa.

Allergian preventioon on toistaiseksi valitettavan vähän keinoja. Ainoat varmat neuvot perheenlisäystä suunnitteleville vanhemmille ovat, että äidin ei kannata tupakoida raskauden aikana eikä imetysaikana, lapsen passiivinen altistuminen tupakansavulle on minimoitava ja vähintään neljän kuukauden täysimetys kannattaa. Välttämisruokavalioiden noudattamisesta raskauden aikana tai syntymän jälkeen oireettomalla lapsella ei ole hyötyä.

Lasten astma

Astma on yleisin lapsuusiän krooninen sairaus. Osaltaan lisääntymistrendiin vaikuttaa viimeisen vuosikymmenen aikana muuttuneet diagnoosi- ja hoitokäytännöt sekä näihin liittyen lääkäreiden koulutus, minkä vuoksi aiempaa lievemmät tapaukset diagnosoidaan helpommin. Uusista astmatapauksista alle 14-vuotiaita oli vuonna 2000 noin kolmannes. Suomessa noin 6 % lapsista sairastaa astmaa.

Milloin epäillä astmaa lapsella?

Pienillä lapsilla hengitysvaikeudet ovat yleisiä. Jopa 20-30 % pikkulapsista kärsii uloshengityksen vinkunasta ensimmäisten kolmen ikävuoden aikana. Ensimmäistä episodia, johon liittyy uloshengityksen vaikeus, kutsutaan bronkioliitiksi alle vuoden ikäisillä lapsilla. Tyypillisesti tämä on RS-viruksen aiheuttama, mutta muutkin respiratoriset virukset voivat laukaista saman tyyppisen taudinkuvan. Seuraavaa hengenahdistuskohtausta tai yli 1 -vuotaiden ensimmäistä episodia kutsutaan ahtauttavaksi/ vinkuvaksi keuhkoputkitulehdukseksi tai obstruktiiviseksi bronkiitiksi.

Kaikkia lapsia, joilla esiintyy ahtauttava keuhkoputkitulehdus, ei ole aiheellista diagnosoida astmaatikoiksi, koska arviolta 2/3 näistä lapsista pääsee eroon hengityksen vinkunasta kuuteen ikävuoteen mennessä. Kolmen, alle vuoden sisällä verifioidun obstruktiokohtauksen jälkeen lapsille voidaan kuitenkin asettaa astmadiagnoosi, jolloin usein puhutaan infektioastmasta. Suurella osalla näistä lapsista oireiden takana ovat osittain mekaaniset syyt. Flunssassa ilmateiden epiteeli tulehtuu ja erittää limaa, jolloin muutenkin pienet ilmatiet ahtautuvat herkemmin, erityisesti pojilla. Osa näistä lapsista on atooppisia "varhaisastmaatikkoja", joilla flunssan yhteydessä esiintyvä vinkuna on merkki alkavasta pysyvästä hengenahdistustaipumuksesta.

Oleellista terveyskeskustasolla on oppia poimimaan jatkoselvityksiä ja mahdollisesti hoitoa vaativat potilaat varhaisessa vaiheessa. Jo ensimmäinen ahtauttava keuhkoputkitulehdus voi olla merkityksellinen, jos lapsella on ruoka-allergia/atooppinen ihottuma ja äidillä tai isällä on astma. Riskiä myöhemmin kehittyvälle astmalle edelleen lisäävät yskän tai hengityksen vinkunan esiintyminen muulloinkin kuin flunssan yhteydessä, veren eosinofilia (yli 4 %) sekä altistuminen tupakansavulle.

Astmaan viittaavia oireita kaiken ikäisillä lapsilla ovat selvä uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna, alentunut suorituskyky, rasituksessa esiin tuleva yskä (pikkulapsilla "rasitus" voi olla voimakas nauru, itku, leikki) tai pitkittynyt usein limainen yskä (vähintään 4-6 viikkoa).

Milloin astmaoireileva lapsipotilas ohjataan erikoissairaanhoitoon ?

Alle 3-vuotias

  • toistuva hengityksen vinkuna tai rasitusyskä (esim. kovan leikin jälkeen, nauraessa tai itkiessä)
  • pitkittynyt yskä vähintään 6 viikon ajan
  • yhden lievän hengenahdistuskohtauksen jälkeen ei tarvetta jatkoselvittelyihin, mikäli hengityksen vinkunaa/hengitysvaikeutta ei ole esiintynyt muulloin kuin flunssan aikana ja lapsi ei ole atooppinen kliinisesti (atooppinen ihottuma tai ruoka-allergia).

Yli 3-vuotias

  • jo yksi selkeä hengenahdistuskohtaus
  • pitkittynyt yskä (6 viikkoa) tai selkeästi rasituksessa/allergeenialtistuksessa esiin tuleva yskä toistuvasti

Perusterveydenhuollossa tehtävät selvitykset ennen erikoissairaanhoitoon ohjaamista

Akuutti astma

  • puhalluta PEF-arvo aina yli 5-vuotiailta lapsilta obstruktion aikana ennen ja jälkeen avaavan lääkkeen. PEF-arvoissa havaittava yli 15 % paranema luotettavasti tehtynä osoittaa keuhkoputkien hyperreaktiviteetin ja silloin jatkotutkimusten määrän tarve vähenee!

Krooniset astman oireet

  • röntgen-tutkimuksena thorax
  • yli 4-vuotiailta harkinnan mukaan NSO-rtg
  • PEF-seuranta, voidaan kokeilla jo yli 5-vuotiaille, kouluikäisiltä onnistuu yleensä hyvin. 20 % spontaanivariaatio merkitsevä (aamu-ilta ero/vuorokauden keskiarvo 20 %)
  • koehoidoksi pikkulapsille (0-6 -vuotiaille) joko bronkodilatoiva mikstuura (salbutamoli 0,1 mg/kg x 3/vrk tai terbutaliini 0,075 mg/kg x 3/vrk) tai inhaloitava bronkodilatoiva lääke (Ventoline/Airomir Babyhalerilla tai Nebunetellä: 1-2 suihketta x 1-4/vrk). Huom! inhalaatiolaitteen käyttö ohjattava huolellisesti.

Yli 7-vuotiaille koehoidoksi jauheinhalaattori (Diskus, Easyhaler, Turbuhaler). PEF-seurannassa 15 % lääkevaste merkitsevä

  • neuvolakortti ja kasvutiedot mukaan lähetteeseen
  • atopiastatus harkinnan mukaan: joko ihopistokokeet tai Phadiatop: sekä ruokaryhmä että pölyryhmä alle 2-vuotiailla, pelkkä pölyryhmä isommilla lapsilla

Erikoissairaanhoidon tutkimukset lasten astmassa

Erikoissairaanhoidossa voidaan tehdä keuhkofunktion tutkimiseksi joukko lisätutkimuksia, joista parhaita on juoksurasituskoe yhdistettynä oskillometriaan leikki-ikäisillä ja spirometriaan kouluikäisillä lapsilla. Myös altistuskokeet metakoliinilla tai histamiinilla ovat hyödyllisiä. Uloshengityksen typpioksidin mittaus on uusi menetelmä, joka näyttää kaiken ikäisillä lapsilla olevan kohtalainen astmaattisen tulehduksen osoittaja. Aivan pienimpien alle 2-vuotiaiden potilaiden tutkimiseen on HYKS:n Iho- ja allergiasairaalassa ainoana Suomessa käytössä kokokehopletysmografia (Babybox).

Milloin hoidat lasten astmaa itse?

  • Akuutti obstruktio lievänä (katso taulukko 1)
  • Siitepölyaikana ilmaantuvaan selkeään rinokonjunktiviittioireistoon liittyvät alempien hengitysteiden oireet. Mikäli obstruktio on dokumentoitu selkeästi ja diagnoosin tukena on PEF-arvoissa tai spirometriassa näkyvä vaste bronkodilaattorille (yli 15 %) tai 20 % vrk-vaihtelu PEF-arvoissa, voidaan terveyskeskuksessa aloittaa tilapäinen 1-2 kuukauden mittainen inhaloitava kortikosteroidi
  • Lasten jatkuvaoireisen astman "välikontrollit" esim. puolivuosittain (ks. taulukko 2)

Taulukko 1: Akuutin astman hoito lapsilla.

1) Lievä obstruktio/ hengitysvaikeus

  • kaikenikäisille salbutamoli vaihtoehtoisesti Spira-laitteella inhalaationesteenä 0,15 mg/kg (max 5 mg), tai inhalaatiokammio (Nebunette tai Babyhaler: Bricanyl 0,25 mg x 2 tai Ventoline/Salbuvent/Airomir 0,1 mg 2 suihketta). Lääke voidaan uusia 20-30 minuutin kuluttua
  • yli 5-vuotiaille lapsille aina PEF-puhallutus ennen ja jälkeen bronkodilatoivan lääkeen, arvot kirjataan ylös (mikäli dokumentoidaan bronkodilaatioefekti, riittää se "viralliseen" astmadiagnoosiin!)
  • jatkohoidoksi pikkulapsilla kotiin bronkodilatoiva lääke; joko peroraalinen liuos (salbutamoli 0,1 mg/kg x 3/vrk tai terbutaliini 0,075 mg/kg x 3/vrk) tai inhaloitava bronkodilatoiva lääke inhalaattorin kanssa (Ventoline tai Airomir 0,1 mg/dos Babyhalerilla/Nebunetellä: 1-2 suihketta x 1-4/vrk).
  • mikäli lapsella on jo säännöllinen lääkitys, nosta inhaloitavan kortikosteroidin annos kaksinkertaiseksi 1-2 viikon ajaksi
  • kirjalliset ohjeet mukaan kaikista em. lääkityksistä!

2) Selvä obstruktio

  • salbutamoli-inhalaatio Spira-laitteella tai sumutuskammion avulla toistaen, muista PEF-puhallutus ja arvojen kirjaus
  • mikäli lasta ei lähetetä sairaalaan, annetaan kaikenikäisille jo diagnoosin saaneille per os prednisoloni 1-2 mg/kg/vrk jaettuna 3 annokseen (esim. 20 kiloiselle lapselle Prednisolon 5 mg tabletit 2 kpl kolmesti päivässä) 3 päiväksi
  • mikäli lapsella on jo säännöllinen lääkitys, nosta inhaloitavan kortikosteroidin annos kaksinkertaiseksi 1-2 viikon ajaksi
  • jos obstruktio kestää pitkään ja lapsi alkaa väsyä, lähetä sairaalaan
  • pienemmät lapset herkemmin sairaalaan

3) Vaikea obstruktio

  • happea jo heti samalla kun valmistellaan salbutamolia, sen jälkeen salbutamoli-inhalaatio hapessa tiiviillä naamarilla
  • prednisoloni per os tai i.v. 2 mg/kg
  • adrenaliini (vahvuus huom! 1:1 000 eli 1 mg/ml) 0,1 ml/10 kg s.c. tai i.m, max 0,3 ml
  • lähetetään sairaalaan

Taulukko 2: Toistuvasti tai jatkuvasti oireilevan astman lääkehoito (käypä hoito).

1) Ajoittainen oireilu (lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin tarve on satunnaista)

  • Kuuriluonteinen anti-inflammatorinen lääkitys (inhaloitava kortikosteroidi: beklometasoni /budesonidi 200-400 µg vuorokaudessa, flutikasoni 100-200 µgvuorokaudessa
  • Tarvittaessa käytettävä lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti (salbutamoli, terbutaliini)

2) Lievä jatkuva oireilu (lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin tarve on viikoittainen)

  • Säännöllinen anti-inflammatorinen lääkitys (inhaloitava kortikosteroidi kuten edellä, voidaan kokeilla myös leukotrieeninsalpaaja montelukastia)
  • Tarvittaessa käytettävä lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti (salbutamoli, terbutaliini)

3) Keskivaikea jatkuva oireilu (beeta2-agonistin tarve on päivittäinen)

  • Säännöllinen anti-inflammatorinen lääkitys (inhaloitava kortikosteroidi, jonka annosta tarvittaessa suurennetaan tai siihen lisätään pitkävaikutteinen beeta2-agonisti tai ne korvataan edellä mainittujen yhdistelmää sisältävällä valmisteella tai kortikosteroidiin lisätään leukotrieeninsalpaaja)
  • Tarvittaessa käytettävä lyhytvaikutteinen beeta2-agonisti
  • mikäli inhaloitavan kortikosteroidin annokset pyrkivät kasvamaan, liitetään kortikosteroidin rinnalle pitkävaikutteinen avaava lääke (formoteroli, salmeteroli) joko kiinteänä kombinaationa tai erillisistä laitteista

4) Vaikea jatkuva oireilu (toistuvia sairaalahoitoja)

  • Edellisessä kohdassa mainitut lääkkeet eli inhaloitava kortikosteroidi ja pitkävaikutteinen beeta2-agonisti sekä leukotrieeni), lisäksi harkitaan päivittäistä suun kautta otettavaa kortikosteroidia, jota kuitenkin tarvitaan lapsilla erittäin harvoin

Astmalapsen hoidossa muut huomioon otettavat seikat

Komplianssi on usein tärkein syy lääkityn astman huonoon tasapainoon. Jos potilas on käynyt useasti hoitopisteessä akuuttien oireiden takia, PEF-arvot ovat jatkuvasti vaihtelevia tai alhaisia, tai potilaalla on runsaasti oireita, astman hoitotasapaino ei ole kunnossa. Käy erityisesti silloin läpi inhalaatiotekniikka, lääkkeenottomäärät ja paljonko avaavaa lääkettä vs. hoitavaa lääkettä on kulunut (reseptit!).

Allerginen nuha tulisi hoitaa adekvaatisti siitepölykauden aikana. Jos käytetään nenään annosteltavia kortikosteroideja, pitää tämä annos laskea yhteen keuhkoihin menevän annoksen kanssa mietittäessä jatkuvan lääkityksen turvarajoja (ks. edellä "ajoittainen oireilu"). Hyvä vaihtoehto nuhan hoitoon on suun kautta otettava antihistamiini sekä kromonit (natriumkromoglikaatti, nedokromiili) paikallisesti nenään ja silmiin mikäli keuhkoihin inhaloidaan säännöllisesti steroideja.

Allergiasaneerauksessa pölytön ja sisäilmaltaan puhdas ympäristö on tavoitteena ja tärkeimpiä seikkoja on tupakansavun täydellinen eliminointi astmaatikon ympäristöstä. Saneerauksessa pitää kuitenkin käyttää arkijärkeä: eläimille herkistyneillä ei pidä olla kotieläimiä, mutta esim. mittava tekstiilien saneeraus on harvoin tarpeen kokolattiamattojen poistamista lukuunottamatta. Useimmat tavanomaiset viherkasvit eivät ole ongelma, vaikka joillekin koristekasveille kuten limoviikunalle voi kehittyä allerginen herkistyminen. Mikäli pölypunkkiherkistymistä ei ole todettu, ei ole aiheellista opastaa goretex-päällysteiden hankkimista vuodevaatteisiin.

Liikunta on hyödyllistä astmaatikoille ja siihen pitää kannustaa lasta ja nuorta, sen sijaan fysioterapia tai hengitysharjoitukset useimmille nykypäivän astmaatikoille eivät ole tarpeellisia ja astmaatikkoja ei automaattisesti ohjata fysioterapeutille.

KELA myöntää erityiskorvattavuuden astmalääkkeille (72 % normaalin 42 % sijaan), kun erikoissairaanhoidossa on edellä kuvatuin perustein diagnosoitu astma ja säännöllinen lääkitys on kestänyt yli 6 kk.

Alle kouluikäisille lapsille myönnetään sairaan lapsen hoitotuki, kun lääkitys on säännöllistä ja kestoltaan yli puoli vuotta. Jos säännöllisellä lääkehoidolla tauti pysyy hyvin tasapainossa, kouluikäiselle hoitotukea ei enää myönnetä.

Allerginen nuha

Osoituksena IgE-välitteisen herkistymisprosessin varhaisesta käynnistymisestä HYKS:n Iho- ja allergiasairaalassa testatuista 2-vuotiaista potilaista on noin 10 % herkistynyt kissalle, koiralle tai koivun siitepölylle. Allergista nuhaa voi esiintyä jopa alle 2-vuotiailla, mutta tyypillisesti oireet alkavat hieman vanhempana 4-6 vuoden iässä.

Leikki-ikäisistä arvellaan allergista nuhaa olevan 4-5 %:lla ja teini-ikäisistä jo 12-14 %:lla.

Allergisen nuhan diagnoosi

Kausiluonteinen allerginen nuha voidaan todeta ja hoitaa avoterveydenhuollossa useimmissa tapauksissa. Diagnoosi voidaan asettaa suurella varmuudella, jos siitepölyaikaan (esim. Etelä-Suomessa koivun kukinta toukokuussa, heinät kesäkuun puolivälistä elokuun alkuun, pujo elokuussa) esiintyy kirkaslimaista nuhaa, johon liittyvät selvät silmäoireet kuten silmien punoitus ja turvotus. Statuksessa löydöksenä todetaan silmien punotus ja vetistys sekä nenän limakalvoja tarkastellessa nähdään sinipunertavat tai vaaleat turvonneet kuorikot.

Laboratoriokokeina allergeeni-spesifistä herkistymistä voidaan tutkia ihopistokokeilla tai seerumista määritettävillä IgE-tutkimuksilla (parhaiten validoitu menetelmä Phadiatop ja siihen liittyvät seerumin IgE-määritykset ns. ImmunoCAP menetelmällä), jotka allergisen nuhan kohdalla korreloivat kohtalaisen hyvin oireiden kanssa.

Varsinkin koivuallergiaan liittyy tyypillisesti ristiallergia. Siitepölyssä ja syötävissä raaoissa kasviksissa, juureksissa sekä tuoreissa hedelmissä esiintyy samankaltaisia valkuaisaineita, minkä seurauksena siitepölylle herkistyneet voivat saada ruoka-allergian oireita (raaka porkkana, omena ja pähkinät tavallisimmat aiheuttajat). Tyyppioire on suun limakalvojen kutina tai kirvely ja lapsilla myös korvien kutina. Joskus tähän herkistymiseen voi liittyä vaikeitakin yleistyneitä allergisia reaktioita, esim pähkinöille ja kiiwille. Erilliset ruoka-allergiaselvitykset siitepölyherkistymiseen liittyvässä ristiallergiassa ovat harvoin tarpeellisia. Mikäli avoterveydenhuollosta käsin tehdään ihopistokoe-diagnostiikkaa, tutkimukset määränneen lääkärin tulee osata tulkita tulokset: koivuherkistyneistä suurimmalla osalla tulee kasvis-maustesarjassa lukuisia posiviitisia reaktioita ja jo käytössä olleita ruoka-aineita ei pidä eliminoida dieetistä mikäli yhteys oireisiin ei ole selvä. Useilla potilailla oireet ilmenevät vain pahimpana siitepölykautena. Huomattava on myös, että esim. omenasta raakana oireita saavat voivat usein huoletta juoda omenamehua tai syödä omenaa leivonnaisissa.

Allergisen nuhan hoito

  • Pöly- ja allergiasaneeraus sekä allergeenien välttäminen mahdollisuuksien mukaan
  • Selvitä onko pääasiallisin oire vuotava nuha/aivastelu vai nenän tukkoisuus. Tämä ohjaa lääkevalintaasi seuraavalla tavalla:
  • Väsyttämättömät antihistamiinit per os (akrivastiini, ebastiini, mitsolastiini, feksofenadiini, loratadiini, desloratadiini, setiritsiini, levosetiritsiini) jos etupäässä vetinen nuha ja silmäoireet
  • Lisälääkityksenä voidaan käyttää natriumkromoglikaattia tai antihistamiinia nenäsumutteina (levokabastiini, atselastiini) ja silmätippoina (levokabastiini, ketotifeeni)
  • Nenän tukkoisuuteen paras vaihtoehto on paikallinen kortikosteroidisumute (beklometasoni, budesonidi, flutikasonipropionaatti, mometasonifuroaatti, triamsinoloniasetonidi)
  • Siedätyshoito tehoaa hyvin siitepölyjen aiheuttamiin nenä- ja silmäoireisiin. Vaikutus on jossakin määrin ohimenevä, mutta säilyy hyvänä 5-10 vuoden ajan useimmilla hoidon saaneilla. Hoitoa harkitaan, kun jatkuva säännöllinen siitepölyaikaan käytettävä kortisonisumute sekä antihistamiini per os eivät riitä kontrolloimaan oireita. Hoitopäätös tehdään erikoissairaanhoidossa. Erikoissairaanhoitoon lähetetään vain ne lapset, joilla allergiatestaukset eivät selvitä tilannetta ja vaiva on lääkitykselle resistentti.

Atooppinen ihottuma

Atooppinen ihottuma on läiskittäinen, imeväisillä usein kasvoista alkava kuiva ekseema, joka kutisee. Leikki-iässä ihottuma paikallistuu enemmän taivealueille. Jopa 15-20 % lapsista sairastaa jossakin vaiheessa atooppista ihottumaa, joista suurin osa voidaan hoitaa perustervedenhuollossa. Tärkeä seikka tiedostaa on, että vaikeassa imeväisiän atooppisessa ihottumassa on ruoka-allergia komplisoimassa tautia arviolta 2/3 tapauksista puolen vuoden iässä, mutta iän myötä allergioiden merkitys vähenee.

Atooppisen ihottuman hoito

  • Rasvausopetus: Mitä kuivempi iho, sitä vähävetisempi perusvoide riittävin määrin käytettynä. 1 % hydrokortisoni turvallista käyttää imeväisiästä lähtien, jos kutakin aluetta hoidetaan jaksoissa 3-7 päivän ajan ja tämän jälkeen kyseisessä kohdassa pidetään taas vastaavan mittainen tauko.

Isommilla, yli 2-vuotiailla lapsilla, voidaan tarvittaessa käyttää II luokan steroideja (esim. hydrokortisoni-17-butyraatti). Riskinä II ja varsinkin III ryhmän steroidivoiteissa ovat ihon oheneminen sekä imeytymisen vuoksi mahdollisesti esiintyvät systeemiset sivuvaikutukset, minkä vuoksi niiden käyttöön lapsilla on suhtauduttava varauksellisesti

  • Pesu: Lyhyt suihku (alle minuutti) jopa päivittäin
  • Kutina on usein vaikeasti hallittava oire, johon hyvää lääkettä ei ole. I polven antihistamiineilla (ainut saatavilla oleva muuhun lääkkeeseen kombinoimaton valmiste Suomessa on hydroksitsiini) on jonkin verran tehoa osittain sedatiivisen vaikutuksen kautta. Hydroksitsiinin käyttö pikkulapsillakin on turvallista.
  • Atoppiselle ihottumalle on tyypillistä vaikeusasteen aaltoilu, varsinkin talvisin ihottuma voi huonommin. Ellei kyseessä ole selkeä vetistävä tai märkärupimainen ihottuma, antibiooteista on harvoin hyötyä
  • Ärsyttävien tekijöiden eliminointi: makuuhuoneen lämpötila riittävän alhainen, kevyt vaatetus
  • Laktobasilleista näyttäisi olevan hyötyä ainakin IgE-herkistyneillä atooppista ihottumaa sairastavilla lapsilla. Laktobasillikantojen välillä on eroja, parhaiten dokumentoitu kanta on Lactobacillus rhamnosus GG.

Milloin lähettää atooppista ihottumaa sairastava lapsi erikoissairaanhoitoon?

  • Kun alle vuoden ikäisen lapsen ihottuma on laaja-alainen, ärhäkkä, se "lehahtelee", vaste perus- ja kortisonivoiteille on lyhytaikainen. Nämä seikat viittaavat ruoka-allergiaan imeväisellä.
  • Yli kahden vuoden iässä puhjenneessa atooppisessa ihottumassa on harvoin kyse perusruoka-allergiasta, vaikka ihottumaa sinänsä voivat pahentaa tietyt ruoka-aineet kuten sitrushedelmät, tomaatti, mansikka ja suklaa. Jos ihottuma on puhjennut jo imeväisiässä, mutta aiemmissa selvityksissä ei ole löytynyt perusruoka-allergioita, älä "keksi pyörää uudelleen" ja lähde ruoka-ainespesifisiin IgE-tutkimuksiin ilman pätevää syytä. Lähete on aiheellinen, jos ihottuma on selkeästi pahentunut ja edellämainittuja keinoja tehostamalla ei saada vastetta.

Ruoka-allergia

Ruokien aiheuttaman yliherkkyyden taustalla on monia mekanismeja, joista allergia on vain yksi muoto. Allergiat jaetaan IgE-välitteisiin sekä ei-IgE-välitteisiin. Esimerkkinä ei-allergisista yliherkkyyksistä voidaan mainita laktaasin puute, mikä johtaa laktoosi-intoleranssiin, tai viljojen sisältämän gluteenin laukaisema keliakia. Ruoka-allergiat ovat muun atooppisen allergian ohella lisääntymässä. Maitoallergiaa sairastaa alle 2-vuotiaista lapsista Suomessa noin 2,5 %. Kaikkiaan 5-10 %:lla pikkulapsista on allergia jotakin ruoka-ainetta kohtaan.

Ruoka-allergian oireet

Ruoista allergian välityksellä aiheutuvat oireet voidaan jakaa kosketuspohjaisiin esimerkkinä huulilla, suussa, suolistossa ja ihossa näkyvät muutokset sekä yleisoireisiin, joihin kuuluvat atooppisen ihottuman paheneminen, astma, nuha, laaja-alainen urtikaria (nokkosrokko) sekä anafylaksia. Oireet ilmaantuvat tyypillisesti muutamassa viikossa ruoan aloituksesta. Pitkään käytössä ollut ruoka-aine on epätodennäköinen allergiaoireen aiheuttaja ja sen eliminaatioon tulee suhtautua varauksella.

Iho-oireet ovat tavallisimpia: puolivuotiaista vaikeata atooppista ihottumaa sairastavista lapsista arviolta 2/3:lla on ruoka-allergia myötävaikuttamassa ekseemaan. Nopea ihottuman punoittava lehahtaminen ja nokkosrokko pian ruokailun jälkeen viittaa ruoka-allergiaan. Imeväisiän jälkeen esiintyvässä atooppisessa ihottumassa ruoka-allergioilla on huomattavasti pienempi merkitys ja yli 3-vuotiailta ei pääsääntöisesti kannata hakea taiveihottuman tai talvella esiintyvän atooppisen ihottuman taustalta aktiivisesti ruoka-allergiaa.

Suolioireita (vatsakipu, ripuli, oksentelu) esiintyy arviolta 1/3:lla potilaista. Suolen toiminnan arvio on vaikeaa: frekvenssi ulostamisessa vaihtelee laajasti ja imeväiset voivat ulostaa lukuisia kertoja päivässä tai useiden päivien välein. Kumpikin katsotaan vielä normaaliksi mikäli lapsen kasvu etenee moitteetta. Huomaa, että imeväisellä suolen toiminta muuttuu jatkuvasti laajenevan ruokavalion mukaan. Yleiset virusinfektiot kuten flunssat vaikuttavat myös suolen toimintaan.

Hengitystieoireita esiintyy noin 10 %:lla (nuha, ilmateiden limaisuus). Vauvoilla jatkuva limaisuus ilmateissä voi olla maitoallergian oire; isommilla astmaan sairastuneilla lapsilla jatkuvan huonon tasapainon pohjalla kannattaa miettiä ruoka-allergiaakin yhtenä vaihtoehtona.

Anafylaksialla tarkoitetaan vaikeaa, henkeäuhkaavaa yleistynyttä yliherkkyysreaktiota, jota esiintyy noin 1-2 %:lla ruoka-allergikoista. Reaktio alkaa usein ikenissä tai nielussa, käsissä ja jalkapohjissa esiintyvällä kutinalla tai paikallisella urtikarialla. Astmaoireet ovat tavallisia ja vain ääritapauksissa hoitamattomana tilanne etenee hypotensioon ja sokkiin. Anafylaksiapotilas EI YLEENSÄ OLE KALPEA vaan kasvojen iholle leviää "flush" tyyppinen ihon punoitus tai vartalolle nokkosihottumaa (hoito ks. taulukko 1).

Huomaa, että anafylaksiasta tulee erottaa yksinään esiintyvä urtikaria-angioödeema. Se on tavallinen, usein infektioiden laukaisema ihoreaktio, johon kuuluvat yleistynyt nokkosrokko sekä paikalliset turvotukset huulissa, käsissä, korvalehdissä jne. Jopa 20 % näistä potilaista ei kehitä nokkosrokkoa vaan pelkän turvotuksen.

Ruoka-allergian diagnoosi

Monet ruoat voivat aiheuttaa oireita, mutta lapsen terveyden ja kasvun kannalta oleellisinta on allergisoituminen perusruoille kuten maidolle ja viljoille. Mikäli vanhemmat ovat havainneet vaikkapa mangon ja porkkanan aiheuttavan iho-oireita, mutta perusruoka-aineet ovat käytössä, tämä havainto riittää diagnoosiin ilman jatkotutkimuksia.

Ainoa lähes varma diagnostinen testi on kaksoissokkona suoritettava ruoka-altistus välttämisvaiheen jälkeen. Kaksoissokkokoe on työläs ja aikaa vievä. Se ei sovellu eikä ole tarpeen rutiininomaiseen diagnostiikkaan suurimmalle osalle potilaista. Tavallisin tapa tehdä diagnoosi on eliminoida dieetistä epäilty ruoka 1-2 viikon ajaksi, jona aikana vanhemmat pitävät oirepäiväkirjaa. Mikäli esim. ihottuma häviää tai oksentelutaipumus katoaa voidaan eliminaatiovastetta pitää positiivisena. Jos lisäksi alle vuoden ikäisellä saadaan ihopistokokeessa positiivinen reaktio (yli 3 mm) tai seerumin spesifinen IgE-pitoisuus on koholla selvästi (esim. maidon kohdalla pikkulapsilla yli 5 kU/l, isommilla 15 kU/l), on diagnoosi todennäköinen. Imeväisillä, joilla ei ole osoitettavissa selvää IgE-välitteistä herkistymistä, sekä kaikilla yli 1-vuotiailla tehdään altistustesti, joka voidaan tehdä allergioihin perehtyneen lastenlääkärin vastaanotolla myös avoterveydenhuollossa. Altistus aloitetaan pienistä määristä ruoka-ainetta ja oireettomuuden jatkuessa annosta nostetaan. Mikäli oireita ei päivän kuluessa kehity, jatketaan seuraavana päivänä kotoa käsin altistusta kohti normaaleja (iän mukaisia) päiväannoksia 5-7 päivän ajaksi.

IgE:n määrittämisessä nyrkkisääntönä on, että mitä vanhempi lapsi sitä vähäisempi merkitys on testeillä. Toleranssin jo kehityttyä ja lapsen sietäessä ruokaa on tavallista, että IgE-vaste on silti osoitettavissa. Toisaalta lapsilla ilmenee usein IgE-vasteita ruoille ilman, että he olisivat missään vaiheessa allergisia kyseiselle ruoka-aineelle.

Tällä hetkellä on käytössä IgE-välitteisten reaktioiden tutkimiseen kaksi menetelmää: ihopistokoe (Prick-testi) sekä seerumista tehtävät IgE-määritykset. Ihopistokokeessa merkitsevänä reaktiona pidetään 3 mm reaktiota ja voimakkaasta reaktiosta puhutaan kun paukaman koko on ruoka-aineesta riippuen vähintään 5-7 mm. Seerumin IgE-määritysmenetelmistä parhaiten tutkittu ja kliinisiin altistuksiin verrattu tutkimus on ns. ImmunoCap, jonka tulokset ilmoitetaan kU/l. Myös muita menetelmiä on käytössä joiden viitearvot eivät ole välttämättä suoraan verrattavissa em. menetelmään.

Epikutaanitesteistä on toivottu apua ei-IgE-välitteisten viivästyneiden reaktioiden osoittamiseen. Pitkään näitä testejä tutkineissa ja käyttäneissä keskuksissa on epikutaanitesteillä osoitettu lisähyötyä ruoka-allergioiden diagnostiikassa, mutta toistaiseksi testit eivät ole riittävän standardoituja rutiininomaiseen käyttöön.

Mitä teet kun epäilet ruoka-allergiaa?

Tällä hetkellä huomattava osa pikkulasten vanhemmista epäilee erilaisia oireita ruokien aiheuttamiksi, olipa kyseessä suolen toiminnan fysiologiset vaihtelut, kuten ilmavaivat/ulosteen konsistenssi, tai levottomuus. Anamneesi pitäisi siis ottaa huolellisesti ja pyrkiä selvittämään sopiiko vaiva ruokien aiheuttamaksi. Jos lapsi on tutkittaessa hyväkuntoinen, ja kasvu on edistynyt sekä pituuden että painon suhteen normaalisti, on epätodennäköistä että taustalla on merkittävä allergiaoire.

Yleisenä sääntönä voidaan todeta, että mitä pienempi lapsi tai mitä voimakkaammat oireet sitä helpommin lapsi lähetetään erikoissairaanhoitoon.

Jos epäilet maitoallergiaa, eliminoi maitotuotteet ruokavaliosta vähintään viikoksi. Imettävälle äidille ohjataan maidoton dieetti (mielellään ravitsemusterapeutin ohjeilla, jos konsultaatio järjestettävissä). Jos lapsella on käytössä tavallinen lehmänmaidon vastike, vaihdetaan tämä alle puolivuotiailla digeroiduksi (esim. Almiron Pepti, Nutramigen) tai yli puolivuotiailla soijamaidoksi (esim. Nutri-Soija, Minimax Soija). Mikäli eliminaatiovaste on positiivinen, tee lähete erikoissairaanhoitoon diagnoosin varmistukseen.

Kotimaisten viljojen osalta tehdään vastaavasti eliminaatio, ja jos saadaan selkeä vaste, tehdään nopeasti lähete erikoissairaanhoitoon. Huomaa, että viljattomalla dieetillä lapsi altistuu aina B-vitamiinien ja raudan puutteelle, minkä vuoksi yhteistyö ravitsemussuunnittelijan kanssa on välttämätöntä.

Älä siis aloita eliminaatiodieettejä ellet todella tiedä mitä teet! Imettävälle äidille ei pidä aloittaa laajoja perusruokia käsittäviä eliminaatiodieettejä perusterveydenhuollosta käsin.

Atooppista ihottumaa pahentavat etenkin suurina määrinä nautittuna tomaatti, sitrushedelmät, mansikka, kaakao, kiivi ja suklaa. Nämä voidaan poistaa ruokavaliosta, ja jos oireet vähenevät, pyritään löytämään oleellisin oireen aiheuttaja palauttamalla ruoka-aineet sitten yksitellen ruokavalioon viikon välein. Tämä selvittely voidaan toteuttaa kokonaan perusterveydenhuollossa, mikäli ei ole epäilyä perusruoka-allergioista.

Yli 2-vuotiailla lapsilla älä aloita koskaan eliminaatiodieettejä pelkkien IgE-testauksien varassa ilman erikoissairaanhoidon konsultaatiota! Mikäli ruoka on ollut käytössä pitkään ongelmitta, ja havaitset positiivisen IgE-vasteen, sen kliininen merkitys on epätodennäköinen.

Anafylaksian mahdollisesti ruoasta saaneelle opastetaan

  1. epäillyn ruoka-aineen täydellinen välttö,
  2. kirjoitetaan ja opastetaan adrenaliinikynän käyttö (EpiPen Jr alle 30 kg painaville ja EpiPen 0,3 mg/dos isommille),
  3. tehdään lähete lähimpään allergioihin erikoistuneeseen yksikköön jatkoselvityksiin,
  4. tehdään ilmoitus anafylaksiarekisteriin (lomake saatavilla mm. internetistä osoitteesta http://www.terveysportti.fi, klinikkaoppaat/HUS).

Jatkoseuranta perusterveydenhuollossa ruoka-allergiadiagnoosin jälkeen

Taulukko 3: Anafylaktisen reaktion hoito.

  • Tunnista oirekuva: kutina, vatsakivut, kasvojen punotus, lapsen levottomuus/itkuisuus, turvotukset/nokkosrokko, yleinen huonovointisuus
  • Alkuhoito aina adrenaliini: 1 mg/ml = 1:1000 laimennos 0,1 ml/10 kg i.m. Jos käytössä valmis kertakäyttöruisku, anna alle 30 kg painaville EpiPen Jr (0,15 mg adrenaliinia) ja isommille EpiPen 0,3 mg/dos. Annoksen voi tarvittaessa toistaa 5-15 min. välein.
  • Jos potilaalla on vain urtikaria ja/tai angioödeema, riittää hoidoksi per os antihistamiini, esim. setiritsiini yli 5-vuotiaille 10 mg kerta-annos/vrk, alle 5-vuotiaille 0,25 mg/kg 2 kertaa vuorokaudessa tai loratadiini 5 mg alle 30 kg painaville ja 10 mg yli 30-kiloisille.
  • Hengitysvaikeuksiin nopeasti happea maskilla tai happiviiksillä ja lisäksi salbutamoli-inhalaatio 0,15 mg/kg ad 5 mg toistaen tarvittaessa. Anna lisäksi kortisonia per os. Alkuun kerta-annos prednisolonia 2 mg/kg, jatkossa 2 mg/kg/vrk (ad 60 mg/vrk) jaettuna 3 annokseen. Mikäli i.v. yhteys on avattu, voidaan antaa metyyliprednisolonia 2 mg /kg kerta-annos, jatkossa 2 mg/kg/vrk (ad 60 mg/vrk) jaettuna 3 annokseen.
  • Potilas lähetetään herkästi sairaalaan seurantaan, koska myöhäisreaktio voi ilmaantua 3-6 tunnin kuluttua ensioireista.
  • Kasvu on tärkeimpiä seurantakohteita ja sen seuranta tehdään tavallisen kasvukäyrän avulla.
  • Rokotukset annetaan normaaliin tapaan. Ainut poikkeus on kananmunasta osoitetusti anafylaksian saaneet, joille annetaan MPR-rokote lääkärin valvonnassa. Jos lapsella on ihopistokoe tai seerumin IgE-koe positiivinen kananmunalle ja hän ei ole koskaan kokeillut kananmunaa ruokavaliossa, tässäkin tapauksessa annetaan rokote normaaliin tapaan!
  • Ruokavalion laajennusta tuetaan kohti normaalia.
  • Jos selvitykset on tehty jo aiemmin ja ruoka-allergiat erikoissairaanhoidossa poissuljettu esim imeväisiässä, älä keksi pyörää uudelleen ja ala tehdä IgE-määrityksiä!
  • Mitä vanhempi lapsi sitä paremmin pitäisi dieetinkin pohjautua osoitettuun tietoon. Viimeistään 5-vuotisneuvolassa arvioidaan tilanne ja mietitään tarvitaanko erikoislääkärin arviota (usein kirjallinen tai elektroninen konsultaatio riittää).

Ruoka-allergian ennuste

  • Suurin osa varhaislapsuuden perusruoka-allergioista menee ohi jo leikki-iän aikana. Maitoallergikoista 2/3 toipuu 2 ikävuoteen mennessä ja kymmenenteen ikävuoteen oireet jatkuvat noin 10 %:lla.
  • Kala-allergia puhkeaa usein vasta leikki- tai kouluiässä ja se on luonteeltaan pysyvämpää kuten pähkinäallergiatkin.
  • Vaikeimpia ja riskialtteimpia potilaita ovat isot, yli 5-vuotiaat lapset, joille on jäänyt IgE-välitteinen ruoka-allergia esim. maapähkinälle, kananmunalle tai maidolle, ja joilla on astma.

Linkit

http://www.terveysportti.fi Terveysportin "klinikkaoppaat" alla löytyy HYKS:n Iho- ja allergiasairaalasta laajasti tietoa käytössämme olevista tutkimus- ja hoitomenetelmistä. Terveysportin alta päästään myös lyhyesti ja yksinkertaisesti muihin suomalaisiin hakukantoihin, joista on helposti löydettävissä tuoreita viitteitä lasten allergologian piiristä.

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositukset: "Astma (sisältää myös lasten astman)", "Lasten ruoka-allergia" sekä "Siedätyshoito".

Kirjallisuutta

Hannuksela M. Mikä onkaan atooppisen ihottuman paras hoito? Duodecim 2000;116(21):2321-2

Harjumaaskola T, Kaila M. Allergian ehkäisy - onko lapsen ruokavalion modifioinnista hyötyä? Suom Lääkäril 2001;56(3):285-287

Isolauri E. Lasten ruoka-allergioiden ruokavaliohoito. Duodecim 1999;54(17):2282-2283

Kuitunen M, Mäkelä M. Atooppisten sairauksien syntyminen ja ehkäisy. Suom Lääkäril 2005; 7: 791-796.

Mäkelä M. Varhaislapsuuden ruoka-allergia ja IgE ? Suom Lääkäril 2005; 23:2563

Pelkonen A, Malmberg P, Remes S, Mäkelä M. Pienten lasten astma: diagnostiikan ja hoidon linjauksia. Suom Lääkäril 2006;37:3713-18.

Teema: Lasten allergologia. Useita kirjoittajia. Duodecim 2001;117(3):303-45


Takaisin lukuun Lastentaudit.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko