Leukemiat

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Erkki Elonen

Leukemioiden jaottelu ja diagnostiikka

Leukemiat voidaan jakaa proliferoituvan solulajin mukaan kroonisiin ja akuutteihin leukemioihin. Krooniselle lymfaattiselle leukemialle on tunnusomaista kypsien lymfosyyttien ylimäärä veressä ja luuytimessä. Kroonisessa myelooisessa leukemiassa veressä nähdään lisääntynyt määrä granulosyyttisarjan soluja, liuskatumaisten ja sauvatumaisten neutrofiilien lisäksi epäkypsempiä muotoja, metamyelosyyttejä ja myelosyyttejä, joskus promyelosyyttejä ja blastejakin. Akuuteissa leukemioissa pahanlaatuinen solulinja ei kypsy, vaan epäkypsät, blastitasoiset solut valtaavat luuytimen ja niitä ilmaantuu vereen.

Diagnoosi tehdään veren solulaskennan, sivelyvalmisteen ja luuytimen aspiraationäytteen mikroskopoinnin avulla. Joskus tarvitaan luuytimen tai muun infiltroituneen kudoksen histologista tutkimusta, neuroleukemiaepäilyssä likvorin solujen mikroskopointia. Akuutit leukemiat jaetaan morfologian, sytogeneettisten muutosten ja immunofenotyypityksen perusteella myelooisiin ja lymfaattisiin ja edelleen useaan alaryhmään mm. kromosomilöydöksen, altistusten ja mahdollisen aiemman myelodysplasiavaiheen mukaan.

Akuuttia leukemiaa epäiltäessä potilas on ohjattava kiireellisesti yliopistolliseen keskussairaalaan kaikkein vanhimpia ikäluokkia lukuun ottamatta. Jos kroonista leukemiaa sairastavan potilaan valkosolumäärä on pieni ja oireet vähäiset, tutkimukset ja hoidon aloitus voidaan tehdä avohoidossa tai sairaalan poliklinikalla erikoislääkärin johdolla, mutta jos leukosyyttimäärä on suuri tai potilas oireinen, hoito on viisainta aloittaa sairaalassa.

Akuutti myelooinen leukemia

Oireet ja löydökset akuutissa myelooisessa leukemiassa

Anemia voi aiheuttaa heikkoutta, väsymistä, hengästymistä ja sydämen tykytystä. Neutropeniaan liittyy paikallisia ja systeemisiä infektioita. Trombosytopenia ja mahdollinen DIC-syndrooma aiheuttavat verenvuotoja, petekioita ja mustelmia. Ienten hyperplasia on tavallista akuutissa monosyyttileukemiassa ja joskus tässä tautityypissä todetaan ruskeita tai sinertäviä iholeesioita iholeukemian merkkinä.

Yli 20 vuotiaiden akuuteista leukemioista yli 80 %:a on akuutteja myelooisia leukemioita.

Akuutin mylooisen leukemian diagnoosi

Verenkuvassa todetaan yleensä anemia, trombosytopenia ja kypsien neutrofiilien niukkuus. Veren sivelyvalmisteessa nähdään useimmiten blasteja. Luuytimen blasti-infiltraatio yli 20 % tumallisista soluista on diagnostinen löydös.

Akuutin myelooisen leukemian hoito

Hoidon ensimmäinen välitavoite on remission saavuttaminen. Remissiossa alle 5 % luuytimen soluista on blasteja, veren soluarvot ovat normaaleja ja leukemian oireet ovat poissa. Remission induktiohoidoksi annetaan potilaan iästä riippuen 5-9 vuorokautta kestävä yhdistelmäsolunsalpaajahoito. Sitä seuraa 2-5 viikon mittainen soluköyhä vaihe, jonka aikana tarvitaan runsaasti tukihoitoja infektioiden ja verenvuotovaaran vuoksi. Remission saavuttamisen jälkeen annetaan voimakkaita konsolidaatiohoitoja, joiden päämääränä on remission mahdollisimman pitkä kesto. Osalla potilaista saavutetaan pysyvä paraneminen. Iäkkäille ja huonokuntoisille potilaille annetaan kevyempää hoitoa.

Allogeeninen, sisaruksen luuytimen avulla tapahtuva kantasolujensiirto on mahdollinen, jos potilas on alle 60-vuotias ja sisaruksen kudostyyppi on sopiva. Tavallisesti siirto tehdään remissioon pääsyn ja yhden konsolidaatiokuurin jälkeen. Kantasolujensiirto sopivalta rekisteriluovuttajalta voi myös tulla kyseeseen ensimmäisessä tai toisessa remissiossa.

Akuutin myelooisen leukemian ennuste

Ilman hoitoa elinikä on keskimäärin 2 kuukautta. Nykyaikaisessa hoidossa 50-80 % potilaista saadaan iän ja ennusteluokan mukaan remissioon. Remission keston mediaani on puolitoista vuotta ja eliniän mediaani on 3 vuotta. Pitkäaikainen pysyvää paranemista ennakoiva remissio saavutetaan 35-40 %:lla alle 65-vuotiaista potilaista. Sekundaarisissa leukemioissa ja iäkkäillä potilailla ennuste on huonompi.

Aikuisten akuutti lymfaattinen leukemia

Akuutin lymfaattisen leukemian oireet ja löydökset

Oireet aiheutuvat anemiasta sekä neutro- ja trombosytopeniasta (ks. akuutti myelooinen leukemia, edellä). Lisäksi esiintyy luu- ja nivelkipuja, joskus lymfadenopatiaa ja hepatosplenomegaliaa. Akuuttiin lymfaattiseen leukemiaan voi lisäksi liittyä neuroleukemia (pahoinvointi, päänsärky, aivohermo-oireet) ja joskus mediastinumin tuumori.

Akuutin lymfaattisen leukemian diagnoosi

Veren löydöksinä todetaan anemia, neutro- ja trombosytopenia ja yleensä blasteja, luuytimessä todetaan blasti-infiltraatio.

Akuutin lymfaattisen leukemian hoito

Induktio- ja konsolidaatiohoidoiksi annetaan intensiivisiä yhdistelmäsolunsalpaajakuureja ja niiden jälkeen kevyempää ylläpitohoitoa. Koko hoidon kesto on 3 vuotta. Lisäksi annetaan pieniä solunsalpaaja-annoksia likvoritilaan (intratekaalinen hoito) neuroleukemian ennaltaehkäisyksi. Philadelphia-kromosomi positiivisessa akuutissa lymfaattisessa leukemiassa imatinibin liittäminen solunsalpaajahoitoon parantaa ennustetta.

Akuutin lymfaattisen leukemian ennuste

Potilaista 70-90 % saadaan remissioon, jonka keston mediaani on 1,5-2 vuotta; elinajan mediaani runsaat 2 vuotta. Pitkäaikaisremissioon saadaan 30-40 % potilaista. Remissiovaiheessa tehdyn kantasolujensiirron avulla puolet potilaista paranee.

Krooninen myelooinen leukemia

Kroonisen myelooisen leukemian oireet

Taudin kulussa voidaan erottaa kolme vaihetta: suhteellisen helppohoitoinen krooninen vaihe, akseleraatiovaihe ja akuuttia leukemiaa muistuttava blastivaihe. Taudin alku on vähäoireinen: anemia, väsymys ja painon lasku. Taudin edetessä suurentunut perna ja maksa voivat aiheuttaa täyteyden tunnetta ja kipuja ylävatsalla. Luustokipuja ja verenvuotoja voi esiintyä. Suuri leukosyyttimassa voi aiheuttaa hyperurikemiaa, artriitteja, virtsatiekiviä sekä verenkiertohäiriöitä, jotka ilmenevät mm. näköhäiriöinä ja joskus priapismina.

Kroonisen myelooisen leukemian diagnoosi

Kroonisen myelooisen leukemian diagnoosi perustuu veren ja luuytimen löydöksiin. Veren valkosolujen määrä on lisääntynyt: tyypillisimmillään se on 20-300 x 109/l. Kypsien liuskatumaisten granulosyyttien lisäksi todetaan granulosyyttisarjan kaikkia nuoruusmuotoja niin, että kypsimpiä nuoruusmuotoja, sauvatumaisia, on eniten ja epäkypsimpiä, blasteja, on vähiten. Joskus myös eosinofiilien tai basofiilien määrä on lisääntynyt. Noin kolmanneksella potilaista on trombosytoosi. Lievä anemia on tavallinen. Luuydin on hypersellulaarinen ja granulosyyttien varhaismuodot ovat lisääntyneet. Potilaista yli 95 %:lla on luuydinnäytteestä osoitettavissa Philadelphia-kromosomi, joka syntyy kromosomien 9 ja 22 välisessä translokaatiossa. Pienellä osalla potilaista on pahanlaatuisissa soluissa vastaava geenimuutos, joka ei näy tavanomaisessa kromosomitutkimuksessa.

Kroonisen myelooisen leukemian erotusdiagnoosi

Erotusdiagnostisesti kyseeseen tulevat lähinnä muut myeloproliferatiiviset tilat, myelofibroosi, essentiaalinen trombosytemia, luuydintä infiltroivat taudit (leukoerytroblastinen verenkuva) ja reaktiiviset granulosytoosit. Epäselvissä tapauksissa seuranta ja Philadelphia-kromosomin osoittaminen ratkaisevat diagnoosin.

Kroonisen myelooisen leukemian hoito

Kroonisessa vaiheessa hoito aloitetaan imatinibilla 400 mg päivässä. Allopurinoli 300 mg/päivä aloitetaan hyperurikemian hoidoksi ja uraattinefropatian estämiseksi. Jos leukosyyttiluku on hyvin suuri, yli 300 x 109/l ja potilaalla on hyperviskositeettioireita (keskushermosto-oireita, verenvuototaipumus, sydämen vajaatoiminta), oireita voidaan lievittää nopeimmin poistamalla valkosoluja leukafereesin avulla. Muita tehokkaita lääkkeitä ovat hydroksiurea, alfainterferoni sytarabiini kanssa sekä busulfaani.

Jos imatinibilla ei saada hyvää sytogeneettistä vastetta, harkitaan allogeenista kantasolujensiirtoa tai hoitoa toisen polven tyrosiinikinaasin estäjillä. Blastivaiheessa annetaan akuutin lymfaattisen tai akuutin myelooisen leukemian hoitoa, suuria imatinibiannoksia tai palliatiivista hoitoa solutyypin ja tilanteen mukaan.

Kroonisen myelooisen leukemian ennuste

Perinteisessä interferonihoidossa mediaanielinaika oli noin 4-6 vuotta, hyvän sytogeneettisen vasteen saaneilla pidempi. Imatinibihoidon pitkäaikaistuloksia ei vielä tiedetä, mutta yleisesti uskotaan, että elinajan ennuste olisi sen myötä merkittävästi paranemassa. Blastitransformaation jälkeen elinajan mediaani on noin 6 kk. Kroonisessa vaiheessa, alle 1 vuoden kuluessa diagnoosista tehdyn kantasolujensiirron avulla hoidetuista potilaista 60-80 % paranee pysyvästi.

Krooninen lymfaattinen leukemia

Kroonisen lymfaattisen leukemian oireet

Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL) on yleensä myöhäisen keski-iän ja vanhuuden sairaus. Yli 90 % tapauksista todetaan yli 50-vuotiailla. Oireet ilmaantuvat hitaasti: väsymystä, hikoilua, laihtumista ja lämpöilyä. Usein todetaan suurentuneita imusolmukkeita ja kookas perna. Infektiotaipumus on lisääntynyt.

Kroonisen lymfaattisen leukemian diagnoosi

Veren leukosyyttimäärä on lisääntynyt (15-500 x 109/l), mikä johtuu lymfosyyttien lisääntymisestä. Jotta diagnoosi voidaan tehdä, on lymfosyyttien määrän veressä oltava vähintään 5 x 109/l. Luuytimessä todetaan kypsien lymfosyyttien infiltraatio. Imusolmukebiopsiassa histologinen löydös on sama kuin lymfosyyttisessä non-Hodgkin-lymfoomassa. Suuri perna voi aiheuttaa hemolyyttistä anemiaa ja trombosytopeniaa. Immunologisia poikkeavuuksia esiintyy usein: lisääntynyt infektioherkkyys, immuunihemolyyttinen anemia, immuunitrombosytopenia ja voimakkaat reaktiot hyönteisten pistoille.

Erotusdiagnostisesti kyseeseen tulevat muut lymfosytoosit, pienisoluiset lymfoomat, Waldenströmin makroglobulinemia ja karvasoluleukemia. Immunofenotyypitys on osoittautunut hyödylliseksi KLL:n erotusdiagnostiikassa.

Kroonisen lymfaattisen leukemian hoito

Oireeton KLL ei alkuvaiheessa useinkaan edellytä erityistä hoitoa. Hoito on tarpeen, jos tauti aiheuttaa kuumetta, hikoilua, laihtumista, nopeasti etenevän lymfadenopatian tai splenomegalian, immuunihemolyysin tai immuunitrombosytopenian tai anemia, neutro- ja trombosytopenia osoittavat luuytimen solutuotannon vähentyneen riittämättömäksi.

Iäkkäiden ja huonokuntoisten potilaiden hoito aloitetaan yleensä prednisonilla 0,5-1,0 mg/kg neljänä peräkkäisenä päivänä 4 viikon välein. Siihen liitetään tavallisesti jaksoittain (0,2-0,5 mg/kg neljänä peräkkäisenä päivänä 4 viikon välein tai 0,4-0,8 mg/kg kerta-annoksena joka toinen viikko) tai päivittäin (0,1 mg/kg) annosteltava klorambusiili. Immunosytopenioissa tarvitaan päivittäistä kortikosteroidihoitoa. Jos ne eivät rauhoitu tai merkittävät sytopeniat johtuvat hypersplenismistä, voidaan harkita pernan poistoa.

Nuorempia potilaita hoidetaan yleensä fludarabiinin ja syklofosfamidin sekä usein rityksimabin yhdistelmällä. Kantasolujensiirron mahdollisuutta harkitaan yksilöllisesti.

Resistenteissä ja relaboituneissa taudeissa annetaan monoklonaalista anti-CDS2-vasta-ainetta, alemtutsumabia tai modifioitua CHOP-yhdistelmäsytostaattihoitoa (syklofosfamidi, doksorubisiini, vinkristiini, prednisoni) neljän viikon välein. Oireita aiheuttavia kasvaimia voidaan hoitaa pieniannoksisella sädehoidolla.

Infektioiden tarkka diagnostiikka ja nopea aktiivinen hoito on tärkeää. Jos potilaalla on vaikea hypogammaglobulinemia ja toistuvia bakteeri-infektioita, suoneen annettu gammaglobuliinikorvaushoito on usein hyödyllinen. Elävät virusrokotteet voivat aiheuttaa yleistyneen infektion, minkä vuoksi ne ovat vasta-aiheisia.

Kroonisen lymfaattisen leukemian ennuste

Jos KLL:n ainoa manifestaatio on veren ja luuytimen lymfosytoosi, on mediaanielinaika yli 10 vuotta, mutta imusolmukesuurentumat ja hepatosplenomegalia lyhentävät sen 6-8 vuodeksi, anemia tai trombosytopenia (ei-immunologinen) 2 vuodeksi. KLL:aan liittyy suurentunut iho- ja suolistosyövän vaara.

Takaisin lukuun Veritaudit.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko