Lisämunuaisen sairaudet

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Ritva Kauppinen-Mäkelin

Lisämunuaisten sairaudet ilmenevät joko hormonien liiallisena tai puutteellisena erityksenä, tai kuvantamistutkimuksessa todettavana kasvaimena. Kuorikerroksen liikatoiminta aiheuttaa Cushingin oireyhtymän, primaarisen hyperaldosteronismin tai naisen hirsutismin ja virilismin. Kuorikerroksen vajaatoiminta johtaa Addisonin tautiin. Kuorikerroksen kasvaimet voivat aiheuttaa minkä tahansa yllä esitetyn liikatoiminnan, tai niiden yhdistelmän. Kasvaimet voivat olla myös hormonaalisesti inaktiivisia. Lisämunuaisytimen kasvain, feokromosytooma, johtaa katekoliamiinien liikatuotannon aiheuttamaan taudinkuvaan. Lisämunuaisen ydin ei ole ihmiselle välttämätön, eikä sen puuttuminen aiheuta sairautta.

Cushingin oireyhtymä

Cushingin oireyhtymä johtuu kortisolin liikatuotannosta. Se voi johtua:

  1. aivolisäkkeen ACTH:ta tuottavasta adenoomasta,
  2. lisämunuaisen kuorikerroksen kortisolia tuottavasta kasvaimesta (yleensä adenoomasta, joskus karsinoomasta), tai
  3. muun kasvaimen (tavallisimmin syövän) tuottamasta ektooppisesta ACTH:sta.

Cushingin oireyhtymän kliininen kuva

Taulukko 1: Cushingin oireyhtymän oireet ja löydökset.

  • Vartalolihavuus ja kuukasvot
  • Lihasheikkous
  • Ohut iho, striat, mustelmataipumus
  • Hypertensio
  • Heikentynyt glukoosinsieto, diabetes
  • Osteoporoosi
  • Hirsutismi
  • Kuukautishäiriöt
  • Impotenssi
  • Akne
  • Psyyken häiriöt

Cushingin oireyhtymän oireet ja löydökset on esitetty taulukossa 1. Anamneesissa on tyypillistä verenpaineen kohoaminen, painon nousu, turvotukset, lihasheikkous ja kuukautishäiriöt. Kliinisessä tutkimuksessa tärkeitä löydöksiä ovat proksimaalisten lihasten kato ja heikkous, ihon oheneminen (ns. pergamentti-iho), kasvojen pyöristyminen ja punakoituminen sekä keskivartalolle kertyvä ylipaino ja sinipunertavat striat sekä mustelmataipumus. Insuliiniresistenssi ja diabetes ovat tavallisia. Luukatoa esiintyy n. puolella potilaista, ja murtuma voi olla diagnoosiin johtava vihje.

Alkuvaiheessa kaikki oireet eivät ole selviä, ja usein vain yksi oire tuo potilaan lääkäriin. Aivolisäkkeen ja lisämunuaisen kuorikerroksen adenoomissa oireet ja löydökset kehittyvät hitaasti, joten edenneessä taudissa löydökset ovat tyypilliset. Lisämunuaisen kuorikerroksen karsinoomassa ja muun syövän aiheuttamassa ektooppisessa ACTH-oireyhtymässä tauti kehittyy nopeasti, keskivartalolle keskittyvä ylipaino on harvinaista, mutta lihaskato ja ihon oheneminen ovat yleensä selvät, ja hypokalemia on tavallista. Ektooppisessa ACTH-oireyhtymässä ihon pigmentaation lisääntyminen on yleistä.

Cushing oireyhtymän diagnostiikka

Cushingin oireyhtymän seulontakokeina käytetään 1 mg tai 1,5 mg deksametasonikoetta ja vuorokausivirtsan vapaan kortisolin (dU-Kors-V) määritystä. Estrogeenia käyttävillä 1 mg deksametasonikokeessa saadaan vääriä positiivisia tuloksia, koska estrogeeni nostaa kortisolia sitovaa proteiinin (CBG) määrää, ja siten kortisolin pitoisuutta. Siksi heillä seulontakokeena käytetään vuorokausivirtsan vapaan kortisolin määritystä.

Yhden milligramman deksametasonikokeessa tutkittava ottaa illalla klo 23 deksametasonia 1 mg po. Aamulla klo 8 mitataan seerumin kortisoli. Terveellä deksametasoni jarruttaa oman aivolisäke-lisämunuaisakselin ja kortisoli supprimoituu alle 100 nmol/l. Cushingin oireyhtymässä kortisoli jää tasolle yli 100 nmol/l. Jos Cushingin oireyhtymän epäily on vahva ja S-Korsol jää tasolle 50-100 nmol/l, tutkimus kannattaa uusia ja/tai määrittää lisäksi dU-Kors-V. Jos kliininen epäily on vahva, on lisäksi paikallaan uusia kokeet esim. puolen vuoden kuluttua, koska joskus kortisolin liikatuotanto on jaksottaista. Jos kortisoli supprimoituu tasolle alle 50 nmol/l, Cushingin oireyhtymä on erittäin epätodennäköinen.

Seulontakokeen ollessa positiivinen potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon varmentaviin tutkimuksiin. Cushingin oireyhtymä varmennetaan tutkimalla dU-Kors-V:n lisäksi S-Korsol klo 24 ja tekemällä 2 mg deksametasonikoe. Cushingin oireyhtymä on hyvin todennäköinen, jos kaksi kolmesta varmistavasta kokeesta on positiivisia.

Cushingin oireyhtymän tasodiagnostiikassa käytetään ACTH:n määritystä, CRH-koetta ja lisämunuaisten tietokonetomografiaa tai magneettitutkimusta, sekä aivolisäkkeen magneettitutkimusta. Joskus tarvitaan näiden lisäksi erityistutkimuksia. Cushingin oireyhtymän tasodiagnostiikka on keskitetty endokrinologisiin tutkimusyksiköihin.

Cushingin oireyhtymän hoito

Hoito on ensisijassa kirurginen: hypofyysiadenooman, lisämununuaiskasvaimen tai ACTH:ta tuottavan kasvaimen poisto.

Primaarinen hyperaldosteronismi

Primaarinen hyperaldosteronismi johtuu aldosteronin liikatuotannosta. Sen syynä voi olla lisämunuaiskuoren zona glomerulosa -kerroksen adenooma tai hyperplasia. Aldosteronin liikatuotanto johtaa natriumin retentioon ja kaliumin menetykseen virtsaan. Tyypillinen taudinkuva on hypertensio ja hypokalemia, mutta hyperplasiassa seerumin kalium voi olla viitealueen alaosassa.

Primaarin hyperaldosteronismin diagnostiikka

Taulukko 2: Plasman hormonipitoisuuksien muutokset aldosteronierityksen häiriöissä.

 
Aldosteroni
Reniini

Primaarinen aldosteronismi

Suurentunut

Pienentynyt

Sekundaarinen aldosteronismi

Suurentunut

Suurentunut

Lakritsioireyhtymä

Pienentynyt

Pienentynyt

Primaarisen hyperaldosteronismin epäily herää hypertension ja hypokalemian yhdistelmästä. Taudin mahdollisuus on syytä tutkia, vaikka seerumin kalium olisi viitealueellakin, jos verenpaine reagoi huonosti hoitoon. Diagnoosi saadaan plasman aldosteronin ja reniinin määrityksistä. Aldosteronin (pmol/l) ja reniinin (µg/l/h) suhde yli 800 viittaa primaariseen hyperaldosteronismiin, kun plasman reniini on samanaikaisesti matala (alle 1 µg/l/h) ja aldosteroni yli 500 pmol/l. Vuorokausivirtsan aldosteronin eritys on lisääntynyt (yli 30 nmol). Erotusdiagnostisesti on huomioitava sekundaarinen hyperaldosteronismi ja pseudoprimaarinen hyperaldosteronismi, jonka tärkein aiheuttaja on lakritsioireyhtymä (taulukko 2).

Monet lääkkeet vaikuttavat reniini- ja aldosteronipitoisuuksiin. Spironolaktoni ja estrogeeni täytyy keskeyttää 4 viikkoa ennen tutkimuksia. Myös diureetit, ACE:n estäjät ja prostaglandiinien estäjät vaikuttavat tuloksiin. Niitä ei kuitenkaan ole aina mahdollista keskeyttää ennen reniini- ja aldosteronipitoisuuksien tutkimista. Silloin lääkkeiden vaikutus huomioidaan tuloksia arvioitaessa. Beetasalpaajat ja kalsiuminestäjät vaikuttavat tutkimustuloksiin vähiten.

Lisämunuaisten tietokonetomografialla tutkitaan, johtuuko primaarinen hyperaldosteronismi lisämunuaiskuoren adenoomasta vai hyperplasiasta. Adenoomassa hypokalemia on yleensä selvä ja reniinin eritys sammutettu. Hyperplasian biokemialliset löydökset ovat lievempiä.

Primaarin hyperaldosteronismin hoito

Adenooman hoito on kirurginen. Hyperplasiassa spironolaktoni korjaa hypertension ja hypokalemian. Usein pieni spironolaktoniannos riittää (25-50 mg x 2). Jos spironolaktoni ei sovi, verenpainetta voidaan alentaa esim. kalsiuminsalpaajilla tai ACE:n estäjillä, ja hypokalemiaa korjata antamalla kaliumia. Myös amiloridia voi kokeilla.

Lisämunuaiskuoren vajaatoiminta

Lisämunuaisen vajaatoiminta voi johtua lisämunuaiskuoren sairaudesta (primaarinen lisämunuaiskuoren vajaatoiminta eli Addisonin tauti) tai aivolisäkkeen sairauden aiheuttamasta ACTH:n vajaatuotannosta (sekundaarinen hypokortisolismi, katso Aivolisäkkeen sairaudet). Syy voi olla myös eksogeenisen glukokortikoidin aiheuttama lama. Tässä kappaleessa käsitellään vain primaarista lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa.

Primaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan tavallisin syy on autoimmuunitaudin aiheuttama kuorikerroksen atrofia. Tuberkuloosi on länsimaissa harvinainen, mutta kehitysmaissa tavallisin aiheuttaja. Muut syyt ovat harvinaisia.

Lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminnan kliininen kuva

Primaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan oireet johtuvat sekä glukokortikoidien että mineralokortikoidien puutteesta ja ovat siksi selvemmät kuin sekundaarisessa vajaatoiminnassa, jossa vain glukokortikoidien tuotanto on puutteellista. Oireet kehittyvät yleensä hitaasti, mutta voivat stressin yhteydessä kehittyä äkillisesti. Yleensä glukokortikoidipuutoksen oireet kehittyvät ensin, ja vasta myöhemmin mineralokortikoidipuutoksen oireet ja löydökset, mutta järjestys voi olla päinvastainenkin. Taudinkuva on hyvin monimuotoinen, yleisintä on väsymys ja voimattomuus (taulukko 3). Pahoinvointi ja ruokahaluttomuus ovat tavallisia. Monet potilaat tuntevat suolannälkää. Tärkeä kliininen vihje on pigmentaatio, joka esiintyy tyypillisesti kasvoissa, kämmenvaoissa, suun limakalvolla, huulissa ja ihon arvissa. Verenpaine on yleensä matala ja laboratoriolöydöksinä esiintyy hyponatremiaa ja/tai hyperkalemiaa, mutta elektrolyytit voivat olla normaalit. Selittämätön hypoglykemia voi olla diagnoosiin johtava löydös.

Taulukko 3: Primaarisen lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan oireet ja löydökset.

Glukokortikoidien puute Mineralokortikoidien puute

Väsymys ja voimattomuus

Suolannälkä

Ruokahaluttomuus, pahoinvointi

Huimaus

Vatsakivut, ripuli

Hypotensio

Laihtuminen

Hyponatremia

Hyperpigmentaatio

Hyperkalemia

Hypoglykemia

 

Anemia

 

Eosinofilia

 

Lisämunuaisen kuorikerroksen vajatoiminnan diagnostiikka

Tärkeintä on osata epäillä lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa. Kun epäily on herännyt, määritetään aamuseerumin kortisoli ja ACTH tai tehdään lyhyt ACTH-rasituskoe. Aamuseerumin kortisoli yli 500 nmol/l sulkee pois lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan, mikäli potilas ei käytä estrogeenia. Aamuseerumin kortisoli alle 100 nmol/l yhdessä korkean ACTH-arvon kanssa on diagnostinen primaariselle lisämunuaiskuoren vajaatoiminnalle (sekundaarisessa hypokortisolismissa ACTH on viitealueella tai matala). Muissa tilanteissa diagnoosi kannattaa varmistaa lyhyellä ACTH-rasituskokeella. On tärkeä tietää, että viitealueella oleva seerumin kortisoli ei poissulje lisämunuaiskuoren vajaatoimintaa. Seerumin kortisoli voi olla viitealueella estrogeenia käyttävällä potilaalla estrogeenin aiheuttaman CBG:ia lisäävän vaikutuksen vuoksi, tai voimakkaan stressin aikana silloin kun lisämunuaisissa on vielä toimintakykyä jäljellä. Näissä tilanteissa primaarisessa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa plasman ACTH ja reniini ovat kohonneet ja auttavat diagnostiikassa (mutta eivät auta sekundaarisessa vajaatoiminnassa).

Erotusdiagnoosi primaarisen ja sekundaarisen vajaatoiminnan välillä tehdään ACTH:n perusteella. Primaarisessa vajaatoiminnassa ACTH on kohonnut, sekundaarisessa matala tai normaali. Primaarisessa vajaatoiminnassa plasman reniini on lähes aina kohonnut ja aldosteroni reniinipitoisuuteen nähden matala.

Epäiltäessä Addisonin kriisiä otetaan vuorokauden ajasta riippumatta talteen verinäyte seerumin kortisolin ja ACTH:n määrittämistä varten, ja aloitetaan heti sen jälkeen parenteraalinen hydrokortisonihoito (alkuannos hydrokortisonia 100 mg i.v./i.m.). Taudin varmistus tehdään myöhemmin.

Lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminnan hoito

Primaarisessa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnassa tarvitaan sekä glukokortikoidien että mineralokortikoidien korvausta. Glukokortikoidien puute korvataan tavallisimmin hydrokortisonilla, jota annetaan esimerkiksi 15 mg aamulla ja 10 mg klo 18, tai 15 mg aamulla ja 5 mg klo 14 ja 5 mg klo 18. Joskus pitempivaikutteinen prednisoni tai prednisoloni on parempi. Annos on yleensä 5-7,5 mg illalla nukkumaan mennessä tai aamulla herätessä. Käytettäessä prednisonin tai prednisolonin ilta-annostelua voi joskus olla tarpeellista antaa pieni annos hydrokortisonia (esim. 5-10 mg) iltapäivällä klo 14-16. Mineralokortikoidien korvaukseen käytetään fludrokortisoniasetaattia (Florinef®) 0,05-0,2 mg yhtenä vuorokausiannoksena.

Stressitilanteissa hydrokortisonin annostarve lisääntyy. Kuumeisen infektion aikana substituutioannos kaksinkertaistetaan. Ripulitaudin yhteydessä substituutioannosta nostetaan sekä stressin että lääkkeen vähentyneen imeytymisen vuoksi. Potilasta voi neuvoa ottamaan hydrokortisonia esimerkiksi 50 mg 2-3 kertaa suun kautta, ja hakeutumaan sairaalahoitoon, jos kunto huononee tai ripuli pitkittyy. Oksenteleva potilas ohjataan sairaalahoitoon.

Ylimääräistä hydrokortisonia ei yleensä tarvita ennen paikallispuudutuksessa tehtäviä pieniä toimenpiteitä tai useimpia röntgentutkimuksia. Ennen varjoaineella tehtäviä röntgenkuvauksia, tähystystutkimuksia ja esimerkiksi ennen poskionteloiden punktiota annetaan normaalin korvaushoidon lisäksi hydrokortisonia 25 mg i.v. juuri ennen toimenpidettä.

Potilaat tarvitsevat SOS-passin ja opetuksen erityistilanteita varten. Potilailla tulisi olla hätätilanteita varten varalla parenteraalista hydrokortisonia.

Feokromosytooma

Taulukko 4: Feokromosytooman oireita.

  • Päänsärky
  • Hikoilu
  • Flush
  • Sydämentykytys
  • Ahdistus
  • Vapina
  • Rinta- ja vatsakivut
  • Pahoinvointi

Feokromosytooma on katekoliamiineja (adrenaliinia ja noradrenaliinia) erittävä kasvain, joka on yleensä peräisin lisämunuaisen ytimestä, mutta saattaa joskus sijaita lisämunuaisen ulkopuolella. Oireet johtuvat katekoliamiinien liikatuotannosta (taulukko 4). Tyypillinen piirre oireissa on kohtauksellisuus. Kohtaukset voivat olla monimuotoisia, mutta tavallisimpia ovat päänsärky-, hikoilu- tai flushkohtaukset, sekä sydämentykytyskohtaukset. Verenpaine voi olla kohtauksellisesti tai jatkuvasti kohonnut. Voittopuolisesti adrenaliinia erittävissä kasvaimissa kohtauksiin voi liittyä verenpaineen lasku. Feokromosytooma voi olla myös oireeton.

Feokromosytooman diagnostiikka

Feokromosytooman diagnoosi on yleensä helppo, kunhan epäily on herännyt. Vuorokausivirtsan normetanefriinien ja metanefriinien (dU-Normet ja dU-Metnef) eritys on kohonnut. Jos tulos on normaali, mutta epäily on vahva, keräykset kannattaa uusia, ja määrittää myös plasman kromograniini A. Kromograniini A:n pitoisuus on kohonnut feokromosytooman lisäksi munuaisten vajaatoiminnassa ja mahalaukun happosalpaajia käyttävillä. Happosalpaajat tulisi keskeyttää kaksi viikkoa ennen kromograniini A:n määrittämistä. Potilaan ei tarvitse keskeyttää mitään tarvitsemaansa lääkitystä virtsan normetanefriinien ja metanefriinien keräyksen ajaksi, sillä mikään lääke ei aiheuta vääriä negatiivisia tuloksia. Väärät positiiviset löydöksetkin ovat harvinaisia.

Feokromosytooma paikannetaan lisämunuaisten tietokonetomografialla tai magneettikuvauksella. Lisämunuaisten ulkopuolella olevaa feokromosytoomaa etsitään MIBG- kartoituksella (131I-metajodobentsyyliguanidiini).

Feokromosytoomaan kohdistuvia invasiivisia tutkimuksia ei ole syytä tehdä, koska ne voivat aiheuttaa hypertensiivisen kriisin.

Feokromosytooman hoito

Feokromosytooman hoito on keskitetty endokrinologisiin yksiköihin.

Feokromosytooman hoito on kirurginen kasvaimen poisto. Ennen leikkausta potilaalle annetaan esihoitona alfasalpaajaa. Tavallisesti käytetään fenoksibentsamiinia (Dibentzyran®). Labetaloli on alfasalpaaja pieninä annoksina, ja on siten käyttökelpoinen lääke epäiltäessä kohonneen verenpaineen taustalla feokromosytoomaa. Feokromosytooman aiheuttamaa hypertensiivistä kriisiä hoidetaan antamalla fentolamiinia (Regitin®, 10 mg/ml, kerta-annos 1-5 mg) tai natriumnitroprussidia infuusiona.

Kuvantamistutkimuksessa todettava lisämunuaiskasvain

Kuvantamistutkimuksessa sivulöydöksenä todettava lisämunuaisten kasvain on suhteellisen tavallinen. Suuri osa näistä ns. "sattumoomista" on hormonaalisesti inaktiivisia, mutta ne voivat tuottaa mitä tahansa lisämunuaisen hormonia. Vain n. 1 % "sattumoomista" on pahanlaatuisia. Radiologisesti hyvän- tai pahanlaatuisuutta ei voi varmuudella tietää. Radiologisesti arvioiden kasvain on todennäköisesti hyvänlaatuinen, jos se on kooltaan alle 3-4 cm, tiheys tietokonetomografian kuvassa on alle 10 HU, latautuu varjoaineella tasaisesti ja on tarkkarajainen. Suuri kasvain ja epähomogeeninen latautuminen herättävät epäilyn pahanlaatuisesta kasvaimesta. Myös feokromosytoomat ovat tyypillisesti epähomogeenisesti varjoaineella latautuvia.

Uni- tai bilateraalinen lisämunuaiskasvain voi olla myös keuhkokarsinooman tai muun pahanlaatuisen kasvaimen etäpesäke.

Tutkimukset lisämunuaiskasvaintapauksessa

Hormonitutkimuksina tutkitaan vuorokausivirtsan normetanefriinit ja metanefriinit, 1 mg tai 1,5 mg deksametasonikoe ja/tai vuorokausivirtsan vapaa kortisoli, plasman ACTH, plasman reniini ja plasman aldosteroni (myös verenpaine, S-K, S-Na).

Feokromosytoomaan kohdistuvat invasiiviset tutkimukset voivat aiheuttaa hypertensiivisen kriisin. Siksi feokromosytooma pitää poissulkea ennen lisämunuaiskasvaimen ohutneulabiopsiaa tai muuta invasiivista tutkimusta.

Lisämunuaiskasvainten hoito

Hormonaalisesti aktiiviset kasvaimet, kookkaat kasvaimet (yli 4-5 cm) ja kaikki vähänkin epäilyttävät kasvaimet leikataan. Jos hormonitutkimukset ovat normaalit, kasvain on kooltaan pieni ja radiologinen kuva on hyvänlaatuinen, lisämunuaisten tietokonetomografia tai magneettitutkimus uusitaan 3-4 kk kuluttua. Ellei kasvain ole kasvanut, jatkoseurantaa ei tarvita.

Kirjallisuutta

Kauppinen-Mäkelin R, Sane T. Glukortikoidihoito stressitilanteissa. Suom Lääkäril 2003;58:1895-1897.

Orth DN, Kovacs WJ: The adrenal cortex. Kirjassa: Williams Textbook of Endocrinology, 9. painos. Toim.: Wilson, Foster, Kronenberg, Larsen. WB Saunders Company, Philadelphia 1998.

Sane T: Lisämunuaiset. Kirjassa: Endokrinologia. Toim.: Välimäki M, Sane T, Dunkel L. Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2000.

Young JB, Landsberg L. Catecholamines and the adrenal medulla. Kirjassa: Williams Textbook of Endocrinology, 9. painos. Toim.: Wilson, Foster, Kronenberg, Larsen. WB Saunders Company, Philadelphia 1998.

Takaisin lukuun Endokrinologia.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko