Lymen tauti tuki- ja liikuntaelimistön kannalta

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Dag Nyman

Tavoitteet

Lymen tauti, (Lymen) borrelioosi, on puutiaisen levittämä tartuntatauti. Primaari-infektion tunnistaminen ja nopea asianmukainen hoito estää myöhempiä elinkomplikaatioita. Pyritään selvittämään myöhäisborrelioosin diagnostiset menetelmät. Annetaan varhais- ja myöhäisvaiheen Lymen taudin hoito-ohjeet. Tässä kirjoituksessa käsitellään Lymen tautia TULES-näkökulmasta, muut tavalliset manifestaatiot mainitaan ohimennen.

Lymen taudin epidemiologia

Lymen tauti on tartuntatauti, sen aiheuttaja on Borrelia burgdorferi s.l. (sensu lato) -spirokeetan alalajikkeet. Taudinkuva on monivivahteinen: vasta 1976 puutiaisen piston ja oireitten syy-yhteys selvisi, ja 1978 oireisto todettiin borreliatartuntan aiheuttamaksi. Euroopassa esiintyvät useimmiten lajit B. afzelii ja B. garinii, USA:ssa sitä vastoin B. burgdorferi s.s. (sensu stricto).

Spirokeettalähteenä ovat pääasiassa pikkujyrsijät ja linnut, joista infektio leviää puutiaisen (meillä Ixodes ricinus), etenkin sen nymfa-asteen, piston välityksellä.

Tartuntataudin leviäminen on siis kytketty puutiaisen esiintymiseen. Suomessa puutiaista tavataan rannikkoseuduilla Pietarsaari - Joensuu-linjalta etelään, paikoittain myös pohjoisempana. Matkustamisen myötä potilaita voi kuitenkin tavata kaikkialla Suomessa. Muualla tärkeimmät endeemiset borrelia-alueet ovat Pohjois-Euroopassa ja Aasiassa sekä vyöhykemäisesti USA:n pohjoisvaltioissa idästä länteen. Puutiaisista 5-50 % kantavat spirokeettoja, tosin suurin paikallisin vaihteluin. Borreliatartunnan riski on riippuvainen punkin kiinnittymisajasta. Borreliaspirokeetan siirtyminen punkista ihmiseen kestää noin 24-48 tuntia, punkin kiinnittymisen jälkeen. On arvioitu että, endeemisellä alueella yksi punkinpisto 70:stä voisi aiheuttaa paikallisen tartunnan, joka myöhemmin voisi levitä ihosta lymfo- ja hematogeenisesti läpäisten myös veriaivoesteen.

Infektion esiintyvyys Suomessa on vaihteleva, on arvioitu että noin 2 000 henkilöä vuodessa sairastaa primaaritaudin ja noin 500 sen myöhäisvaiheita. Hyperendeemisillä alueilla esim. Ahvenanmaalla ja Turun rannikkoseuduilla ilmaantuvuusaste voi olla vuodessa yli 1 500/100 000.

Borrelioosin kolme vaihetta - oireet ja kliiniset löydökset

Vaihe I, paikallinen ihoinfektio

Varhaisvaiheen, vaiheen I, eli paikallisen vaiheen pääoire on "vaeltava punotus" erythema migrans. Se kehittyy pistokohdasta 1-4 viikon jälkeen homogeenisena tai rengasmaisena, toisinaan hyvin huomaamattomana punoituksena, vähäisin paikallisin oirein. Yleisoireet, yleensä lievät, esiintyvät noin 35 %:lla potilaista: useimmiten lämpöily, epämääräinen sairauden tunne, paikallinen lymfadeniitti ja lievät nivelkivut; harvemmin nähdään influenssaa muistuttava kuumetauti ilman hengitystieoireita, "kesäinfluenssa". Muutaman viikon jälkeen punoitus häviää itsestään, usein ilman seurauksia.

Erityisesti lapsilla ihomanifestaationa voidaan nähdä ns. lymfosytooma, sinipunertava aristamaton turvotus pehmeissä kudoksissa kuten korvanipukassa, kivespussissa tai nännissä.

Vaihe II, varhainen leviäminen

Viikkojen tai kuukausien kuluttua noin 50 % potilaista sairastaa myöhäisvaiheen varhaismuotoja, taudin vaihetta II. Siinä infektio kehittyy paikallisesta ihotaudista yleistaudiksi, elinmanifestaatioineen. Yleisoireet, kuumeilu, väsymys ja heikkous, sekä kivut esiintyvät yhdessä elinmanifestaatioiden kanssa. Nämä voivat olla esim. useat eryteemat riippumatta pistopaikasta, "hyppivät" artralgiat ja artriitit, meningiitti, radikuliitti ja neuriitti, vaskuliitti, kardiitti ja silmäoireet.

Tyypillisesti toisen vaiheen borrelia-artriitti on isojen ja keskikokoisten nivelten nivelestä toiseen hyppivä, monoartriitti, jossa esiintyy runsaasti nivelnestettä. Punktion jälkeen nivelnestettä muodostuu nopeasti lisää. Kipu on useimmiten lievä, mutta nivelen toiminta on kuitenkin selvästi rajoittunut. Polveen voi kehittyä Bakerin kysta. Artriitti siirtyy usein 4-6 viikon kuluessa toisen niveleen. Tulehduskauden kesto on viikoista kuukausiin, jota usein seuraa spontaani parantuminen.

Neuroborrelioosissa meningoradikuliitti on tavallisin oire. Usein syntyy perifeerinen fakialispareesi mutta on muistettava, että kasvohalvauksista ainoastaan 10-15 % ovat borreliaperäisiä. Kipuoireet Lymen taudissa ovat useimmiten radikuliitista johtuvia, joten itse kipukohdassa ei juuri muita patologisia löydöksiä ole kuin hyperalgesia.

Vaihe III, krooninen elininfektio

Vielä harvemmin, 5-10 %:ia potilaista, siirtyy Lymen taudin krooniseen vaiheeseen, jossa keskushermoston neuroborrelioosi ja perifeerinen neuropatia, borrelia-artriitti ja akrodermatiitti ovat tavallisia manifestaatioita. Keskushermostoinfektiosta johtuva vaskuliitti voi aiheuttaa iskemian ja aivoinfarktin.

Taudin ensimmäisessä ja toisessa vaiheissa on oireiden syynä todennäköisesti aina paikallinen infektio. Kolmannessa vaiheessa paikallisen kroonisen infektion lisäksi myös autoimmuunimekanismeilla on osansa.

Borrelian diagnoosi

Kliininen tutkimus

Erythema migrans -potilas tunnistetaan laajenevasta ihottumasta. 50-80 % potilaista on huomannut piston, vaikka pistokohtaa usein ei näy Jos on epävarma ihottuman laadusta, tehdään uusintatarkastus viikon kuluttua.

Lymen taudin diagnostiikassa ovat anamnestiset tiedot mahdollisesta borreliatartunnasta ensiarvoisen tärkeitä: Asuinpaikka, ulkoilutavat, esiintyykö punkkeja, onko punkki pistänyt, kuinka kauan se on ollut kiinni ihossa, onko ollut ihottumaa (mieluiten lääkärin toteamana)? Onko ajoitus punkinpistosta sairastumiseen sopiva? Artroosi, reaktiivinen artriitti ja autoimmuuniartriitti ovat erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Kideartriitti ja septinen artriitti tunnistetaan usein voimakkaista tulehdusreaktiosta ja yleisoireista.

Jos ennestään terve, usein punkkiseudulla ulkoileva potila,s jolla on ollut todettuja punkinpistoja ja hoitamaton eryteema, sairastuu artriittiin, on borrelia-artriitin todennäköisyys suuri, yli 80 %. Toisaalta, jos harvoin ulkoileva potilas, joka ei koskaan ole punkkia nähnyt, potee epämääräisiä nivelkipuoireita, borrelioosin todennäköisyys on matala, alle 20 %.

Diagnostiset tutkimukset

Erythema migransissa ei tarvita lainkaan lisätutkimuksia vaan ihottuma hoidetaan toteamisen jälkeen. Myöhäisvaiheissa ovat sekä erotusdiagnostiset tutkimukset, tautiprosessin kuvantaminen sekä aktiivisen infektion osoittaminen paikallaan ennen hoitopäätöksen tekoa.

Yleiskokeet

Mikäli La, CRP, verenkuva ja tavallisimmat elinvauriokokeet ovat normaalin rajoissa, voidaan borrelioosia pitää epätodennäköisenä.

Nivelneste

Artriitin ollessa kyseessä suoritetaan aina nivelnesteanalyysi. Neste on kirkas tai hieman samea, kellertävä, leukosyyttiluku on 2 500-75 000 x 106/l joista polymorfonukleaariset solut muodostavat 25-75 %, proteiini on lievästi koholla. Nivelneste on tavallisessa viljelyssä steriili. PCR-tutkimuksen avulla voidaan osoittaa borreliagenomin läsnäolo.

Kuvantaminen

Spesifisiä muutoksia ei ole, tärkeätä on poissulkea viitteet mahdollisen toisen taudin olemassaolosta. Natiiviröntgenkuva on useimmiten normaali. Ultraäänitutkimus auttaa nivelnesteen ja synovian paksuuntumisen toteamisessa. Magneettikuvissa todetaan synoviitti ja lisäksi nivelnestekertymä on helposti todettavissa. Neuroborrelioosin ollessa kyseessä aivojen magneettikuvaus voi osoittaa tulehduspesäkkeitä ja jossakin tapauksessa infarktialueita.

Borrelian erotusdiagnostiikka

Erotusdiagnostisia kokeita ovat S-RF, kvantitatiiviset S-Immunoglobuliinit, S-ANA, S-Uraatti sekä kiteiden osoittaminen nivelnesteestä. Reaktiivista artriittia epäiltäessä kannattaa tutkia HLA-B27, ja bakteeriserologia jos arvioi siitä olevan hyötyä. ENMG saattaa osoittaa epäspesifisen perifeerisen hermovaurion.

Spesifiset tutkimukset

Spesifiset tutkimukset ovat erittäin tärkeitä, mutta niiden tulkinta vaatii kokemusta, koska niiden herkkyys ja/tai spesifisyys ovat matalat. Suora spirokeettanäyttö tapahtuu viljelyn avulla. Borreliaviljely ei hitautensa takia ole kliinisesti käyttökelpoinen. Epäsuora borrelianäyttö PCR:n avulla on nivelnesteestä mahdollista ja herkkyys 40-60 %. Spesifisyys on jatkuvasti paranemassa. Negatiivinen tulos ei sulje pois Lymen artriittia.

Serologia on siis edelleen tärkein diagnostinen keino, aiheuttaen samalla hyvin suuria tulkintaongelmia.

Tapana on testata sekä IgM- että IgG- vasta-aineet. Diagnostisesti IgM-vasta-aineet yksinään eivät riitä vaan on aina vaadittava myös IgG-vasta-ainekonversio 4-6:n viikon jälkeen. IgM-vasta-ainetason positiivisuuden jatkuminen ei yksinään ole aktiivisen taudin merkki.

Positiivinen IgG-vasta-ainetaso ei myöskään ole diagnostinen ellei seropositiivisuuden vallitsevuus väestössä ole tunnettu. Endeemisillä alueilla väestön seropositiivisuus on iästä riippuen 5-50 %. Seropositiivisuus kertalöydöksenä on siis lähes merkityksetön. On vaadittava että IgG-vasta-ainetaso nousee ainakin 50 % alkuarvosta 4-6 viikon kuluessa, jotta aktiivitauti olisi todennäköinen.

Neuroborrelioosi on toisen vaiheen yleisin Lymen taudin muoto ja usein yhtäaikainen niveloireitten kanssa. Näin ollen likvorianalyysi on Lymen taudin diagnostiikassa tehtävä herkästi ja näennäisesti hyvin herkin indikaatioin, jotta mahdollisuus diagnoosin nopeuttamiseksi tarjoutuisi. Neuroborrelioosissa johtavina oireina ovat neuropaattiset kivut. Likvoranalyysissä näkyy lymfosyyttivoittoinen pleosytoosi (10-1 000 x 106/l) ja lievä proteiininnousu normaaleine IgG-indekseineen veri/aivoesteen vaurion merkkinä, normaali Li-glukoosi ja spesifinen intratekaalinen borrelia-IgG-vasta-aine-tuotanto. Nämä löydökset varmistavat Lymen taudin diagnoosin.

Lymen tauti on seronegatiivinen ainoastaan aikaisessa erythema migrans-vaiheessa; myöhemmin taudin kuluessa tapahtuu käytännössä aina serokonversio, joten käytännössä seronegatiivista myöhäisborrelioosia ei ole olemassa, vaan "Lymen tauti on seronegatiivinen vain koska serologinen tekniikka on puutteellinen."

Borrelioosin hoito

Primaarivaihe

Ennaltaehkäisevää antibioottihoitoa punkinpiston jälkeen ei ole syytä käyttää. Erythema migransin ja lymfosytooman hoito tapahtuu aina avohoidossa ja terveyskeskuksessa. Infektiolääkärin konsultaatio on tarpeen jos potilaalla on allergia yleisesti käytettyjä lääkkeitä vastaan. Ensisijaislääkkeenä käytetään amoksisilliiniä 1 g x 2 aikuisille ja lapsille 50 mg/kg jaettuna kahteen annokseen vorokaudessa. Hoitoaika on 14 päivää. Aikuisille vaihtoehtona on doksisykliini 100 mg x 2. Potilasta on varoitettava valoherkkyyden vaarasta annettaessa doksisykliiniä kesällä! Lapsille vaihtoehtona on kefuroksiimiaksetiili 30 mg/kg vuorokaudessa, jaettuna kolmeen annokseen. Hoitoaika on kuten yllä.

Myöhäisvaiheet

Myöhäisvaiheen hoidossa käytetään keftriaksonia suonensisäisesti 2 g x 1, 14-21 päivän aikana. Hoidosta on aina syytä keskustella infektiolääkärin tai muun borreliahoitoon perehtyneen lääkärin kanssa. Lääkitystä voi täydentää hyvällä menestyksellä antamalla amoksisilliinia 1 g x 2, sadan päivän aikana, tai mahdollisesti doksisykliinilla 100 mg x 2. Suonensisäinen hoito ei vaadi sairaalassaoloa.

Vaihtoehto voisi olla doksisykliini 100 mg x 2, monoterapiana 28 päivän ajan. Tämän hoito-ohjeen yhteydessä on kuitenkin kuvattu relapseja eikä sitä suositella neuroborrelioosin hoitoon.

Raskaana oleville on suositus on amoksisilliiniä 1g x 2, 30 päivää. Infektiolääkärin konsultaatio tehdään tällöin aina!

Seuranta

Erythema migransin hoidon onnistumisen voi potilas itse todeta, seurantakäynti on harvoin tarpeen. Potilaalla täytyy kuitenkin olla mahdollisuus saada yhteyttä hoitavaan lääkäriin.

Keftriaksonihoidon yhteydessä on tapana tehdä kliininen tutkimus suonensisäisen hoidon jälkeen, ja samalla huolehtia jatkohoidosta. Seuraavat kliiniset tutkimukset suoritetaan 3 ja 6 kuukauden kuluttua hoidon alusta. Kuuden kuukauden tutkimuksen yhteydessä kontrolloidaan veren borreliaserologia, jolloin onnistuneen hoidon jälkeen IgG-vasta-ainetaso on yleensä laskenut yli 25 %. Aikaisemmin otettu serologianäyte antaa usein korkeita ja jopa nousevia arvoja, mikä voi harhauttaa ja johtaa turhiin hoito-ohjelman muutoksiin.

Hyvä hoitotulos on odotettavissa 65-95 %:lla potilaista. Ilman pakottavia oireita myöhempiä kontrollitutkimuksia ei tarvita.

Kroonisen artriitin jälkeen voi antibioottihoidosta huolimatta jäädä synoviahyperplasia hydropsoireineen. Näissä tapauksissa kannattaa harkita endoskoppista synovektomiaa. Materiaalista voidaan teettää PCR-tutkimus mahdollisen kroonisen infektion toteamiseksi.

Ongelmat

Varsinkin suonensisäisen hoidon alussa voi esiintyä ihottumaa ja yleisoireita kuten lämpöilyä, pahoinvointia ja pahenevia kipuja. Tätä on yleensä pidetty Jarisch-Herxheimer -reaktiona ja hoito voi yleensä jatkua pitkittämällä suonensisäisiä hoitokertoja ja tarvittaessa käyttämällä oireenmukaista lääkitystä. On tärkeätä että tätä reaktiota ei luulla allergiseksi mikä voisi aiheuttaa hoidon turhan lopettamisen. Hoidon aikana voi kuitenkin myös esiintyä allergisia reaktioita. Tällöin oireenmukainen hoito harvoin riittää, vaan on vaihdettava lääkettä. Neuvottelu infektiolääkärin kanssa voi olla tarpeen.

Post-Lyme-syndrooma

Post-Lyme syndrooma on tilanne jossa esiintyy merkittäviä oireita enemmän kuin 3 kuukautta onnistuneen hoidon jälkeen. Syndrooman syinä voivat olla:

  • elinvaurion jääminen vaikka infektio on hoidettu
  • alunperin väärä diagnoosi
  • sairastuminen toiseen tautiin
  • mahdollinen uusintatartunta
  • immuunipohjalla jatkuva artriitti, usein HLA-B27 -positiivisella potilaalla tai
  • borrelian Osp A -pintaproteiinin välityksellä kehittyvä autoimmuniteetti
  • riittämätön hoito

Linkit

http://www.punkki.net Hyvä sivusto punkkien levittämistä taudeista.

http://www.cdc.gov/ The Centers for Disease Control and Prevention kotisivut. Monipuolinen tietolähde ja hyviä linkkejä.

Kirjallisuutta

Oksi J. Lymen taudin laboratoriodiagnostiikka. Duodecim 1997;113:69-73.

Nadelman RB, Wormser GP. Lyme borreliosis. Lancet 1998;352: 557-565.

Steere AC. Lyme disease. NEJM 2001;345:115-125.

Lahdenne P, Seppälä IJT, Peltomaa M. Neuro-borrelioosi. Duodecim 2001;117:1425-1435.

Kysymykset

  1. Onko pistokohta aina näkyvissä eryteemassa?
  2. Tarkoittaako IgM- tai IgG- seropositiivisuus että aktiivinen tauti on olemassa?
  3. Jos potilaalla on 4 vuoden aikana ollut epämääräinen heikkous ja kiputilanne ja borreliaserologia on negatiivinen annetaanko antibiootti-hoito seronegatiivista tautia ajattelen?

Takaisin lukuun Tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko