Mielialahäiriöt

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Outi Saarento

Affektiiviset häiriöt

Masennus (F32)

Ohimenevä masennuksen tunne on jokaiselle tuttu, normaaliin tunne-elämään kuuluva reaktio erilaisiin menetyksiin, epäonnistumisiin ja pettymyksiin. Kyseessä on varsinainen kliininen depressio, kun masentuneeseen mielialaan liittyy myös muita oireita ja oireet ovat kestäneet yli kaksi viikkoa. Mielialahäiriö voi olla unipolaarinen, jolloin potilaalla esiintyy vain depressiojaksoja tai bipolaarinen, jolloin esiintyy sekä depressiivisiä että maanisia tiloja. Masennus syntyy monen tekijän summana. Sen taustalta löytyy perinnöllistä ja hankittua biologista alttiutta ja altistavia persoonallisuuden piirteitä sekä laukaisevina tekijöinä usein kielteisiä elämänmuutoksia tai muita tekijöitä.

Monet psykoanalyytikot ovat pitäneet itsetunnon häiriötä depression merkittävänä taustatekijänä. Masennukselle alttiin henkilön omatunto on tyypillisesti ankara ja minäihanne vaativa. Niinpä hän kokee herkästi epärealistisia syyllisyyden ja häpeän tunteita ja hänellä saattaa olla vaikeuksia rentoutua. Heikon itsetuntonsa vuoksi hän tarvitsee korostuneesti onnistumisen kokemuksia ja myönteistä palautetta, joiden avulla hän voi ylläpitää mielihyvänsävyistä tunnetta itsestään ja elämästä. Depression laukaisijana toimiikin usein pettymykset tai menetykset itsetunnon ylläpitämisen kannalta tärkeissä ihmissuhteissa. Tyypillisiä masennuksen laukaisevia tekijöitä ovat myös epäonnistumiset itselle asetettujen päämäärien saavuttamisessa, työpaikan menetys, taloudelliset vaikeudet ja ruumiilliset sairaudet. Depressioon sairastuva henkilö ei tällöin kykene muulla tavoin, esim. suremalla, käsittelemään kokemustaan ja pettymyksen tai menetyksen aiheuttama aggressiivisuus suuntautuu häntä itseään kohtaan itsesyytöksinä ja itsemurha-ajatuksina.

Masentuneisuutta voi liittyä kaikkiin vakaviin somaattisiin sairauksiin ja moniin muihin psyykkisiin sairauksiin. Lisäksi monet lääkkeet ja muut kemialliset aineet voivat provosoida mielialahäiriöitä. Keskeisimpiä poissuljettavia somaattisia sairauksia ovat endokrinologiset ja keskushermoston sairaudet sekä pahanlaatuiset taudit. Tavallisimpia depressiota aiheuttavia lääkkeitä ovat hormonivalmisteet ja verenpainelääkkeet. Päihteistä erityisesti alkoholi, kokaiini ja amfetamiini voivat altistaa masennukselle, toisaalta päihdeongelmien taustalla on usein mielialahäiriö.

Masennuksen oireet ja diagnoosi

Depressio alkaa usein muutaman viikon tai kuukauden kestävillä lievillä esioireilla, jotka vähitellen pahenevat. Tyypillisesti masennus alkaa mielialan laskuna, kiinnostuksen ja mielihyvän kokemisen vähentymisenä, väsymyksenä ja aikaansaamattomuutena. Aina sairastuminen ei kuitenkaan ala näillä tyyppioireilla vaan esimerkiksi epämääräisillä somaattisilla tai ahdistusoireilla. Muut samanaikaiset mielenterveydenhäiriöt, kuten persoonallisuushäiriöt tai päihteiden käyttö, voivat joskus olla niin hallitsevia, että masennus jää havaitsematta. Depressio onkin alidiagnosoitu sairaus.

Erotusdiagnostisesti on tärkeä selvittää, onko potilaalla koskaan esiintynyt merkittävää mielialan kohoamista vai ei. Skitsofrenialle ominaisten aistiharhojen ja harhaluulojen (ks. Skitsofrenia ja muut psykoosit) esiintyminen puolestaan viittaa skitsoaffektiiviseen häiriöön. Koska vanhusten depressioon liittyy usein muistamattomuutta, masentunutta vanhusta hoidetaan helposti virheellisesti dementiapotilaana.

Oireiden määrän ja vaikeuden perusteella masennus voidaan määrittää lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi. Erittäin syvää masennusta luonnehtii realiteettitajun häiriöt kuten syyllisyydentunteiden epärealistisuus ja harhaluulot sekä psykomotoriikan estyneisyys tai kiihtyneisyys.

Masennuksen kliiniset ydinoireet:
  • Masentunut mieliala
  • Kiinnostuksen tai mielihyvän kokemisen väheneminen
  • Väsyneisyys, voimattomuus
  • Unettomuus tai liiallinen nukkuminen
  • Vähentynyt tai lisääntynyt ruokahalu
  • Keskittymiskyvyn heikkeneminen, päättämättömyys
  • Psykomotorinen kiihtyneisyys tai estyneisyys
  • Arvottomuuden ja syyllisyyden tunteet
  • Kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset
Depressiopotilaan arviointi:
  • Onko depressio sekundaarinen/mahdolliset muut samanaikaiset oireyhtymät?
  • Somaattinen sairaus
  • Lääkitys
  • Muu psykiatrinen häiriö
  • Päihderiippuvuus
  • Miten vaikeasta masennuksesta on kysymys?
  • Itsemurhavaara?
  • Toimintakyky/sairausloman tarve?
  • Hoito- ja sairaushistoria:
  • Sairauden vaikeusaste
  • Kesto
  • Oireiden luonne
  • Uusiutuminen
  • Aikaisempi antidepressiivinen lääkehoito sekä vaste siihen
  • Hoidanko itse vai ohjaanko eteenpäin?
  • Onko potilaan verkostossa häntä tukevia ihmisiä?
  • Tarvitaanko sairaalahoitoa?

Itsemurhavaara depressiossa

Muista, että itsemurhariski on depressiopotilailla noin 20-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Masennuspotilaan suisidaalisuus ei ole aina suurimmillaan masennuksen syvimmässä vaiheessa energian puutteesta johtuen, vaan vasta toipumisvaiheessa. Itsemurha-ajatukset saattavat aktivoitua myös lääkityksen pienentämisen yhteydessä. Itsetuhoajatuksia onkin aina syytä tahdikkaasti, mutta selvästi kysyä masennuspotilaalta hoidon alussa ja sopivin välein hoidon kuluessa. Itsetuhoajatuksista kysyminen ei yllytä itsetuhoisuuteen, päinvastoin potilas kokee aiheesta keskustelemisen yleensä helpottavaksi. On hyvä selvittää löytyykö itsemurhalta suojaavia tekijöitä kuten esim. lapset, muut omaiset tai uskonnollinen vakaumus.

Korkeaan itsemurhariskiin viittaavia tekijöitä:
  • Vaikea masennus (oireista erityisesi vaikea unettomuus, keskittymiskyvyttömyys, toivottomuus ja arvottomuuden tunteet, mielihyvän kokemisen menetys)
  • Miessukupuoli
  • Ahdistuneisuus
  • Aiemmat itsemurhayritykset
  • Lähipiirissä sattuneet itsemurhat
  • Samanaikainen päihderiippuvuus, persoonallisuushäiriö ja/tai somaattinen sairaus
  • Sosiaalisen tuen puute
  • Ajankohtaiset kielteiset elämäntapahtumat
  • Pysyvät, pakonomaiset ja yksityiskohtaiset itsemurha-ajatukset, joita potilaan on vaikea hallita
  • Itsemurhavälineiden helppo saatavuus (esim. lääkkeet, aseet)
  • Kuolemaan liittyvät järjestelyt (esim. testamentti).

Jos potilas vaikuttaa olevan välittömässä itsemurhavaarassa, on hänet toimitettava psykiatriseen sairaalaan eikä häntä saa jättää yksin. Jos syvästi masentunut potilas vastustaa sairaalaan lähtemistä, on aihetta harkita potilaan toimittamista psykiatriseen sairaalaan arvioitavaksi tahdostaan riippumatta (M1-lähete). Ollessasi epävarma konsultoi herkästi päivystävää psykiatria.

Depressiopotilaan hoidon alkuvaiheen toimet

  • Keskity potilaan suojelemiseen, hengissä pitämiseen. Järjestä riittävän tiheät tapaamiset tai puhelinsoitot.
  • Tee selkeä hoitosuunnitelma ja aloita tehokas hoito.
  • Anna potilaalle informaatiota depressiosta ja sen yleensä hyvästä ennusteesta. Kerro hoidon sisällöstä ja kulusta sekä antamiesi lääkkeiden vaikutuksista ja sivuvaikutuksista. Kerro, että hoito ei aivan heti poista masennusta.
  • Huolehdi potilaan luvalla myös hänen omaistensa riittävästä informoinnista.
  • Varmista tiivis hoidon seuranta. Huolehdi siitä, että suunniteltu hoito myös toteutuu. Ellei potilas ota uudelleen yhteyttä, tee se itse.

Depressiopotilaan yleiset hoidon periaatteet yleislääkärin vastaanotolla

Vaikka erityisesti vaikeiden ja pitkäaikaisten masennustilojen hoito vaatii usein psykoterapeuttista erityisosaamista, niin depressioiden yleisyyden vuoksi useimmat kliinistä työtä tekevät lääkärit joutuvat kohtaamaan ja auttamaan masennuspotilaita.

Auttamisen onnistumisen edellytys on potilaan kokemus ymmärretyksi tulemisesta. Paras tapa kohdata masentunut potilas on hänen kuuntelemisensa ja pyrkimys ymmärtää hänen elämäntilannettaan. Ilmaise potilaalle ymmärtäväsi, miten tuskalliselta masennustila tuntuu ja tietäväsi, ettei masennus ole hänen tahdollaan hallittavissa. Viimemainittu toteamus on tärkeä sen vuoksi, että usein potilaan läheiset kokevat masennuksen olevan tahdonalaista laiskuutta ja saamattomuutta ja kehottavat potilasta reipastumaan ja "ottamaan itseään niskasta kiinni", mikä yleensä vain pahentaa potilaan vointia ja lisää hänen syyllisyydentunteitaan.

Masentuneen ihmisen riippuvuus, ahdistuneisuus, ilottomuus ja toivottomuus ovat kuormittavia niin hänen läheisilleen kuin auttajilleenkin. Niinpä masennuspotilaat herättävät hoitavassa henkilössä helposti ärtymystä, väsymystä ja muita kielteisiä tunteita. Hoidon onnistuminen edellyttää auttajalta kykyä ymmärtää ja sietää potilaan herättämiä kielteisiä vastatunteita. Pyrkiessään suojautumaan näiltä masentuneen ihmisen herättämiltä vastatunteilta hoitava henkilö on altis potilaan avuntarpeen mitätöintiin, mikä voi ilmetä esim. potilaan huonona kuunteluna, tapaamiskertojen harventamisena tai pyrkimyksenä työntää potilas jonkun toisen vastuulle. Toisaalta voimakkaan subjektiivisen kärsimyksen vuoksi depressiopotilaat voivat johdattaa tarpeettomaankin ylisuojelevuuteen. On hyvä muistaa, että masennuksesta toipuminen on aina vähittäistä ja sille on ominaista voinnin tilapäiset huononemiset. Masennuspotilaan hoitoa helpottaa merkittävästi mahdollisuus työnohjaukseen ja konsultaatioon.

Masennuspotilaat ovat herkkiä menetyksille ja hylkäämisille, tämän vuoksi on tärkeä tavata potilasta säännöllisesti ja kertoa hänelle etukäteen tapaamisten kestoaika (aluksi ainakin kerran viikossa, myöhemmin masennuksen lievityttyä 1-2 kertaa kuukaudessa, tilanteen ja mahdollisuuksien mukaan 20-45 minuuttia kerrallaan).

Masentunut potilas kestää huonosti pitkiä hiljaisuuksia, minkä vuoksi on hyvä esittää hänelle kysymyksiä, jos hän ei jaksa itse spontaanisti puhua. Puhuminen sinänsä vähentää potilaan affektiivista jännitystä ja helpottaa hänen oloaan. Lyhytaikaisten, realististen ja portaittaisten tavoitteiden avulla potilas kokee parhaiten edistyvänsä ja saavansa apua.

Hoitavan ihmisen tulisi pyrkiä antamaan potilaalle toivoa ja välttää potilaan toivottomuuden ja avuttomuuden tunteiden tarttumista itseensä. On kuitenkin muistettava, että masentunut ihminen kokee pinnalliset lohdutuksen sanat sekä kehotukset "ryhdistäytyä" helposti itseään ja tunteitaan mitätöiviksi. Lääkärin osoittama mielenkiinto, halu ymmärtää ja auttaa antaa jo sinänsä potilaalle tunteen, ettei hänen tilanteensa ole toivoton. Depressiopotilaalle on tyypillistä, että hän näkee sekä itsensä että ympäristönsä kielteisten uskomusten valossa ja kiinnittää hyvin vähän huomiota positiivisiin tekijöihin. Hoitosuhteessa on hyvä tarkastella realiteettien valossa potilaan vääriä yleistyksiä esim. omasta arvottomuudestaan.

Arvioi toistuvasti ja huolellisesti potilaan sairausloman tarve. Vakava masennus vaatii usein viikkoja ja kuukausia kestäviä sairauslomia. Masentuneen potilaan tulisi palata töihin vasta toivuttuaan kunnolla, muuten edessä on helposti epäonnistumisen häpeä ja uusi masennus. Toisaalta sairausloman tarvetta arvioitaessa on hyvä muistaa työn positiivinen merkitys itsetunnolle ja joidenkin potilaiden taipumus omaksua passiivinen sairaan rooli. Työhön palaamista voi joskus edistää yhteiskeskustelu potilaan esimiehen ja työyhteisön jäsenten kanssa. Pitkään jatkuva passiivinen toimettomuus saattaa pahentaa potilaan tilannetta, joten jonkinlainen toimeliaisuus, esim. kotiaskareista huolehtiminen, voimien mukaan on hyödyllistä.

Depression laukaisevina ja sitä ylläpitävinä tekijöinä toimivat usein ongelmat lähi-ihmissuhteissa, lisäksi masennuspotilaan toimintakyvyttömyys, riippuvuus, ahdistuneisuus, toivottomuus ja itsetuhoisuus ovat tavattoman kuormittavia hänen läheisilleen. Näistä syistä saattaa olla hyödyllistä tavata potilaan luvalla ja läsnä ollessa myös hänen läheisiään. Aina tällainen yhteistapaaminen ei ole mahdollista tai edes mielekästä, mutta silloinkin masennuksen taustalla olevien vuorovaikutusongelmien tutkiminen hoitosuhteessa on tärkeää.

Paras tulos depression hoidossa saadaan yleensä yhdistämällä psykoterapiaan antidepressiivinen lääkehoito. Lääkehoitoa on käsitelty tämän kirjan kappaleessa psyykenlääkkeiden valinta, käyttö ja haittavaikutukset. Lääkehoitoa on yleensä hyvä jatkaa noin puoli vuotta sen jälkeen, kun potilas on ollut oireeton.

Konsultoi psykiatrian erikoislääkäriä masennuspotilaasta seuraavissa tilanteissa:
  • Kun olet epävarma diagnoosista
  • Aloittamasi hoito ei ole auttanut 1-3:ssa kuukaudessa tai potilaan vointi huononee
  • Potilas on itsemurhavaarassa
  • Harkitset potilaan lähettämistä sairaalaan
  • Yhteistyö potilaan kanssa ei suju suunnitellulla tavalla
  • Harkitset pitkäaikaisen ylläpitohoidon aloittamista masennuslääkkeellä
  • Potilaalla on vaikea depressio
  • Potilas on vaikeasti monihäiriöinen
Lähetä masennuspotilas päivystyksenä sairaalaan, kun:
  • Potilaan itsemurhariski on korkea
  • Potilaalla on psykoottisia oireita
  • Potilas ei ole kyennyt huolehtimaan itsestään asiallisesti
  • Potilaalla ei ole tukenaan hänen tarvitsemiaan huolehtivia ja turvallisia ihmisiä tai nämä eivät enää jaksa tilannetta

Mania (F30)

Maaninen oireyhtymä on joka suhteessa depression vastakohta. Maanikon mieliala on kohonnut epäasianmukaisesti ja se voi vaihdella hilpeästä kiihtymykseen. Mieliala voi olla myös ärtyisä ja oireyhtymä on tällöin vaikeammin tunnistettavissa. Mielialan kohoamiseen liittyy usein itsetunnon kohoamista, toimeliaisuuden lisääntymistä tai fyysistä rauhattomuutta, puheliaisuuden lisääntymistä, ajatuksen rientoa, keskittymisvaikeuksia ja häiriöherkkyyttä sekä unen tarpeen vähenemistä. Tavallisten sosiaalisten estojen häviäminen voi johtaa uhkarohkeaan, epäasianmukaiseen tai sopimattomaan käytökseen. Psykoottinen mania on edellä kuvatun kaltainen, mutta siinä on lisäksi psykoottisia oireita, esim. suuruusharhaluuloja, vainoharhoja tai aistiharhoja. Psykoottiset oireet eivät kuitenkaan ole skitsofrenialle ominaisia (katso Skitsofrenia ja muut psykoosit). Mikäli näitä esiintyy, ne viittaavat skitsoaffektiiviseen häiriöön.

Psykososiaalinen stressi on merkittävä kaksisuuntaisen häiriön puhkeamisen riskitekijä. Häiriön puhkeaminen edellyttänee kuitenkin perinnöllistä alttiutta. Erotusdiagnostisesti on syytä pitää mielessä elimellisen häiriön mahdollisuus erityisesti keski-ikäisen tai vanhemman henkilön sairastuessa ensimmäistä kertaa maniaan tai hypomaniaan. Moniin keskushermoston sairauksiin kuten aivokasvaimiin ja -infarkteihin tai MS-tautiin voi liittyä mielialan muutoksia samoin kuin moniin lääkkeisiin kuten suuriin kortikosteroidiannoksiin. Joskus saattaa olla myös vaikea erottaa päihteiden käytön kausia maniasta tai hypomaniasta.

Akuutin manian hoito

Maanikon hoito tapahtuu tavallisimmin sairaalassa. Sairaalahoito on tarpeen sekä hoidon jatkumisen takaamiseksi että potilaan suojelemiseksi kaikilta niiltä seuraamuksilta, joita maaninen käyttäytyminen voi aiheuttaa. Maanikko ei kuitenkaan ole yleensä halukas hoitoon, koska hän kokee tilansa myönteiseksi. Tällöin hänet joudutaan toimittamaan tahdosta riippumattomaan hoitoon.

Manian lääkehoito

Manian hoitoon kuuluu asianmukainen lääkehoito. Mielialaa tasoittavat lääkkeet litium, karbamatsepiini tai valproaatti ovat keskeisiä. Ensimmäisten hoitopäivien ja viikkojen aikana käytetään lisäksi neuroleptejä ja bentsodiatsepiinejä, koska mielialaa tasaavien lääkkeitten vaikutus tulee hitaammin. Yleensä neuroleptien ja bentsodiatsepiinien käyttö lopetetaan vähitellen 2-3 viikon kuluttua remission saavuttamisen jälkeen ja jatkohoito toteutetaan mielialaa tasaavilla lääkkeillä, joilla on tärkeä merkitys uusien sairausvaiheiden ehkäisyssä.

Kaksisuuntainen mielialahäiriö (F31) tulee arvioida ja sen hoito aloittaa erikoissairaanhoidossa, mutta jatkohoito voidaan siirtää terveyskeskukseen. Kaksisuuntainen mielialahäiriö on usein elinikäinen häiriö, joka vaatii säännöllistä lääke- ja muuta hoitoa. Lääkehoidon tekeminen potilaalle niin helpoksi kuin mahdollista, lääkityksen annostelun optimointi, aktiivinen puuttuminen lääkkeiden haittavaikutuksiin ja sekä huolellinen potilasopetus ovat keskeisiä seikkoja onnistuneessa lääkehoidossa.

Litiumhoito

Litium (Lito®) on mielialaa tasoittavaista lääkkeistä parhaiten dokumentoitu manian peruslääke, jolla voidaan tehokkaasti hoitaa mielialahäiriön maaniset vaiheet ja estää niiden ilmaantumista. Litiumhoidon haittavaikutuksina saattaa esiintyä kilpirauhasen ja munuaisten vajaatoimintaa, lisäksi litiumin terapeuttinen leveys on kapea. Tämän vuoksi hoito vaatii seerumin TSH:n ja kreatiniinin, virtsan suhteellisen tiheyden ja litiumin seerumipitoisuuden (12 tuntia viimeisen lääkeannoksen ottamisesta) säännöllistä seurantaa 2-4 kertaa vuodessa sekä silloin, kun lääkeannosta on muutettu tai kun potilas sairastaa kuumetta, oksentelua ja/tai ripulia. Koska litiumin haittavaikutukset ovat suhteessa sen seerumipitoisuuteen, niin on viisasta pyrkiä yksilöllisesti pienimpään tehokkaaseen ylläpitoannokseen, jolloin litiumin seerumipitoisuus vaihtelee välillä 0,5-1,2 mmol/l. Kilpirauhasen vajaatoimintaa voidaan korjata tyroksiinilla. Mikäli litium heikentää munuaisten toimintaa, tulee litiumhoidon jatkaminen kriittisesti arvioida uudelleen. Litium ei metaboloidu ja se erittyy lähes täydellisesti virtsaan. Litiumin puhdistuma voi pienentyä natriumin saannin vähentyessä, potilasta tulee neuvoa varomaan dehydraatiota ja huolehtimaan natriumin tasaisesta saannista. Litiumia ei tule käyttää raskauden tai imetyksen aikana. Litiumhoitoa ei saisi lopettaa kolmea viikkoa lyhyemmässä ajassa, ellei tähän ole pakottavia lääketieteellisiä syitä, koska äkilliseen lopettamiseen liittyy kohonnut uuden mielialahäiriöjakson riski.

Litiumin myrkytysoireet kehittyvät seerumitasoilla 1,5-2,5 mmol/l. Myrkytystilanteessa kehittyy ennen kaikkea neurologisia oireita: raajojen karkeaa tremoria, lihasheikkoutta, ataksiaa, kouristuksia ja tajunnan tason laskua. Lisäksi voi esiintyä T-aallon muutoksia EKG:ssä, hypotensiota, rytmihäiriöitä sekä anuriaa. Myrkytys voi aiheuttaa pysyviäkin keskushermosto- ja munuaisvaurioita. Myrkytysoireiden ilmaannutua on litiumin anto välittömästi lopetettava ja potilas on toimitettava sairaalahoitoon.

Eräät tulehduskipulääkkeet, diureetit, verenpainelääkkeet ja antibiotit voivat nostaa seerumin litiumpitoisuuksia ja aiheuttaa toksisia oireita (ks. Pharmaca Fennica), näitä lääkkeitä käytettäessä pitäisi litiumin seerumitaso määrittää tavallista tiheämmin. Lisäksi monet lääkkeet lisäävät litiumin neurotoksisuutta (ks. Pharmaca Fennica).

Valproaatti ja karbamatsepiini manian hoidossa

Valproaatti (Absenor®, Deprakine®, Orfiril®) ja karbamatsepiini (Neurotol®, Tegretol®, Trileptal®) ovat usein tehokkaita niille potilaille, joille ei ole saatu riittävän hyvää hoitovastetta litiumilla ja hoidettaessa manian epätyypillisiä muotoja (esim. sekamuotoiset ja tiheäjaksoiset häiriövaiheet ja maniapotilaat, joiden mielialaa hallitsee ärtyisyys). Sekä valproaatti että karbamatsepiini saattavat aiheuttaa maksan vajaatoimintaa että verenkuvan muutoksia. Tämän vuoksi seerumin aminotransferaaseja ja täydellistä verenkuvaa sekä lääkkeen seerumipitoisuutta on seurattava säännöllisesti 2-4 kertaa vuodessa ja silloin, kun lääkeannosta on muutettu. Molempien lääkkeiden annokset määrätään siten, että saadaan riittävä hoitovaste ilman haittavaikutuksia. Tehokkaat seerumipitoisuudet vastaavat yleensä epilepsian hoidossa sovellettavia pitoisuuksia (karbamatsepiini 20-40 µmol/l, valproaatti 350-700 µmol/l).

Linkit

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus:"Depressio".

Kirjallisuutta

Achté K, Tamminen T. toim. Kirja: Depressio ja sen hoito. Jyväskylä: Recallmed Oy, 1993.

Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T. toim. Kirja: Psykiatria. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2001.

Huttunen M. Masennustilojen psykoterapiasta. Duodecim 1994;110:307-319.

Räsänen S, Katajisto P, Niemelä A. Masennuksen ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön kiireetön hoito. Kirjassa Yhtenäiset kiirettömän hoidon perusteet. Helsinki 2005 STM:n oppaita. (http://www.stm.fi)


Takaisin lukuun Psykiatria.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko