Munuaisten krooninen vajaatoiminta

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Agneta Ekstrand

Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan aiheuttajat

Munuaisten krooninen vajaatoiminta todetaan usein sattumalta laboratoriotutkimusten yhteydessä. Vuonna 2004 Suomessa oli 684 potilasta/miljoona asukasta munuaisten vajaatoiminnan aktiivihoidossa (dialyysissä, munuaisensiirto). Potilasmäärä on viime vuosina kasvanut noin 6 % vuodessa (vuodesta 1996 vuoteen 2004 yhteensä 47 %).

Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan syynä voi olla joko primaari munuaistauti tai systeemitauti. Tavallisimmat munuaisten kroonisen vajaatoiminnan aiheuttajat ovat:

  • Diabeettinen nefropatia (liittyy sekä tyypin 1 ja tyypin 2 diabetekseen)
  • Krooninen glomerulonefriitti
  • Polykystinen munuaisdegeneraatio
  • Krooninen pyelonefriitti
  • Sekundaarinen amyloidoosi
  • Verenpaineen aiheuttama munuaissairaus
  • Interstitielli nefriitti
  • Synnynnäiset munuaistaudit
  • Muut munuaistaudit ja muut systeemitaudit, kuten SLE, vaskuliitti yms.

Tyypin 2 diabetekseen liittyvään nefropatian aiheuttama munuaisten vajaatoiminta on kaikista nopeimmin kasvava potilasryhmä.

Munuaiset erittävät virtsaa, säätelevät neste-, elektrolyytti- ja happoemästasapainoa, sekä syntetisoivat erytropoietiinia ja aktiivista D-vitamiinia. Munuaisten vajaatoiminnan asteittain tapahtuva huononeminen on usein oireeton. Uremiaan (vaikea munuaisten vajaatoiminta, "end stage renal failure") liittyviä oireita, kuten pahoinvointi, turvotus, hyperkalemia, metabolinen asidoosi, hypertensio, anemia ja luutauti esiintyy usein vasta kun vajaatoiminta on pitkälle edennyt.

Munuaisten vajaatoiminnan hoidon tavoitteet ovat: (1) munuaisten vajaatoimintaa aiheuttavan taudin hoito (mikäli mahdollista), (2) nefronien etenevän tuhoutumisen esto tai hidastaminen, (3) munuaisten vajaatoimintaan liittyvien aineenvaihdunnan häiriöiden korjaaminen ja komplikaatioiden esto, (4) uremian oireiden esto tai hoito, (5) identifioida varhaisessa vaiheessa potilaat, jotka hyötyvät dialyysihoidosta ja munuaisensiirrosta sekä (6) potilaan valmistelu dialyysihoitoa ja mahdollisesti myös munuaisensiirtoa varten.

Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan tärkeimmät liitännäistaudit ja niiden hoito

Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvän verenpaineen hoito

Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan kuuluu reniini-angiotensiini-järjestelmän aktivoitumisen kautta lähes aina kohonnut verenpaine (80-85 %). Verenpaineen hoito on tärkein munuaisten vajaatoiminnan etenemisen hidastaja. Verenpainelääkkeillä voidaan vähentää intraglomerulaarista painetta ja proteinurian määrää. Näillä molemmilla on tärkeä osuus munuaismuutoksien etenemisessä. Tavoitteena on normaali verenpaine (< 130/80 mmHg). Verenpainetaudin hoito tulee aloittaa munuaistaudin varhaisessa vaiheessa ennen kuin pysyviä arpimuutoksia on ehtinyt syntyä.

Useimmat verenpainelääkkeet ovat sopivia munuaisten vajaatoimintaa sairastavan potilaan hypertension hoidossa. Diabeettisessa nefropatiassa ja enenevästi myös muissa glomerulustaudeissa suositaan ACE- tai angiotensiini II (ATII) -reseptorien salpaajia, koska on selvästi osoitettu, että nämä lääkkeet vähentävät proteiinieritystä virtsaan ja hidastavat munuaisten vajaatoiminnan etenemistä. Jos on merkkejä tai epäilyä munuaisvaltimon ahtaumasta ACE- ja ATII-reseptorien salpaajien käytössä kuuluu noudattaa varovaisuutta. Varsinkin iäkkäimmillä ihmisillä ACE-estäjät ja ATII-reseptorien salpaajat voivat huomattavasti lisätä kreatiniinipitoisuutta, jos potilas on dehydroitunut tai jos hän saa munuaistoksisia lääkkeitä.

Mikäli pelkkä ACE-estäjä tai ATII-reseptorien salpaaja ei riittävästi laske verenpainetta siihen voidaan lisätä diureetti. Tiatsidiureettien teho on huono, jos kreatiniini on yli 200 mmol/L. Tällöin suositaan loop-diureettien (furosemidi) käyttöä. Kaliumia säästäviä diureetteja on vältettävä hyperkalemiariskin vuoksi. Spironolaktonia ei suositella käytettäväksi.

Verenpainelääkkeen valinnassa huomioidaan myös muut mahdolliset sairaudet (esim. beetasalpaaja, mikäli on koronaaritauti). Verenpaineen hoito on myös tärkeä kardiovaskulaaristen ja muiden ateroskleroottisten sairauksien riskien vähentämiseksi.

Natriumia kertyy vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa. Natriumin saanti kuuluu rajoittaa tasolle 3-5 g/vrk. Tarvittaessa voi myös käyttää loop-diureetteja lisäämään natriumin poistoa. Natriumin rajoitus on varsin tärkeä, jos potilaalla on nefroottinen syndrooma, hypertensio tai sydämen vajaatoiminta. Toisaalta tietyissä munuaistaudeissa voi myös natriumin eritys olla lisääntynyt, josta seuraa hypovolemia, hypotensio ja huononeva munuaistoiminta. Tällaisissa tapauksissa kuuluu huolehtia riittävästä natriumin saannista. Nesteiden poisto säilyy usein hyvänä vaikeaan vajaatoimintaan asti. Suositeltava nestemäärä on 2-3 litraa vuorokaudessa. Katso myös Sydän- ja verisuoniosio, Kohonnut verenpaine.

Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvä renaalinen osteodystrofia

Huonontuneen filtraation takia munuaisten vajaatoiminnassa kertyy fosfaattia ja sen seurauksena kehittyy hyperfosfatemia. Fosfaattipitoisten ruoka-aineiden (esim. maitotuotteiden, lihan, kalan) määrä kuuluu varhaisessa vaiheessa rajoittaa. Vähentyneen D-vitamiinin aktivaation takia kalsium imeytyy normaalia huonommin, josta seuraa hypokalsemia. Hypokalsemia ja hyperfosfatemia johtavat parathormonin liikatuotantoon (sekundaarinen hyperparatyreoosi). Tämä taas aiheuttaa munuaistautiin liittyvän luutaudin (renaalinen osteodystrofia).

Renaalisen osteodystrofian estossa ja hoidossa käytetään kalsiumsuoloja (kalsiumkarbonaattia tai -asetaattia). Nämä korjaavat hypokalsemiaa ja sitovat myös fosforia ruoasta (annostellaan sen takia ruokailujen yhteydessä). Sevelameeria ja lantaanikarbonaattia voidaan myös käyttää fosforin sitojana. D-vitamiinia voidaan käyttää joko pienenä päivittäisenä annoksena lisäämään kalsiumin imeytymistä tai suurempana annoksena 2-3 kertaa viikossa hyperparatyreoosin jarruna. Kalsimimeettisesti vaikuttavasta sinakalseetista on hyötyä vaikean hyperparatyreoosin hoidossa.

Kalsiumsuolat ja D-vitamiini ovat erityiskorvattuja lääkkeitä renaalisen osteodytrofian hoidossa.

Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvä anemia

Munuaisten vajaatoiminnassa erytopoietiinin eritys on huonontunut, josta seuraa anemia. Anemia alkaa kehittyä kun seerum kreatiniini on tasolla 170-250 µmol/l. Anemian hoitona käytetään erytropoietiini-valmisteita. Anemian hoidolla jo predialyysivaiheessa vähennetään anemiaan liittyviä oireita, sydämen vajaatoiminnan riskiä ja parannetaan potilaan eloonjäämistä. Erytropoietiini-hoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa (sisätautilääkäri, nefrologi). Ennen hoidon aloitusta muut anemian syyt on suljettava pois (raudan puute, B12- tai folaatinpuute, vuoto, tulehdus, hemolyysi). Hemoglobiinin tavoitealue on 110-125 g/l. Jotta erytropoietiinista olisi hyötyä kuuluu huolehtia riittävän raudan saannista joko per oraalisesti tai suonensisäisesti. Erytropoietiini on erityiskorvattu lääke.

Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvä asidoosi

Munuaisten vajaatoiminnassa vetyionien eritys on vähentynyt ja/tai bikarbonaattieritys on lisääntynyt. Seurauksena on metabolinen asidoosi. Se aiheuttaa sekä kalsiumin ja fosfaatin irtoamista luustosta (pahentaa luutautimuutoksia) ja lisää lihasmassan katoa (pahentaa malnutritiota).

Asidoosin hoidossa käytetään kalsiumkarbonaattia 1-6 g/vrk tai natriumhydrogenokarbonaattia 1-6 g/vrk. Hoito on aloitettava, jos standardibikarbonaatti (HCO3-) on alle 18 mmol/l. Hoidolla pyritään korjaamaan standardibikarbonaatti normaalitasolle.

Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvä hyperlipidemia

Hyperlipidemia on tavallinen munuaisten vajaatoiminnassa. Tavallisin lipidihäiriö on hypertriglyseridemia. Nefroottisella potilaalla on usein vaikea hyperkolesterolemia. Hoitamaton hyperlipidemia voi nopeuttaa munuaistaudin kulkua ja se on tietenkin myös tärkeä kardiovaskulaaristen ja muiden ateroskleroottisten sairauksien riskitekijä.

Kaikkia statiineja voidaan käyttää myös munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Fibraatit ovat tehokkaita hypertriglyseridemiassa, mutta munuaisten vajaatoiminnassa myosiitin ja rabdomyolyysin riski on lisääntynyt. Erityisesti statiinien ja fibraattien yhteiskäytössä on suurentunut komplikatioiden riski munuaisten vajaatoiminnassa. Hoitotavoitteet noudattavat yleisiä suosituksia. Varsinkin nefroosiin liittyvä hyperkolesterolemia voi olla hoitoresistentti.

Tupakanpoltto suositellaan lopetettavaksi munuaistauteihin liittyvän suuren kardiovaskulaarisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden takia.

Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvä malnutritio

Malnutritio on tavallinen pitkälle edenneessä munuaisten vajaatoiminnassa. Aliravitsemuksen tiedetään lisäävän kuolleisuutta munuaisten vajaatoiminnassa. Sen takia ravitsemustilan seuraaminen ja hoito on tärkeä. Malnutrition syitä ovat mm. huono ruokahalu, erilaiset dieettirajoitukset, taudin aiheuttama asidoosi ja katabolia. Munuaisten vajaatoiminnassa suositellaan kohtalaista proteiinirajoitusta (0,8-1,0 g/kg/vrk), fosforirajoitusta (alle 800 mg/vrk) ja riittävää energian saantia (noin 35 kcal/kg/vrk). Ks. myös Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ravitsemushoito.

Munuaistoksiset lääkkeet munuaisten kroonisessa vajaatoiminnassa

Munuaistoksisia lääkkeitä ja tutkimusaineita on vältettävä tai käytettävä harkiten, jotta voidaan estää lisävauriot munuaisissa. Tärkeimmät munuaistoksiset lääkkeet ovat: steroideja sisältämättömät tulehduskipulääkkeet, aminoglykosidit, kulta, ACE-estäjät (varsinkin dehydraatiossa tai muiden munuaistoksisten lääkkeiden yhteydessä) sekä röntgenvarjoaineet. Annoksia on muutettava munuaisfunktion mukaiseksi. Tästä on hyvät lisäohjeet Pharmaca Fennicassa.

Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan aktiivihoidon valinta ja sen aloitus

Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan vuoksi aktiivihoitoon kuuluvat potilaat on tärkeää tunnistaa ajoissa, jotta heidät voidaan valmistella potilaan tuleviin hoitoihin ja aloittaa ne optimaalisesti. Dialyysihoidon aloittaminen varhain parantaa luultavasti potilaan ennustetta dialyysihoidossa.

Hoitomuodon valinnassa otetaan huomioon potilaan munuaissairaus, muut sairaudet, elämäntavat, sosiaaliset olot ja lisäksi potilaan omat toivomukset. Käytettävissä olevat hoitomuodot ovat hemodialyysi, peritoneaalidialyysi ja munuaisensiirto. Dialyysihoitomuodon valinnassa pyritään potilaan omatoimisuuteen. Kotona voidaan omatoimisesti tehdä sekä peritoneaalidialyysiä että hemodialyysiä.

Dialyysin aloitusajankohtaa ratkaistaessa otetaan huomioon kokonaistilanne. Hoito tulee aloittaa kun glomerulusfiltraatio on alle 10-15 ml/min ja aina, jos potilaalla on ureeminen perikardiitti, hoitoresitentti nestekuorma, ureeminen enkefalopatia tai neuropatia, ureeminen vuotoherkkyys, jatkuva pahoinvointi tai oksentelu, hoitoresitentti asidoosi tai korkea seerumin kreatiniini ja/tai urea. Ravitsemustilan huononeminen puoltaa myös hoidon aloitusta.

Hemodialyysi munuaisten vajaatoiminnan hoitona

Hemodialyysissä (ks. myös Dialyysi- ja filtraatiohoito) potilaan veri puhdistetaan dialysaattorissa. Sen puoliläpäisevän kalvon toisella puolella kulkee veri ja toisella puolella ulkoneste. Kalvon läpi potilaan verestä poistuvat kuona-aineet ja ylimääräinen neste. Hoidot tapahtuvat tavallisesti kolme kertaa viikossa, yleensä neljä, viisi tuntia kerrallaan.

Jos potilaan vointi sallii, hänet opetetaan osallistumaan omaan hoitoonsa.

Dialyysihoitoa varten potilas tarvitsee veritien (useimmin fisteli). Fistelin pyritään tekemään ajoissa ennen dialyysin aloitusta. Hemodialyysin esteenä voivat olla: veritieongelmat tai vaikea sydämen vajaatoiminta (potilas ei siedä suuria nesteenvaihteluja).

Peritoneaalidialyysi munuaisten vajaatoiminnan hoitona

Peritoneaali- eli vatsakalvodialyysissä dialyysikalvona toimii vatsaontelon elimiä peittävä vatsakalvo. Sen hiusverisuonissa kiertävän veren sisältämät kuona-aineet siirtyvät diffuusion avulla vatsaontelossa olevaan dialyysinesteeseen, joka on valutettu sinne alavatsalle asetetun pehmeän silikonikatetrin kautta. Katetri asetetaan pienessä leikkauksessa tai tähystimen avulla paikallispuudutuksessa. Peritoneaalidialyysin esteenä voivat olla: vatsan alueen leikkaus (kiinnikkeitä), vatsakalvon tulehdus, suolistosairaus, tyrä, kehon iso koko tai huono ravitsemustila.

Munuaisensiirto munuaisten vajaatoiminnan hoitona

Munuaisensiirto (katso myös Munuaisensiirto) voi tulla kysymykseen, mikäli potilaan sairaus tai yleistila ei estä leikkausta tai sen jälkeistä hyljintää ehkäisevää lääkehoitoa. Siirrännäinen saadaan joko aivokuolleelta tai elävältä luovuttajalta. Munuaisensiirtoon valmistelevat tutkimukset aloitetaan predialyysivaiheessa. Siirtorekisteriä (aivokuolleelta ihmiseltä munuaisensiirtoa odottavien potilaiden listaa) ylläpidetään HYKS:n Kirurgisen sairaalan transplantaatiotoimistossa. Kun sopiva siirrännäinen saadaan, valitsee transplantaatiotoimisto tietokoneen avulla kudostyypiltään sopivimman vastaanottajan odottajien listalta. Omaisluovuttajan on oltava vapaaehtoinen lähisukulainen (sisarus, vanhemmat). Siirron edellytyksenä on, että luovuttaja on terve ja kudostyypiltään sopiva. Munuaisensiirron onnistumismahdollisuudet ovat erittäin hyvät.

Hylkiminen on merkittävin syy munuaisensiirron epäonnistumiseen. Siirrännäinen on vierasta kudosta, jota elimistö hylkii. Tätä pyritään estämään valitsemalla kudostyypiltään sopiva siirrännäinen. Siirron jälkeen käytetään hylkimistä estävää lääkettä.

Munuaisensiirron esteenä voivat olla korkea ikä, ylipaino, tulehdukset, syöpä tai muut vaikeat taudit, kuten vaikea sydän-, keuhko- tai maksatauti.

Munuaisten vajaatoiminnan hoitoketjut

Perusterveydenhoidon rooli munuaisten vajaatoiminnan hoidossa

Stabiilissa vaiheessa olevan ja ei-etenevän tai hitaasti etenevän munuaisten vajaatoiminnan hoito kuuluu perusterveydenhoitoon. Seurantaväli voi olla 6-12 kk, mutta mikäli munuaistauti etenee (seerumin kreatiniini lisääntyy) kuitenkin korkeitaan 4 kk. Seurantakäynneillä on syytä huomioida seuraavat oireet: väsymys, pahoinvoiti, ruokahaluttomuus, painon lasku, hengenahdistus, turvotukset, verenpaine, kutina, lihaskrampit ja ihon kunto. Käyntien yhteydessä kuuluu seurata seuraavia laboratorioarvoja: seerumin kreatiniini ja urea-arvot, hemoglobiini, albumiini, kalium, natrium, kalsium, fosfori, happo-emästaspaino, virtsan proteiinimäärä ja kreatiniini-puhdistuma.

Myös etenevää vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoito kuuluu erikoissairaanhoidon hoitolinjojen ohjeiden mukaan avoterveydenhoitoon. Samoin lievät ei-nefrologisiset ongelmat (esim. lieveät infektiot) kuuluvat avoterveydenhoitoon. Konsultoi herkästi erikoissairaanhoitoa!

Erikoissairaanhoidon rooli munuaisten vajaatoiminnan hoidossa

Erikoissairaanhoitoon kuuluu potilaan diagoosin tekeminen tai sen vahvistaminen, vaikean nefroosin hoito, munuaisten vajaatoiminnan hoitolinjojen laatiminen, aktiivihoidon suunnittelu ja toteutus. Erytropoietiinin ja D-vitamiinihoidon aloitus kuuluu myös erikoissairaanhoitoon.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastava potilas lähetetään ensimmäisen kerran erikoissairaanhoitoon, kun kreatiniini on yli 200 µmol/l (diabeetikko) tai yli 300 µmol/l (ei-diabeetikko). Jos potilas väliaikaisesti palaa avoterveydenhoitoon, hänet tulee lähettää uudelleen erikoissairaanhoitoon, kun aktiivihoito lähestyy (kreatiniini puhdistuma noin 0,30 ml/s/1,73 m2, seerumin kreatiniini noin 400-500 µmol/l). Vaikeasti nefroottisen potilaan hoito kuuluu myös erikoissairaanhoitoon.

Linkit

http://www.musili.fi Munuais- ja maksaliiton sivut, joilta luettavissa mm. Suomen munuaistautirekisterin vuosiraportit.

http://www.kidney.org Amerikkalaisen munuaisjärjestön sivut joissa tietoa varsinkin loppuvaiheen munuaistaudin hoidosta.

Kirjallisuutta

Locatelli F, Valderrabano F, Hoenich N, ym. The management of chronic renal insufficiency in the conservative phase. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1529-1534.

MacDougall IC, Eckardt KU. Novel strategies for stimulating erythropoiesis and potential new treatments for anemia. Lancet 2006;368:947-953.

Takaisin lukuun Nefrologia.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko