Nielu

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Petri Mattila

Nielutulehdukset

Useat mikrobit voivat aiheuttaa nielun infektioita (tonsilliitti, pharyngiitti, tonsillopharyngiitti). Virukset ovat tavallisimpia nielun infektio-oireiden aiheuttajia ja ne aiheuttavat usein nieluoireita nuha- ja kuumeoireiden yhteydessä. Bakteeri-infektioista tärkein on A-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin (Streptococcus pyogenes) aiheuttama nielutulehdus. On tärkeää erottaa Streptococcus pyogenes aiheuttama infektio virusinfektioista, sillä sen aiheuttamia infektioita tulee hoitaa bakteerilääkityksellä, kun taas virusinfektioissa, joissa ei ole sekundääristä bakteeri-infektiota, tulee pidättäytyä bakteerilääkehoidosta. Kuitenkin nielun infektioita voivat aiheuttaa muutkin bakteerit kuin Streptococcus pyogenes. Bakteerilääkehoito voi siis tulla kyseeseen, vaikka Streptococcus pyogenes osoituskokeet olisivat negatiiviset.

Nielutulehdusten etiologia

Ylähengitystie-infektioiden aiheuttajia on kartoitettu useilla epidemiologisissa tutkimuksilla. Tästä huolimatta ei kaikilla tutkimuspotilaillakaan aina voida varmuudella identifioida oireita aiheuttavaa mikrobia. Tutkimustuloksiin vaikuttaa vuodenaika, potilaiden ikä, oireiden voimakkuus sekä diagnostisten menetelmien herkkyys. Tutkimuksia vaikeuttaa se, että nielun infektioita aiheuttavat mikrobit voivat esiintyä nielussa myös oireettomilla henkilöillä. Tämä seikka hankaloittaa oireisilla henkilöillä sen osoittamista, että juuri nielusta taudin aikana löytynyt mikrobi aiheuttaa kyseisen potilaan oireet.

Suuri osa lieväoireisista nielutulehduksista liittyy rinovirus- ja koronavirus-infektioihin. Adenovirus ja herpes simplex -virus ovat harvinaisempia nieluinfektioiden aiheuttajia, mutta ne aiheuttavat suhteellisen voimakasoireisen nielutulehduksen. Herpes simplex -virus aiheuttaa rakkulaista stomatiittia ja gingiviittiä. Epstein-Barrin virus, sytomegalovirus ja HIV aiheuttavat nieluinfektioita, joihin voi liittyä voimakasta lymfadenopatiaa. Influenssa A ja B sekä parainfluenssa -virukset aiheuttavat kuumeisia hengitystieinfektioita, joihin voi liittyä nieluoireita. Coxsackie A -virus aiheuttaa herpangiinaa, johon liittyy pieniä halkaisijaltaan 1-2 mm olevia vesikelloja pehmeässä suulaessa.

Tärkein nielutulehdusta aiheuttava bakteeri on Streptococcus pyogenes. Mahdollisesti jopa 15 % nielutulehduksista on Streptococcus pyogenes aiheuttamia. Etenkin isoloiduissa lapsikohorteissa Streptococcus pyogenes voi epidemioiden aikana aiheuttaa jopa puolet nielutulehduksista. Myös C- ja G-ryhmien beetahemolyyttiset streptokokit voivat liittyä nielutulehduksiin, mutta niiden merkitys oireiden aiheuttajana ei ole täysin selvää. Ne saattavat liittyä ruuan välityksellä tarttuviin epidemioihin. Arcanobacterium haemolyticum liittyy etenkin nuorten aikuisten nieluinfektioihin. Anaerobisekainfektio aiheuttaa peritonsilliittia ja peritonsillaariabsesseja ja kroonista tonsilliittia. Anaerobisekainfektio liittyy myös hammasperäiseen suunpohjan infektioon, Ludvigin angiinan. Corynebacterium diphtheriae aiheuttaa kurkkumätää eli difteriaa. Sen erittämä difteriatoksiini aiheuttaa kurkkumätään liittyvät systeemiset neurologiset ja kardiologiset oireet. Myös Clamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, mycoplasma hominis, Yersinia enterocolotica, Neisseria gonorrhoeae ja Treponema pallidum voivat esiintyä nieluinfektioissa.

Epidemiologiaa

Nieluinfektiot ovat tavallisimpia kylminä vuodeaikoina. Tähän voi vaikuttaa infektio-kontaktien lisääntyminen ihmisten oleskellessa pitkiä aikoja sisätiloissa. Mahdollisesti myös sisäilman kuivuus vaikuttaa infektioherkkyyteen. Hengitystieinfektioita on myös paljon alkusyksyisin koulujen alkaessa sekä myös loppukeväisin samanaikaisesti lehtipuiden siitepölyaikana. Rinovirusinfektioita esiintyy kaikkina vuodenaikoina mutta etenkin syksyisin ja keväisin. Koronavirusinfektioita on usein talvisin. Influenssat esiintyvät epidemioina alkuvuodesta.

Erilaiset nielutulehdukset

Nuhakuumeeseen liittyvä nielutulehdus

Nuhakuumeen tavallisimmat aiheuttajat ovat rinovirukset (100 tyyppiä) ja koronavirukset (3 tyyppiä). Nuhakuumeeseen liittyy usein nieluoireita, mutta ne eivät useinkaan ole potilaan pääoireita. Potilailla on nuhan lisäksi yskää ja lämpöilyä, harvoin korkeaa kuumetta. Oireet häviävät usein 3-4 vrk kuluessa. Nielu on inspektoiden normaali tai nielussa on vähäistä punoitusta ja turvotusta.

Streptococcus pyogeneksen aiheuttama nielutulehdus

Streptococcus pyogeneksen aiheuttaman nieluinfektion oireet vaihtelevat. Voimakkaimmillaan nielu on voimakkaan punoittava ja turvonnut, potilas valittaa voimakkaasta nielukivusta ja potilaalla on korkea kuume ad 39 astetta. Turvotusta ja verestävää punoitusta voi esiintyä paitsi nielurisoissa myös lakikaarissa, pehmeässä suulaessa ja uvulassa. Kaulalla on suurentuneita kivuliaita imusolmukkeita, mutta nuhaa ja yskää harvoin. Toisaalta oireet voivat olla hyvinkin vähäisiä. Erytrogeenista toksiinia tuottava Streptococcus pyogenes aiheuttaa tulirokon. Tähän liittyy punoittava kieli, jossa on suurentuneita papilloja (ns. mansikkakieli) ja erytematoottinen ihottuma. Usein nenän alapuolella on vaalea kolmion muotoinen alue. Streptococcus pyogenes -infektioihin voi liittyä jälkitauteina reumakuume (katso kardiologian osio, Muita myokardiittimuotoja) ja glomerulonefriitti (katso Glomerulonefriitti ja nefroottinen oireyhtymä).

Arcanobacterium haemolyticumin aiheuttama nielutulehdus

Arcanobacterium haemolyticum voi aiheuttaa samankaltaisen infektion kuin Streptococcus pyogenes. Tauti esiintyy lapsilla, teini-ikäisillä ja nuorilla aikuisilla. Siihen liittyy diffuusi, joskus kutiseva, erytematoottinen ja makulopapulaarinen ihottuma raajoissa ja vartalolla.

Mononukleoosi

Epstein-Barrin viruksen aiheuttama primaari-infektio aiheuttaa mononukleoosin. Mononukleoosiin liittyy tonsillojen suureneminen, katteiden esiintyminen tonsillojen pinnalla, yleistynyt lymfadenopatia, nuhaa ja kuumeilua. Perna on usein suurentunut ja aristava. Myös maksa voi olla suurentunut ja mononukleoosiin voi liittyä maksatulehdus ja seerumin maksaentsyymien kohoamista (katso taulukko 21). Perifeerisessä veressä on leukosytoosia ja erittelylaskennassa esiintyy atyyppisiä lymfosyyttejä. Potilailla on usein lievää trombosytopeniaa. Voimakkaimmillaan potilaan oireet voivat kestää toista viikkoa ja kuume vaihtelee usein voimakkasti vuorokauden sisällä 37 ja 39 asteen välillä. Toisaalta osa ihmisistä voi sairastaa jokseenkin oireettoman Epstein-Barrin virusinfektion. Serologisten tutkimusten perusteella noin 90 % väestöstä sairastaa joskus elämänsä aikana Epstein-Barrin virusinfektion. Yleensä potilaat, jotka sairastavat voimakasoireisen mononukleoosin, ovat teini-ikäisiä tai nuoria aikuisia. Myös primaari sytomegalovirusinfektio voi aiheuttaa mononukleoosin kaltaisen taudin, mutta oireet ovat yleensä lievempiä (katso Sytomegalovirusinfektiot). Primaariin HIV-infektioon voi myös liittyä mononukleoosin kaltainen taudinkuva (katso HIV-infektio ja AIDS).

Peritonsilliitti, peritonsillaariabsessi ja krooninen tonsilliitti

Peritonsilliitissa infektio on levinnyt nielurisan kapselin ulkopuolelle ja ilmenee usein nielurisan yläpuolisen alueen punoituksena ja turvotuksena. Kun infektio ilmenee diffuusina turvotuksena ilman absessin muodostumista, nimitetään sitä peritonsilliitiksi. Kun pehmytkudoksen infektioon liittyy paiseen muodostuminen, kehittyy peritonsillaariabsessi. Tyypillisesti peritonsillariabsessiin liittyy voimakas toispuoleinen nielukipu, tonsillan yläpuoleisen kudoksen turpoaminen ja pullotus, uvulan deviaatio paiseesta poispäin sekä purentalihasten spasmi ilmentyen leukalukkona eli trismuksena. Peritonsillaaripaiseessa ei kuitenkaan välttämättä kehity trismusta. Joskus voi kehittyä molemminpuolinen paise, jolloin uvulan deviaatiota ei ole. Peritonsillaaritilasta infektio voi levitä retro- tai useimmin parafarynfeaalisesti karotistupesta mediaalisesti kaulalle aiheuttaen kaulan flegmonin ja edelleen alas levitessään henkeä uhkaavan mediastiniitin. Paise voi kehittyä myös tonsillan sisälle ilman, että infektio leviää kapselin ulkopuolelle. Vincentin angiinassa on toispuoleinen tonsillan kipeä haavauma. Vincentin angiina hoidetaan kuten Streptococcus pyogenes infektio. Niiden potilaiden, jotka kärsivät toistuvista tonsilliiteista, ja joiden nielurisat poistetaan leikkauksessa, nielurisat ovat usein voimakkaan arpiset ja osittain sidekudoksen täyttämät. Tällöin nielurisoissa on edellytykset pienten paiseiden kehittymiselle sidekudosseptojen väliin, eikä potilaalle välttämättä kehity varsinaista peritonsillaariabsessia.

Peritonsillaaripaiseen märkänäytteistä voidaan viljellä lähes aina useita mikrobeja, joiden joukossa on anaerobisia bakteereita. Tavallisimmat löydökset ovat anaerobeja: Fusobacterium necrophorum, Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros ja Actinomyces odontolyticus. Samoja mikrobeja voidaan usein löytää kroonista tonsilliittiä kärsivien potilaiden nielurisoista.

Lemierren oireyhtymä

Lemierren tauti on harvinainen nieluinfektion jälkeinen Fusobacterium necrophorumin aiheuttama sepsis. Tyypillisesti tauti ilmenee aiemmin terveillä nuorilla aikuisilla. Siihen liittyy jugulaarivenan septinen tromboosi, josta lähtee mestastaattisia septisiä emboluksia etenkin keuhkoihin mutta myös muualle elimistöön. Trombin kehittymistä indusoi ilmeisesti bakteerin erittämät entsyymit. Potilailla on disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio ja matalat perifeerisen veren trombosyytit. Sepsiksen kehittyessä nieluoireet voivat olla hellittäneet ja potilas hakeutuu voipuneena lääkäriin. Infektion edetessä potilaalle kehittyy vaikea-asteinen dyspnea ja graavit röntgenologiset löydökset keuhkoihin. Potilaan tautia saatetaan epäillä primaariksi keuhkokuumeeksi. Veriviljelyssä voi ensin kasvaa viridans streptokokkeja ja vasta myöhemmin voidaan eristää hitaammin kasvava Fusobacterium necrophorum. Jugulaarivenatromboosi voidaan diagnostisoida kaulan ultraäänitutkimuksella mutta varmemmin varjoainetehosteisella kaulan tietokonetomografiatutkimuksella. Kuolleisuus tautiin on suuri ja potilaat tarvitsevat tehohoitoa sekä parenteraalista antimikrobilääkitystä. Potilaiden hoidossa on käytetty myös pienimolekyylisiä hepariinivalmisteita.

Ludvigin angiina ja suuontelon pohjan infektio

Ludvigin angiina on hengenvaarallinen hammasperäinen suuontelon pohjan infektio. Tauti liittyy huonoon hammashygieniaan. Oireisiin kuuluvat kielen liikkeiden rajoittuminen, artikulaation vaikeutuminen ja voimistuva suunpohjan kipu. Vähitellen kehittyy nielemisvaikeus ja trismus. Klassiseen Ludvigin angiina liittyy suuontelon pohjan absessi. Absessi voi levitä kielen ja epiglottiksen tyveen aiheuttaen hengityksen obstruktion. Infektio voi levitä myös parafaryngeaalisesti kaulalle ja mediastinumiin. Märkänäytteistä voidaan viljellä anaerobista sekaflooraa.

Difteria

Difteria eli kurkkumätä on Corynebacterium diphtheriaen aiheuttama infektio, johon liittyy bakteerin erittämän difteriatoksiinin aiheuttamia systeemisiä oireita. Toksiini aiheuttaa eukaryoottisolun proteiinisynteesin estymisen ja se vaikuttaa kaikkialla elimistössä, mutta aiheuttaa voimakkaimpia oireita hermoissa (demyelinaatio), sydämessä (myokardiitti) ja munuaisissa (tubulaarinen nekroosi). Tautia esiintyy rokottamattomassa väestössä, mutta myös henkilöillä, joiden difteriatehosterokotuksesta on kulunut kymmeniä vuosia. Rokotetut voivat kuitenkin olla oireettomia kantajia. Difteriaa esiintyy nykyään runsaasti entisen Neuvostoliiton alueella.

Ensimmäisten päivien kuluttua infektiosta toksiini aiheuttaa paikallisen hengitystie-epiteelin nekroosin, joka ilmenee paksuna fibriinikatteena, jonka alla on verta vuotavaa ödemaattista kudosta. Kyseinen pseudomembraani voi ilmentyä nielurisojen päällä mutta myös laajemmalla alueella hengitysteissä. Sekä aikuisilla että lapsilla pseudomembraanin aspiraatio voi aiheuttaa hengitysteiden obstruktion ja kuoleman. Myokardiitti ilmentyy 1-2 viikkoa taudin alusta usein jo hengitystieoireiden vähentyessä. Se voi aiheuttaa kuolemaan johtavan rytmihäiriön tai kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan. Toksiini aiheuttaa pehmeän suulaen ja nielun takaseinän lihasten paralyysin ensimmäisten sairauspäivien aikana vaikuttamalla lihaksia hermottaviin hermoihin. Myöhemmin kehittyy aivohermohalvauksia. Muita perifeerisiä neurologisia oireita voi kehittyä 10 päivän tai jopa 3 kk kuluttua taudin alkamisesta.

Difteriatoksiini kulkeutuu solun sisälle, eikä solun sisälle päässyttä toksiinia voida eliminoida difteria-antiseerumilla. Antiseerumi tehoaa vain ekstrasellulaariseen toksiiniin. Myokardiitti- ja neuriittioireiden esiintyminen on suoraan verrannollinen aikaan oireiden alkamisesta antitoksiinin antoon ja pseudomembraanin määrään.

Nielutulehdusten diagnoosi ja hoito

Akuutin nieluinfektion diagnostiikan tärkein tavoite on erottaa Streptococcus pyogenes tavallisista ylähengitystieinfektioita aiheuttavista viruksista, ja toisaalta tunnistaa sellaiset harvinaisemmat nielun infektiot, joihin on olemassa mikrobilääkehoito. Kliinisen oireiden ja löydösten avulla etiologinen diagnoosi ei useinkaan ole mahdollista. Esimerkiksi katteita voi esiintyä nielurisojen päällä Streptococcus pyogenes, Epstein-Barrin viruksen, anaerobisten bakteerien, difterian ja Arcanobacterium hemolyticumin aiheuttamissa infektioissa. Kuitenkin näiden mikrobien aiheuttamissa infektioissa katteita ei välttämättä esiinny lainkaan nielurisojen päällä. Toisaalta katteita esiintynee harvoin rhino- ja koronavirusinfektioissa. Ihottuma voi viitata Sreptococcus pyogeneksen, Arcanobacter haemolyticumin tai Epstein-Barrin viruksen (EBV) aiheuttamaan infektioon. Konjunktiviitin samanaikainen esiintyminen voi viitata adenovirus- tai enterovirusinfektioon.

Nielun Streptokokki A pika-antigeenin osoitusmenetelmällä päästään yli 90 % spesifiteettiin Streptococcus pyogenes -infektioissa, mutta sen sensitiviteetti vaihtelee 60-95 % välillä. Erilaisten nieluviljelyjen sensitiviteetti Streptococcus pyogenes -infektioiden diagnostiikassa on yli 90 % oireisilla henkilöillä. Pika-antigeenin osoitusmenetelmän etu on nopeus. Tulos saadaan alle 15 minuutissa. Viljely voidaan tehdä pikaviljelyelatusaineliuskalle vastaanotolla, jolloin tulos saadaan seuraavana päivänä, tai se voidaan ottaa stuart-putkeen ja lähettää mikrobiologiseen laboratorioon. Jälkimmäisessä tapauksessa mikrobiologisen vastauksen saaminen kestää kauemmin. (katso Mikrobiologinen diagnostiikka). Oireinen Streptococcus pyogenes infektio hoidetaan V-penisilliinillä, ensimmäisen polven kefalosporiinilla tai makrolidilla (katso Mikrobilääkkeet, taulukko 4).

Käytännön lääkärin työssä hoidon valinnassa ongelmallisia ovat ne potilaat, joilla Streptococcus pyogeneksen toteamiseen tarkoitettu menetelmä antaa negatiivisen tuloksen. Tämän vuoksi muiden kuin Streptococcus pyogeneksen aiheuttamien infektioiden tunteminen on tärkeää. Lääkärin tekemän huolellisen anamneesin ja statuksen arvo on tässäkin tapauksessa ensiarvoisen oleellista.

Lymfadenopatia voi viitata mononukleoosiin. EBV-infektion toteamiseksi voidaan suorittaa sormen päästä otettava pikakoe, joka mittaa ns. heterofiilisiä B-lymfosyyttien epäspesifisestä stimulaatiosta johtuvia vasta-aineita. EBV-infektio voidaan todentaa myös mittaamalla EBV-spesifisiä IgM-luokan vasta-aineita tai EBV-spesifisten IgG luokan vasta-aineiden aviditeettia.

Peritonsillaariturvotus, uvulan deviaatio ja trismus viittaavat peritonsillaariabsessiin tai peritonsilliittiin. On huomattava myös, että mononukleoosin komplikaationa voi kehittyä peritonsillaariabsessi. Peritonsillaariabsessi dreneerataan paikallispuudutuksessa punktioilla tai viillolla. Peritonsilliitin ja peritonsillaariabsessin hoidossa käytetään V- tai G-penisilliiniä yhdistettynä nitroimidatsoliin tai klindamysiiniä monoterapiana. Vincentin angiina hoidetaan kuten Streptococcus pyogenes -infektio. Toistuvissa nieluinfektioissa, joissa Streptococcus pyogenes -osoitusmenetelmät antavat negatiivisen tuloksen, tulee arvioida kroonisen anaerobisekainfektion mahdollisuutta. Tällöin tulee kyseeseen hoito penisilliinillä, kefalosporiini-johdannaisella tai klindamysiinillä.

Peritonsillaariabsessin avaus. Puudutus tehdään pinnallisena ristein merkatulle linjalle ja inkiisio arcuksen suuntaisesti kuvan osoittamalla tavalla.
Peritonsillaariabsessin avaus. Puudutus tehdään pinnallisena ristein merkatulle linjalle ja inkiisio arcuksen suuntaisesti kuvan osoittamalla tavalla.

Peritonsillaariabsessi voidaan dreneerata paikallispuudutuksessa. Inkisoitava limakalvoalue puudutetaan lidokaiinisumutteella (Xylocain®). Limakalvon alle injisoidaan lisäksi 1 % lidokaiini-adrenaliini puudutetta. Puudutusruiskulla voidaan etsiä absessionteloa kevyesti aspiroimalla. Puudutuksen jälkeen limakalvo katkaistaan terävästi veitsellä. Viilto tulee tehdä hammasrivistä mediaalisesti, jotta vältytään arteria carotis internan vauriolta. Lihaskerroksen läpi edetään tylpästi crilella levittäen. Ontelosta purskahtaa usein runsaasti märkää. Tämän vuoksi on hyvä olla imu valmiina märkäeritteen imemiseksi. Märkäeritteen aspiroiminen keuhkoihin aiheuttaa vaikean keuhkokuumeen. Potilaalle annetaan vettä suun puhdistamiseksi kurlaamalla. Vaihtoehtoisesti voidaan absessi dreneerata myös neulalla aspiroimalla. Neula-aspiraatio toteutetaan punktoimalla ja aspiroimalla kolmesta eri kohdasta. Absessiontelo sijaitsee usein nielurisan ylälateraalipuolella ja nämä absessit saadaan usein menestyksellisesti dreneerattua. Nielua ahtauttavat tai nielurisasta inferiorisesti sijaitsevat absessit vaativat tonsillektomian. Molemminpuolisessa peritonsillaariabsessissa ei ole uvulan deviaatiota.

Arcanobacterium haemolyticum -infektiota ei aina saada kiinni tavallisissa nieluviljelyssä. Tätä epäiltäessä tulee nieluviljelynäyte ottaa Stuart-putkeen ja mikrobiologista laboratoriota varten tulee lähetteessä pyytää Arcanobacterium haemolyticumia varten optimoitua viljelyä. Arcanobacterium haemolyticum -infektiot hoidetaan makrolideillä.

Difteriaa tulisi epäillä henkilöillä, jotka ovat äskettäin vierailleet entiseen Neuvostoliittoon kuuluvilla alueilla, tai jotka ovat olleet tekemisissä sieltä juuri palanneiden kanssa. Toisaalta difterian kantajina voivat toimia rokotetut henkilöt, jolloin difterian voivat saada myös sellaiset, joilla ei ole suoraa kontaktia hyperendeemisellä alueella vierailleen kanssa. Koska hoidon aikainen aloitus on tärkeää ennusteen kannalta, pyritään hoito aloittamaan jo ennen spesifisen mikrobiologisen diagnoosin saamista. Seuraavat kliiniset löydökset viittaavat difteriaan: (1) vain lievästi kivulias pharyngiitti etenkin, jos katteet ulottuvat tonsillasta pehmeään suulakeen tai uvulaan, (2) kaulan turvotus ja lymfadenopatia, (3) stridor ja hengityksen rohina, (4) suulaen paralyysi, (5) seröösi, verekäs nenäerite jonka mukana katteita, (6) lämpö alle 38 astetta (7) Ei difteriarokotusta tai tehosteesta yli 10 vuotta. Difteriassa katteet irtoavat tyypillisesti helposti päinvastoin kuin mononukleoosissa ja muissa tonsilliitissa, joissa katteet ovat vaikeammin irrotettavissa. Helposti irtoavien katteiden alta paljastuu verekäs ödemaattinen kudos. Difteriapotilas hoidetaan ns. Pisaraeristyksessä (katso Pisaraeristys). Hoitohenkilökunta noudattaa huolellista aseptiikkaa ja käyttää hengitysmaskeja pisaratartunnan välttämiseksi. Potilaat hoidetaan yksityishuoneissa. Difterian hoito on Suomessa keskitetty siihen erikoistuneisiin yksikköihin. Hoito aloitetaan difteria-antitoksiinilla, rokotuksella ja penisilliinillä tai erytromysiinillä. Difteria osoitetaan stuart-putkeen otetusta näytteestä. Mikrobiologiselta laboratoriolta on ehdottomasti pyydettävä nimenomaan tutkimusta difterian osoittamiseksi.

Hammasperäiset infektiot hoidetaan saneeraamalla infektion aiheuttava hammas ja dreneeraamalla absessit. Hoidossa käytetään V- tai G-penisilliiniä täydennettynä tarvittaessa nitroimidatsolilla tai vaihtoehtoisesti klindamysiinimonoterapialla.

Kurkkukipuista potilasta arvioidessa tulisi ottaa huomioon myös sinuiitin mahdollisuus ja arvioida potilasta myös tämän varalta. Märkäisessä sinuiitissä nielun takaseinä voi olla turvoksissa ja ärtynyt. Edelleen kurkkukipu voi olla agranulosytoosin ensimmäinen oire.

Kirjallisuutta

Lumio J, Rautakorpi U-M, Vuento R. Infektiopotilaan tutkiminen ja hoito. Duodecim 1996; 112(6):495

Putto-Laurila A, Huovinen P. Nielutulehdus. Duodecim 1992; 108(20): 1769

Savolainen S, Jousimies-Somer H. Kurkkupaise, sen aiheuttajat ja nykyaikainen hoito. Duodecim 1998; 114(18): 1843

Hagelberg N, Salmenpohja H, Jalanko H. Kuumeinen lapsi. Duodecim 1996; 112(6): 511

Nousiainen T, Tarvainen K, Aaltonen T, Carlson P. Tunnetko arkanobakteerin aiheuttaman nielutulehduksen ja ihottuman. Duodecim 2000;116(11): 1215

Mandell, Douglas, Bennet eds: Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth edition, 2000, Churhill Livingstone

Nielurisojen poisto, tonsillektomia

Nielurisojenpoistoleikkaus on yksi yleisimmistä kirurgisista toimenpiteistä. Nielurisaleikkausten indikaatiot vaihtelevat jonkin verran eri ikäkausina. Alle 10-vuotiailla tavallinen syy nielurisojen poistolle on nielurisojen liikakasvu, hyperplasia, joka ahtauttaa nielua ja aiheuttaa jatkuvan suuhengityksen. Tähän liittyy usein toistuvia nieluinfektioita. Teini-ikäisillä yleinen syy on peritonsillaariabsessi tai uusiutunut peritonsillaariabsessi. Aikuisilla toistuvat nieluinfektiot ovat tavallinen nielurisojen poiston syy. Poistettaessa todetaan usein tonsillan kiinnittyneen lihaskerrokseen arpimuodostuksen kaltaisen sidekudoksen välityksellä. Nielurisojen poiston syy aikuisilla voi olla myös halitoosia aiheuttavien bakteeriproppujen kertyminen nielurisojen kryptoihin. Usein potilaat puhdistavat risojaan esimerkiksi hammasharjalla. Tällaisilla potilailla sidekudoksen muodostumista nielurisan ympärille ei useinkaan leikkauksessa todeta. Lapsilla esiintyvän suhteellisen harvinaisen syklistä kuumeilua aiheuttavan PFAPA-oireyhtymän (periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, adenitis) hoidossa käytetään myös tonsillektomiaa.

Vaikkakin nielurisojen poistojen syyt vaihtelevat eri ikäisillä, voi esimerkiksi peritonsillaariabsesseja esiintyä kaiken ikäisessä väestössä. Nielurisan poiston indikaatio on myös maligniteettiepäily. Tällöin poistetaan vain toinen, sairas, nielurisa.

Nielurisojen poisto tehdään yleisanestesiassa. Vasta-aihe leikkaukselle on veren hyytymishäiriö. Tällöin tulisi arvioida leikkauksen tarve ja suhteuttaa se leikkauksen mahdollisiin komplikaatioriskeihin. Leikkauksessa poistetaan nielurisa kapselin myötäisesti etu- ja takalakikaarien välistä. Limakalvodefektiä ei suljeta, vaan haavan annetaan parantua granuloimalla. Leikkauksesta toipuminen kestää aikuisilla kaksi viikkoa. Tänä aikana voi ilmetä leikkauksen jälkeisiä verenvuotoja etenkin katteiden irtoamisen yhteydessä. Verenvuodot voivat olla runsaita ja vaativat akuuttia hoitoa. Potilaille määrätään leikkauksesta toipumisen ajaksi särkylääkkeitä.

Linkit

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Nielutulehdus".

Kirjallisuutta

Mattila PS, Tahkokallio O, Tarkkanen J, Pitkäniemi J, Karvonen M, Tuomilehto J: Causes of Tonsillar Disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 127: 37-44, 2001

Takaisin lukuun Korva-, nenä- ja kurkkutaudit.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko