Päänsärky

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Markus Färkkilä

Päänsärky on yksi yleisimpiä neurologisia oireita. Etiologialtaan se on hyvin heterogeeninen. Päänsärky voi olla primaaria (sairaus sinänsä, esim. migreeni tai tensiotyyppinen päänsärky) tai sekundaarisista jollekin perussyylle (esim. aivoverenkiertohäiriölle tai infektiolle). Osa päänsäryistä on hyvänlaatuista (esim. tensiopäänsärky), osa henkeä uhkaavaa (mm. subaraknoidaalivuoto (SAV). Asianmukainen diagnostiikka ja hoito vaikuttavat oleellisesti eri päänsärkymuotojen ennusteeseen. Keskeistä on primaarien ja sekundaaristen päänsärkyjen erottaminen toisistaan.

Pään alueen anatomiaa, perusfysiologiaa

Pään alueen kipuherkkiä päänsärkyä aiheuttavia rakenteita ovat aivoverisuonet, aivokalvot, pääkallon luukalvo, silmät, korvat, hampaat ja lihaksisto kallon päällä. Aivokudos sinänsä ei tunne kipua. Kipua välittävänä hermona toimii viides aivohermo (nervus trigeminus). Kaikki päänsärky, sekä sekundaarinen että primaarinen, johtuu pohjimmiltaan trigeminuksen periferisten hermopäätteiden ärsyyntymisestä. Hermopäätteitä voi ärsyttää venytys (aivokasvain, vaikea hypertensio, jne.), kemialliset tekijät (veri SAV:ssa, tulehdussolut meningiitissä, tulehdukseen liittyvät välittäjäaineet vaskuliiteissa ja yleisinfektioissa, jne.), suora kudosvaurio (aivotrauma, leikkaus), tietyt aineet (mm. useat lääkeaineet, esim. nitro) ja metaboliset tekijät (esim. hypoglykemia). Migreenissä päänsärkykaskadin alullepanevat keskukset sijoitetaan nykyteorian mukaan aivorunkoon (locus coeruleus ja raphe -tumakkeet) ja sarjottaisessa päänsäryssä hypothalamukseen. Näiden keskusten aktivaatio johtaa lopulta kipuherkkien kudosten hermopäätteiden aktivoitumiseen. Hermopäätteistä trigeminushermo välittää viestin aivokuorelle, jossa muodostuu kokemus kivusta, päänsärky. Tensiopäänsäryn perusmekanismit ovat vieläkin selvittämättä. Ylimmät kervikaalihermot ja nervus vagus välittävät trigeminuksen ohella osan pään alueen kivuista.

Päänsäryn epidemiologiaa

Päänsärky on yleisimpiä neurologisista oireista. Käytännössä kaikilla on päänsärkyä ainakin ohimenevästi jossain vaiheessa elämäänsä. Sekundaaristen päänsärkyjen yleisyys vaihtelee perussyyn mukaan. Migreeniä esiintyy elämän aikana noin 10 % miehistä ja 25 % naisista. Tensiopäänsäryn elinaikainen prevalenssi on miehillä noin 70 % ja naisilla noin 90 %.

Päänsäryn taudinkuva

Päänsäryn voi jakaa kolmeen ryhmään: akuuttiin päänsärkyyn, toistuviin päänsärkykohtauksiin ja krooniseen päivittäiseen tai lähes päivittäisen päänsärkyyn. Näiden ryhmien diagnostiikka ja hoito eroavat selvästi toisistaan.

Akuutti päänsärkykohtaus

Akuutin kovan päänsärkykohtauksen taustalla on useimmiten migreeni. Migreenin diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 3, josta löytyvät myös tavallisen tensiopäänsäryn nykykriteerit. Jos tutkittavan potilaan oireet eivät täytä taulukon kriteereitä, sekundaarisen päänsäryn mahdollisuus on olemassa. Taulukossa 4 on esitetty piirteitä, jotka viittaavat sekundaariseen päänsärkyyn ja johtavat jatkotutkimuksiin. Taulukossa 5 on lueteltu ne akuutit sekundaariset päänsäryt, joihin on hoito, ja joiden toteaminen ja poissulkeminen on siten päivystäjän ensisijainen tehtävä.

Taulukko 3: Migreenin ja tensiopäänsäryn diagnostiset kriteerit.

Auraton migreeni:

  • A. Ainakin 5 aiempaa päänsärkykohtausta, joissa B-D täyttyvät:
  • B. Päänsärky kestää 4-72 tuntia (lapsilla 2-72 tuntia)
  • C. Päänsärky on luonteeltaan, ainakin 2 seuraavista:
    • a.Toispuoleista
    • b. Sykkivää (pulsoivaa)
    • c. Kohtalaista tai kovaa
    • d. Portaiden nousu tai muu vastaava rasitus pahentaa särkyä
  • D.Päänsäryn aikana ainakin 1 seuraavista:
    • a. Pahoinvointia ja/tai oksentelua
    • b. Valo- ja ääniarkuutta
  • E. Sekundaarisen päänsäryn syyt on asianmukaisesti suljettu pois

Aurallinen migreeni:

  • A. Ainakin 2 aiempaa päänsärkykohtausta, joissa B täytyy:
  • B. Ainakin 3 seuraavista piirteistä
    • a. Yksi tai useampi täysin palautuva ennakko-oire (auraoire), joka sopii paikalliseksi aivokuoren tai aivorungon toimintahäiriöksi
    • b. Ainakin yksi auraoire kehittyy asteittain yli 4 min:n aikana, tai useampia ilmaantuu peräkkäin
    • c. Aura kestää 60 min tai vähemmän. Jos ennakko-oireita on useampia, kesto saa olla suhteessa pitempi
    • d. Päänsärky seuraa auraa < 60 min.:ssa (voi alkaa myös ennen tai samanaikaisesti auran kanssa)

Episodittainen tensiopäänsärky:

  • A. Ainakin 10 aiempaa päänsärkykohtausta, joissa B-D täyttyvät ja päänsärkypäiviä < 15 /kk (180/vuosi)
  • B. Päänsärky kestää 30 minuttia - 7 päivää
  • C. Päänsärky on luonteeltaan, ainakin 2 seuraavista:
    • a. Painavaa, kiristävää, puristavaa (ei sykkivää)
    • b. Lievää tai kohtalaista
    • c. Molemminpuolista
    • d. Portaiden nousu tai muu vastaava rasitus ei särkyä pahenna
  • D. Molemmat seuraavista
    • a. Ei pahoinvointia tai oksentelua (ruokahaluttomuutta voi esiintyä)
    • b. Valo- ja ääniarkuus puuttuvat, tai korkeintaan toista esiintyy
  • E. Sekundaarisen päänsäryn syyt on asianmukaisesti suljettu pois

Kriteerit on mukaeltu kansainvälisen päänsärkyjärjestön IHS:n (International Headache Society) diagnostisista kriteereistä.


Taulukko 4: Sekundaariseen päänsärkyyn viittaavat seikat.

  • SAV-tyyppinen päänsärky:
    • "Elämäni kovin päänsärky"
    • Särky alkoi "kuin salama kirkaalta taivaalta"
    • "Elämäni ensimmäinen päänsärky"
    • Päänsärkyyn liittyvät systeemioireet: potilas on kuumeinen (etenkin jos niska on jäykkä ja/tai potilaalla on ihottumaa) tai hänen yleistilansa on selvästi laskenut.
  • Todettu neurologinen statuspoikkeavuus:
    • Pupilla-asymmetria, silmien liikehäiriö, staasipapilli
    • Potilas sekava, unelias, psyyke muuttunut
    • Puhehäiriö, toispuolihalvaus, refleksipuoliero, positiivinen babinski
  • Anamneesi tuo esiin selvän päänsärkyyn liittyvän neurologisen puutosoireen (joka ei sovi migreeni-auraksi):
    • Amaurosis fugax
    • Puhehäiriö
    • Ataksia
    • Halvausoireet
    • Kaksoiskuvat
    • Neuroanatomiaa noudattava tuntohäiriö (esim. saman puolen kasvot + käsi + jalka)
  • Päänsärky liittyy asennonmuutokseen, yskimiseen, ponnistamiseen, yhdyntään
  • Päänsärkyyn liitty tajuttomuuskohtaus tai kouristuskohtaus
  • Potilaalla on maligniteetti, HIV, veren hyytymisjärjestelmän poikkeavuus, endokriininen poikkeavuus, varfariini-hoito, suvussa on esiintynyt neurofibromatoosia tai 1. asteen sukulaisilla SAV.
  • Progressiiviseti paheneva päänsärky
  • Päänsärkyyn liittyy oksentelua, jota ei aiemmin ole esiintynyt
  • Uusi päivittäinen tai akuutti päänsärky, jolle ei löydy mitään selitystä
  • Asianmukainen ja tarpeeksi pitkä migreenin tai tensiopäänsäryn hoito ei tehoa

Taulukko 5: Vaarallisia, mutta hoidettavia sekundaarisia päänsäryn syitä.

  • SAV
  • Meningiitti
  • Enkefaliitti
  • Traumattinen aivoverenvuoto (epiduraalihematoma, subduraalihematoma)
  • Muu tilaavievä muutos aivoissa (kasvain, absessi, hematoma)
  • Akuutti aivoverenkiertohäiriö
  • Kaulasuonen dissekaatio
  • Temporaaliarteriitti
  • Hypertensiivinen enkefalopatia
  • Aivolaskimotromboosi (sinustromboosi)
  • Nenän sivuontelojen tulehdus
  • Glaukooma
  • Toistuvat päänsärkykohtaukset

Kohtauksittain esiintyvä päänsärky on usemmiten migreeniä tai tensiopäänsärkyä. Tensiopäänsäryn kriteerit on esitetty taulukossa 3. Sekundaarisen päänsäryn mahdollisuus on pidettävä mielessä, jos em. migreenin tai tensiopäänsäryn kriteerit eivät täyty. Sarjottainen päänsärky on kolmas keskeinen primaaripäänsärky. Sille on tyypillistä sietämätön, aina samanpuoleisen, silmänseudun kipu joka kestää 15-180 minuuttia hoitamattomana. Särkyepisodi uusii yleensä 1-10 kertaa päivässä ja säryn aikana saman puolen silmä voi punoittaa ja sierain vuotaa. Kohtaussarjat kestävät episodittaisessa muodossa yleensä 6-12 viikkoa (kroonisessa muodossa sarja jatkuu ilman oireettomia jaksoja).

Sarjottaisen päänsäryn kohtausten ensisijainen hoito on injektiomuotoinen sumatriptaani 6 mg ihon alle, mutta myös intranasaalisesti annosteltavaa tai nopeavaikutteita triptaania tablettimuodossa voi kokeilla. Joillain potilailla tehoaa kohtauksiin 100 % hapen hengitys, ja laitteet voi hankkia myös kotikäyttöön.

Sarjoittaisen päänsäryn estohoitona tulee ensisijaisesti kyseeseen verapamiili annosta vasteen mukaan nostaen 80 mg x 3 ad. 120 mg x 3.

Krooninen päänsärky

Yleisin syy jatkuvaan krooniseen päänsärkyyn on migreenin, tensiopäänsäryn ja näihin liittyvän lääkepäänsäryn yhdistelmä. Lääkepäänsärkyä on suurella todennäköisyydellä mukana, jos lääkkeitä kuluu useammin kuin 2-3 päivänä viikossa. Jos tällaisen vyyhtipäänsäryn tavanomainen hoito ei tuota tulosta ja etenkin jos mukana on sekundaariseen päänsärkyyn sopivaa, neuroradiologiset tutkimukset tulevat harkittaviksi (taulukko 4).

Päänsäryn diagnostiikka

Päänsäryn diagnostiikka perustuu anamneesiin ja statuslöydöksiin.

Tutkimukset pääsärkytapauksessa

Päänsärkypotilaan anamneesi

Anamneesilla pyritään aluksi selvittämään onko kyseessä sekundaarinen vai primääri päänsärky. Tämän jälkeen tarkennetaan kysymyksiä ja pyritään kohti spesifiä päänsärkydiagnoosia. Anamneesin tulee etenkin päivystystilanteessa olla kohdennettu ja epäoleellisuuksia välttävä. Keskeistä on se, miten särky alkoi, kuinka nopeasti särky saavutti maksiminsa, mitä liitännäisoireita särkyyn liittyi ja onko samanlaista särkyä esiintynyt aikaisemmin. Jos potilas ei kommunikoi normaalisti, voidaan olettaa, että kyseessä on potentiaalisesti vakava tilanne, ja jatkotutkimukset ovat tarpeen. Potilaan aiempi sairaushistoria ja käytössä olevat lääkkeet esimerkiksi varfariini (Marevan®) vaikuttavat jatkotutkimuksiin ja -hoitoon. Päänsärky voi hyvinkin olla potilaan käyttämään lääkityksen liittyvää (esimerkiksi nitro).

Päänsärkypotilaan status

Päänsärkypotilaan status voidaan jakaa yleisstatukseen ja neurologiseen statukseen. Yleisstatus (mukaanlukien yleiskunto, verenpaine, kuume) on aivan yhtä tärkeä kuin neurologinen status. Normaali yleistatus ohjaa tutkimukset puhtaasti neurologisiin päänsäryn syihin.

Neurologisessa statuksessa painopistealueita ovat tajunta, ko-operatio, niska, pupillat, papillit, silmien liikeet, neurologiset puolioireet (lihasvoimat, koordinaatio, ja babinskit).

Laboratoriokokeet päänsärkytapauksessa

Laboratoriotutkimukset ovat harvoin merkittävä apu päänsärkypotilasta tutkittaessa. Poikeuksen muodostavat CRP (meningiitti), veriviljely (meningiitti) ja lasko (temporaaliarteriitti). Muita harkinnanvaraisia tutkimuksia ovat mm. PVK + Tromb, Krea, Na, K, Ca-ioni, B-Gluk, maksakokeet, TT-SPA, huume + alkoholiseula, a-astrup, virtsan katekoliamiinit (feokromsytoomaepäily).

Kuvantamistutkimukset pääsärkypotilasta tutkittaessa

Kuvantamistutkimuksista tulevat kyseeseen lähinnä pään tietokonetomografia (TT), pään magneettitutkimus ja magneettiangiografia (MRI + MRA).

Päätös pään neuroradiologian tarpeellisuudesta on keskeinen päänsärkypotilasta tutkittaessa.

Pääsääntö on, että jos migreenin tai tensiopäänsäryn diagnostiset kriteerit täyttyvät (taulukko 3) neuroradiologia ei ole tarpeen, ja voidaan keskittyä em. tautien hoitoon.

Jos herää epäily sekundaarisesta päänsärystä, pään TT tai MRI tulee kyseeseen. TT on päivystystutkimus ja osoittaa tuoreen veren (esim. SAV) MRI:ta paremmin. MRI on toistaiseksi (saatavuuteen liittyen) jatkotutkimus, joka on kuitenkin TT:ta selvästi parempi sekundaarista päänsärkyä selvitettäessä. MRA tulee kyseeseen epäiltäessä aivojen laskimotromboosia, dissekaatiota tai jos oireisto sopii sekundaariseen päänsärkyyn, ja TT ei asiaa selvittänyt.

Selkäydinnesteen tutkiminen päänsärkypotilaalta (likvor)

Tietokonetomografian aikakaudellakin likvorin tutkiminen on tarpeen, jos epäillään meningiittiä tai enkefaliittia. Likvor on myös indisoitu SAV-epäilyssä, jos TT jää normaaliksi. Tutkimuksen yhteydessä kannattaisi mitata myös selkäydinnesteen paine ("opening pressure"). Bakteerimeningiittiepäilyssä tutkimus tehdään välittömästi ilman viivytyksiä (esim. ei odoteta TT kuvaukseen pääsyä).

Päänsärkypotilaan aivosähköfilmi (EEG)

EEG ei kuulu päänsärkypotilaan rutiinidiagnostiikkaan. Sekavalla päänsärkypotilaalla se on kuitenkin keskeinen tutkimus enkefaliitin mahdollisuuden takia.

Pääsäryn erotusdiagnostiikka

Päänsärky on oire, joka voi johtua lukemattomista syistä. Aina olisi anamneesin, statuksen ja lisätutkimusten avulla pyrittävä spesifiin diagnoosiin. Aina tämä ei onnistu. Epäselvissä tapauksissa potilas on syytä ottaa seurantaan. Lääkehoitokokeilu (migreenin akuutti- tai estolääkitys, tensiopäänsäryn lääkitys), päänsärkypäiväkirjan pitäminen ja uusintakäynnit selvittävät tilannetta.

Päänsäryn hoito

Päänsäryn hoito riippuu sen perussyystä. Yleisimmät päänsäryn syyt ovat migreeni ja tensiopäänsärky. Kun sekundaarinen päänsärky on suljettu pois, migreenin tai tensiopäänsäryn hoito voidaan aloittaa noudattaen taulukon 4 suuntaviivoja.

Päänsäryn ennuste

Valtaosa päänsärystä on migreeniä ja tensiopäänsärkyä, joiden ennuste on hyvä. Vaikeankin migreenin (tai tensiopäänsäryn) ennuste paranee, jos hoito pysyy systemaattisesti saman lääkärin käsissä. Käytännössä päänsärkypotilasta voidaan auttaa aina, vaikkakaan alttiutta migreenille tai tensiopäänsärylle ei voida poistaa. Sekundaarisen päänsäryn ennuste vaihtelee perussyyn mukaan. Ennuste huononee usein, jos oikeaan diagnoosiin ei päästä nopeasti.

Linkit

http://www.emedicine.com

Kirjallisuutta

Silberstein, D., Lipton, B. and Dalesio, J., Eds. (2001). Wolff's Headache and Orher Head Pain. Oxford, Oxford University Press.

Olesen, J., Tfelt-Hansen,P., Welch, K. M. A., Eds. (2000). The Headaches. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Edlow, J A and Caplan, LR (2000). Avoiding pitfalls in the diagnosis og subarachnoid hemorrhage. New England Journal of Medicine 2000; 342: 20-36.

Migreeni

Migreeni on kohtauksittainen aivorungon toiminnallinen sairaus, johon liittyy esioireet, auraoireet, päänsärky ja autonomisen hermoston (mm. suoliston) toiminnan häiriö.

Migreenin etiologia

Migreenin katsotaan johtuvan hypotalamisten keskusten aktivoitumisesta ulkoisten (stressi, hajut ym.) ja/tai sisäisten (hormonit, uni-valverytmi ym.) ärsykkeiden vaikutuksesta potilaan ollessa kohtausherkässä vaiheessaan. Teorian mukaan hypotalamuksesta ärsykkeet kulkevat nousevia hermoratoja okkipitaaliselle aivokuorelle, josta lähtee liikkeelle kortikaalisen etenevän neuraalisen vaimenemisen aalto. Neuraalisen toiminnan vaimentumiseen liittyy seurausilmiönä aivokuoren verenkierron väheneminen tällä alueella. Nämä ilmiöt selittäisivät auraoireen. Jo ennen päänsäryn alkua aivoverenkierto lisääntyy ja aktivoituu trigeminovaskulaarinen refleksi, kipuaistimusta välittävä järjestelmä. Auravaiheen verisuonten supistustila muuttuu päänsäryn aikana dilataatioksi. Säryn sykkivä luonne johtuu pulssiaallon kulusta venyttyvissä aivoverisuonissa. Migreeniin liittyy myös autonomiikan häiriöitä, mm. suolen motiliteetin heikentyminen.

Taipumus migreeniin kulkee suvuittain, suomalaisissa suvuissa migreenin geenialue on paikannettu kromosomiin 4. Migreeni on naisilla yleisempää kuin miehillä. Migreeni jaetaan auralliseen muotoon, johon kuuluu edeltävä aurailmiö, ja aurattomaan migreeniin, joka alkaa suoraan päänsäryllä. Migreeniä esiintyy jossain elämän vaiheessa noin 10 %:lla väestöstä. Noin 70 % migreenipotilaista on naisia. Hortonin neuralgia sen sijaan on huomattavasti harvinaisempaa, vain noin 0,3 %:lla väestöstä, ja näistä 80 % on miehiä.

Oireet ja löydökset migreenissä

Migreenin patofysiologiset mekanismit. Lähde Hargreaves, RJ and Shepheard, SL. "Pathophysiology of Migraine - new insights." Can J Neurol Sci 1999;26. Julkaistu tekijöiden luvalla.
Migreenin patofysiologiset mekanismit. Lähde Hargreaves, RJ and Shepheard, SL. "Pathophysiology of Migraine - new insights." Can J Neurol Sci 1999;26. Julkaistu tekijöiden luvalla.

Auralliseen migreenikohtaukseen kuuluu alle 60 minuutin kestoinen aura: yleisimmin vaihteleva näköhäiriö, näkökentän häipyminen, kirkkaita palloja tai sahalaitakuvio. Joskus kasvojen toinen puoli puutuu, samoin sama puoli vartalosta ja raajoista, ja potilaalla voi olla sanojen löytämisen vaikeus, jopa afasia. Kohtausta ennakoiviin (prodromaali)esioireisiin voi liittyä palelua, mielialan muutoksia, vatsaoireita ja kalpeutta. Tunnin kuluessa aurasta kohtaus jatkuu toispuoleisella sykkivällä päänsäryllä, jolloin äänet ja kirkkaat valot häiritsevät potilasta. Tavallisesti kohtaus päättyy muutaman tunnin kuluttua oksenteluun, jolloin särky helpottaa. Aurattomaan migreeniin liittyvät kohtaukset alkavat suoraan sykkivällä päänsäryllä ja saattavat johtaa oksentamiseen. Lisäksi voi esiintyä epätäydellisiä migreeniä vastaavia oireita, esim. pelkkä näköaura ilman päänsärkyä tai huimausepisodi erityisesti lapsilla. Usein kohtaukset liittyvät kuukautiskiertoon, alkoholin nauttimiseen, tai migreeni esiintyy vain viikonloppuisin tai suorituspaineiden lauettua.

Migreenin sukuisiin päänsärkyihin luetaan trigeminaaliset autonomiset päänsäryt, kuten Hortonin neuralgia (sarjoittainen päänsärky, cluster headache) ja paroksysmaalinen hemicrania, jossa kohtaukset ovat samantapaisia kuin sarjoittaisessa päänsäryssä, mutta lyhytkestoisempia, ja tämä särky reagoi aina indometasiiniin. Hortonin neuralgiassa kohtaus alkaa usein aamuyöllä ja on aina toispuoleinen. Erittäin kova särky on silmän ympäristössä, ja siihen liittyy silmän punoitusta, kyynelvuotoa ja samanpuoleisen nenän tukkoisuus. Kohtaus kestää 15-180 min. Potilaat ovat yleensä miehiä (4:1). Hortonin neuralgia esiintyy usein kohtaussarjoina, jotka häviävät ehkä vuosiksi. Vain 10 % edustaa kulultaan kroonistuvaa tyyppiä, jolloin särkykohtaukset jäävät toistuviksi ja joskus jatkuviksi.

Migreenin diagnoosi

Diagnoosi perustuu kohtausanamneesiin sekä edellä mainittujen piirteiden (edeltävä esioireisto, auraoire, sitä seuraava särky jne.) esiintymiseen päänsäryn yhteydessä. Taulukossa 3 on esitetty nykyiset migreenin diagnostiset kriteerit.

Neurologinen status on normaali kohtausten ulkopuolella. EEG-tutkimuksen tekeminen migreenipotilaalle on hyödytöntä. Mikäli epäillään ekspansiosta tai muusta kallonsisäisestä syystä johtuvaa päänsärkyä, potilaalle tehdään pään TT- tai magneettitutkimus (MRI).

Migreenin erotusdiagnoosi

Tyypillinen migreeni on helppo diagnosoida, mutta se saattaa esiintyä tensiopäänsäryn kanssa samanaikaisesti (taulukko 6). Tällöin kohtaukset voivat pitkittyä useita päiviä kestäviksi ja kulultaan vaihteleviksi. Migreeni esiintyy myös aamuöisin, ja siihen voi liittyä aamupahoinvointi, jolloin sitä on vaikea erottaa anamnestisesti kallonsisäisen paineen nousun aiheuttamasta päänsärystä. Migreeniksi diagnosoitava päänsärky on kuitenkin aina kohtauksittaista (kesto 4-72 t), ja välillä on viikkojenkin oireeton aika. Amaurosis fugax -kohtauksesta (näkökentän tai sen osan pimeneminen) näköaura eroaa kirkkaiden valoilmiöiden suhteen, ja TIA-kohtausta ei seuraa päänsärky. Migreeni tulee diagnosoida ja hoitaa avohoidossa.


Taulukko 6: Migreenin erotus-diagnostiikka.

  • Tensiotyyppinen päänsärky
  • TIA-kohtaus
  • Subaraknoidaalivuoto
  • Meningiitti
  • Aivotuumori
  • Glaukooma
  • Temporaaliarteriitti
  • Hortonin neuralgia
  • Trauma
  • Kasvojen neuralgiat

Migreenin hoito

Taulukko 7: Triptaanit eli migreenin täsmälääkkeet.

Suositellut kerta-annokset migreenikohtaukseen ja enimmäisannos p.o./vrk

Sumatriptaani

50-100 mg p.o.

200 mg  

 

(20 mg i.n., 25 mg rect., 6 mg s.c.)  

 

Tsolmitriptaani

2,5-5 mg p.o., 2,5 mg i.n.

10 mg  

Naratriptaani

2,5-5 mg p.o.

5 mg  

Ritsatriptaani

5-10 mg p.o.

20 mg  

Almotriptaani

12,5 mg p.o.

25 mg  

Eletriptaani

40-80 mg p.o.

80 mg  

Frovatriptaani

2,5 mg p.o.

5 mg  

Taulukko 8: Migreenin estolääkitys.

1)

Beeta-salpaajat:

 

  • Propranololi
  • Metoprololi
  • Bisoprololi

20-40 mg 2-3/vrk
50-200 mg/vrk
2,5-5 mg x 1

2)

Amitriptyliini

10-25 mg/vrk

3)

Natriumvalproaatti

300-500 mg 2-3/vrk

4)

Verapamiili

80 mg x 3

5)

Gabapentiini

300 mg x 3 alkaen

6)

Topiramaatti

vähitellen ad. 50 mg x 2/vrk

Potilaan tulee ensisijaisesti välttää kohtauksia provosoivia tekijöitä. Potilaat hyötyvät säännöllisestä elämänrytmistä. Kohtauksen aikana potilaan on syytä mennä lepoon hiljaiseen, pimeään huoneeseen. Lievän tai kohtalaisen kohtaukseen käytetään asetosalisyylihappoa 0,5-2 g, tai parasetamolia 0,5-1 g, tai ei-steroidirakenteisia tulehduskipulääkkeitä. Eniten näyttöä ja suosiota on tolfenaamihapolla (200 mg), ketoprofeenilla (50-100 mg), ibuprofeenilla (600-1 200 mg) ja naprokseenilla (500-1 100 mg), mutta mitä tahansa nopeasti vaikuttavaa valmistetta voi käyttää. Lääkkeet kannattaa annostella joko poretabletteina tai peräpuikkoina nopeamman imeytymisen aikaansaamiseksi sekä migreeniin liittyvän suolen atonian vuoksi. Mikäli potilas oksentelee, annetaan metoklopramidia 10-20 mg peräpuikkoina. Metoklopramidista on hyötyä analgeettien imeytymiselle, vaikka oksentelua ei esiintyisikään. Antiemeettinä voi käyttää myos proklooriperatsiinia (25 mg).

Koviin, kohtalaisiin ja/tai invalidisoiviin migreenikohtauksiin käytetään triptaaneja. Ne tehoavat 60-85 % migreenikohtauksista (taulukko 7). Triptaanien sijasta voidaan käyttää ergotamiinitartraattia 0,5-2 mg per os tai rektaalisesti.

Triptaanit ovat toistaiseksi kontraindisoituja raskauden aikana, iskeemisissä sydänsairauksissa, SAV:ssa ja iskeemisissä aivoverenkierron sairauksissa. Triptaanit tehoavat vain migreenisärkyyn tai Hortonin kohtauksiin, eivät tensiopäänsärkyyn. Suma- ja ritsatriptaania ei suositella MAO-estäjien kanssa, ja SSRI-masennuslääkkeiden ja triptaanien päivittäiskäyttöön voi liittyä serotoniinisyndrooman vaara. Triptaaneja ei pidä käyttää diagnostisena testinä migreenille, vaan diagnoosi on tehtävä kliinisen kuvan perusteella. Triptaanien päivittäistä käyttöä on syytä välttää; niihinkin voi kehittyä lääkeriippuvuus. Ylärajana voidaan pitää 4 annosta/viikko jatkuvassa käytössä. Ergotamiineihin liittyy suurempi riski tottumiseen ja lääkeriippuvuuteen, jolloin potilaalle kehittyy jo seuraavana aamuna uusi "migreeni", tylppä, jomottava särky, joka lakkaa, kun ergotamiinia otetaan lisää. Tilanne on vaikea katkaista avohoidossa, ja potilas voidaan ottaa vuodeosastolle ergotamiinivieroitukseen. Lääketottumusriskistä on aina syytä varoittaa potilasta ja asettaa tarkat ylärajat ergotamiinin käytölle (alle 6 mg/vrk, ja alle 10 mg/ viikko). Lääkeriippuvuus voi tulla pienemmilläkin annoksilla. Raskauden aikana, verenpainepotilaille ja verisuonitautisille ergotamiini ei sovellu. Jos kohtaus ei laukea yllä mainituilla kotihoitoon tarkoitetuilla lääkkeillä, voidaan päivystyspoliklinikkaoloissa antaa esim. diklofenaakkia 75 mg i.m., suonensisäisesti esim. indometasiinia infuusiona 100-200 mg/1 000 ml keittosuolaglukoosia 12 tunnin aikana, diatsepaamia rektaalisesti tai i.v., metoklopramidia 20 mg i.m. Joskus Litalgin-injektiosta on hyötyä. Näissä vaikeahoitoisissa tapauksissa on melkein aina kyse useasta eri syystä johtuvasta päänsärystä, jossa on migreenin lisäksi mukana mm. lihastensiota ja särkylääkeiden liikakäyttöä. Euforisoivia analgeetteja ei suositella. Raskaana olevalle voidaan harkiten antaa parasetamolia, naprokseenia, ketoprofeenia, ibuprofeenia tai tolfenaamihappoa (neljää viime mainittua ei raskauden viimeisellä kolmanneksella). Mikäli lääkkeen käyttöä harkitaan, tulisi konsultoida naistentautien tai neurologian erikoislääkäriä.

Jos kohtauksia on useammin kuin kolmesti kuukaudessa ja tensiopäänsärky on hoidettu, voidaan kokeilla ennalta estävää lääkehoitoa: propranololi 40-160 mg/vrk, metoprololi 50-100 mg/vrk, tai muu ei-ISA-vaikutteinen beetasalpaaja. Toisena vaihtoehtona on amitriptyliini 10-25 mg iltaisin tai natriumvalproaatti epilepsian hoitoon käytetyin annoksin ja seurannoin. Estohoitoa kokeillaan 3-8 kk, minkä jälkeen se vähitellen puretaan pois.

Migreenin ennuste

Migreeni on kiusallinen, mutta vaaraton sairaus. Se ei assosioidu aivoverenvuotoihin, mutta viime vuosina on saatu näyttöä migreenin ja nuorten naisten aivoinfarktin välisestä vähäisestä yhteydestä. Migreeni vaihtelee kulultaan voimakkaasti: toisilla esiintyy vain muutamia kohtauksia elämän aikana, ja toisilla migreeni invalidisoi lähes koko aikuisen elämän. Vaihdevuosissa migreeni yli puolella helpottuu, mutta jatkuu toisilla vielä vuosia eläkeiän jälkeenkin.

Linkit

http://www.migreeni.org Suomen Migreeniyhdistyksen sivut

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito suositukset: "Migreeni" ja "Lasten päänsärky".

Tensiotyyppinen päänsärky

Tensiotyyppisellä päänsäryllä tarkoitetaan Kansainvälisen päänsärkyseuran (IHS:n) luokittelukomitean 1988 mukaan sekä elimellisestä lihaksen kireydestä johtuvaa särkyä että henkisestä jännittyneisyydestä johtuvaa päänsärkyä.

Tensiopäänsäryn etiologia

Kyseessä on yleisin päänsäryn syy. Primaari syntymekanismi on epäselvä, mutta usein taustalla ovat yläraajaa ja hartian lihaksistoa kuormittavat asennot. Traumaattisen niskavamman jälkeen kehittyy usein toispuoleinen niskalihasjännitys ja siihen liittyviä oireita. Etiologiaksi on esitetty osassa tapauksia pääkallon lihasten paikallisesta ärsytyksestä johtuvaa särkyä, osassa "sentraalista" syytä, osassa taas heijastekipua ylemmistä kervikaalinikamista ja temporomandibulaarirakenteista. Näiden potilaiden kipuherkkyys saattaa olla muuttunut tai lisääntynyt.

Tensiopäänsäryn oireet ja löydökset

Päänsärky alkaa usein vähitellen päivän mittaan ja pahenee iltaa kohden. Särky on pantamaista, tasaista, ei sykkivää, ja siihen liittyy usein repäisyjä ja vihlauksia kalotilla. Päänahka voi olla kosketusarka usein hyvin paikallisesti. Särky alkaa usein takaraivolta, nousee koko päähän tai ohimoille ja aiheuttaa painavan tunteen silmien yläpuolelle. Usein särkyyn liittyy huimaus. Pahoinvoinnin tunne voi liittyä tensiopäänsärkyyn ja potilas voi valittaa huonon olon tunnetta, mutta jos hän oksentaa päänsärkyyn liittyvänä, sitä ei pidä hyväksyä tensiopäänsärkyyn kuuluvaksi.

Tensiopäänsäryn diagnoosi ja erotusdiagnoosi

Potilas on yleensä hakeutunut lääkäriin vakavan aivosairauden, kuten kasvaimen tai aivoverenvuodon, epäilyn vuoksi. Diagnoosin tulee perustua huolelliseen oireanalyysiin ja tarkkaan statustutkimukseen sekä mahdollisiin poissulkututkimuksiin. Neurologinen status on normaali. Niskan lihakset, erityisesti insertiokohdat aristavat usein palpoitaessa ja kalotilta on mahdollisesti palpoitavissa kipeitä alueita. Palpoiden aristavia kohtia on kuitenkin myös henkilöillä, joilla ei ole päänsärkyä. Kaularangan natiiviröntgenkuvauksessa todetaan usein vain oikoryhti. Kaularangan kulumamuutokset eivät korreloi päänsäryn esiintymiseen. Tensiotyyppinen päänsärky tulee diagnosoida ja hoitaa avohoidossa. Tensiopäänsäryn diagnostiset kriteerit on mainittu taulukossa 3.

Tensiopäänsäryn hoito ja ennuste

Oma liikunta ja rentoutus on keskeistä pitkäaikaisten hoitotulosten saavuttamiseksi. Diagnostisenakin tutkimuksena voidaan käyttää niskan ja hartioiden lihasten rentouttavaa voimistelua, lämpöhoitoa ja liikehoitoa. Passiivisella fysioterapeuttisella käsittelyllä ja hieronnalla saadaan vain tilapäinen hoitotulos ja päänsärkyoireisto uusii, jollei työtapoihin ja vapaa-ajan liikuntatottumuksiin saada muutosta. Akupunktiosta voi olla hyötyä, samoin erilaisista rentoutusterapioista. Apua voi olla myös biofeedback- hoidosta. Särkylääkkeiden käytöstä ei ole pitkäaikaisesti mitään hyötyä, joten niitä tulisi käyttää vain akuuttien kipuvaiheiden laukaisemiseen. Usein tensiopäänsärky liittyy piilevään depressioon, jonka potilas yleensä torjuu, mutta parhaita lääkehoitotuloksia on saatu amitriptyliinillä tai kombinaatiovalmisteilla. Usein riittää pieni annos, 10-25 mg amitriptyliiniä iltaisin otettuna, koska työssäkäyvät kokevat muuten liiallista väsymystä. Amitriptyliini/antidepressiivihoitoa jatketaan vähintään kahden-kolmen kuukauden ajan, jonka jälkeen se voidaan välillä purkaa pois. Titsanidiinin hyödystä on ristiriitaisia tutkimustuloksia.

Akuutin kivun lääkehoitoon sopivat mm. asetyylisalisyylihappo (1 000 mg) ja diatsepaami tai mikä tahansa ei-steroidirakenteinen tulehduskipulääke ja/tai lihasrelaksantti. Potilaan elämäntilanteen ja siihen liittyvien stressitekijöiden selvittely on edellytys päänsäryn hoidon onnistumiselle. Epidemiologisia seurantatutkimuksia ennusteesta ei ole tehty. Hankalimmillaan tensiopäänsärky on työikäisillä.


Taulukko 9: Tensiopäänsäryn lääkehoito.

1)

Parasetamoli 1 000 mg tai ASA 1 000 mg

2)

NSAID

3)

Amitriptyliini 10-25 mg x 1/vrk illalla (keskeinen lääke tensiopäänsärkyä hoidettaessa, vaihtoehtona nortriptyliini, sama annostelu)

4)

Lihasrelaksantit:

  • Diatsepaami 2-5 mg x 2/vrk
  • Titsanitidiini 2-4 mg x 2-3/vrk
  • Orfenadriini 35-70 mg x 2-3

Trigeminusneuralgia

Sarjoittaisen päänsäryn ohella on toinen suhteellisen yleinen toispuolinen kasvojen kiputila, kolmoishermosärky eli trigeminusneuralgia. Klassisessa trigeminusneuralgiassa ovat tyypillisiä kovat, lyhyet, vain sekuntien kestoiset sähköiskumaiset kivut tarkasti ja ainoastaan toisella puolen kasvoja. Kuten Hortonin neuralgia, trigeminusneuralgiakin esiintyy ajoittain kovina kohtaussarjoina ja häviää taas vuosiksi taka-alalle. Kolmoishermosärky voi esiintyä myös epätyypillisissä, vaikeasti diagnostisoitavissa muodoissa, joissa kipu voi olla pitempikestoista, jopa jatkuvaa, ja luonteeltaan jomottavaa. Useimmiten särkytila on trigeminushermon II haaran (n. maxillaris) alueella, ja kivun voi laukaista esim. hampaiden pesu tai koskettelu. Näissä tapauksissa vaiva erityisesti muistuttaa hammasperäistä kipua. Etiologiaksi on harvoin todettu laskimosuonen mutkan aiheuttama trigeminusganglion ärsytys tai multippeliskleroosin aiheuttama muutos (MS-plakki), mutta suurin osa tapauksista jää etiologialtaan epäselviksi. Trigeminusneuralgian lääkehoitoa käsitellään myöhemmin (Neuropaattisen kivun hoito).

Muut primäärit päänsäryt

Muita primäärejä päänsärkyjä ovat ns. jäätelöpäänsärky, joka laukeaa suulaen kylmettymisestä esim. jäätelöä syödessä. Kova sekunnin kestoinen särky tulee migreenipotilaille muita herkemmin. Hyvänlaatuinen ponnistuspäänsärky tarkoittaa fyysisen rasituksen yhteydessä alkavaa kovaa jyskyttävää päänsärkyä, joka kestää 5 minuutista vuorokauteen. Särky tuntuu koko päässä, voi olla tylppä jomotus tai räjähtävän kova kipu, ja särky voi laueta esim. puntteja nostaessa, tai yhdynnän aikana.

Takaisin lukuun Neurologia.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko