Psykiatriset hoitomuodot

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Psyykenlääkkeiden valinta, käyttö ja haittavaikutukset

Esa Leinonen

Psyykenlääkkeillä pyritään lievittämään potilaan psykiatrisia oireita, vähentämään subjektiivista kärsimystä ja tasapainottamaan psyykkistä tilaa. Ennen psyykenlääkityksen aloittamista tulisi hoitavan lääkärin tarkoin punnita lääkehoidosta yksilöllisesti odotettavissa olevaa hyötyä ja mahdollisia haittoja. Jotta lääkehoidon aloittaminen olisi mielekästä, olisi siitä voitava odottaa elämänlaadun paranemista.

Hyvän lääkehoidon periaatteet sopivat erityisesti psyykenlääkkeiden määräämiseen. Hoitomyöntyvyys, joka viimekädessä perustuu hyvään potilas-lääkäri-suhteeseen, on keskeinen lääkehoidon onnistumisen edellytys. Hoidon jatkuvuuden turvaaminen ja riittävä informointi ovatkin onnistuneen psyykenlääkehoidon peruspilareita. Potilaalle tulee kertoa lääkkeen odotettavissa olevat hoidolliset vaikutukset, sen tavallisimmat sivuvaikutukset ja lääkehoidon tavanomainen pituus. Psyykenlääkitys pitäisi aloittaa yleensä pienellä annoksella, jota nostetaan asteittain vastetta ja mahdollisia sivuvaikutuksia tarkasti seuraten. Lääkärin on hyvä opetella tuntemaan perusteellisemmin muutama lääkeaine ryhmästään. Psykoosilääkkeistä, masennuslääkkeistä ja ahdistuneisuuslääkeistä parin-kolmen erityyppisen valmisteen käytön hallinta riittää yleensä yleislääkärille. Perusterveydenhuollon lääkärin tulisi pääsääntöisesti välttää psyykenlääkkeiden yhdistämistä toisiinsa.

Psykoosilääkkeiden keskeiset erot koskevat perinteisten ja atyyppisten antipsykoottien vaikutusmekanismeja ja sivuvaikutuksia. Kummastakin ryhmästä olisi hyödyllistä tuntea yhden tai kahden lääkeaineen erityispiirteet. Myös masennuslääkkeet eroavat nykyisin huomattavasti toisistaan paitsi sivuvaikutustensa myöskin kliinisten ominaisuuksiensa puolesta. Vanhemmat masennuslääkkeet ovat yleensä väsyttävämpiä kuin uudemmat valmisteet. Ahdistuneisuuden lievittämiseen tarkoitetuista lääkkeistä parin bentsodiatsepiinin ja ehkä buspironin käytön tunteminen yleensä riittää. Nukahtamis- ja unilääkkeistä voisi käyttövalikoimaan kuulua lyhyt- ja pitkävaikutteisempi valmiste. Nykyisin selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (SSRI) käytetään monissa ahdistuneisuushäiriöissä ensisijaisina.

Psykoosien lääkehoito

Noin kolme neljästä akuutin vaiheen skitsofreniapotilaasta hyötyy merkittävästi perinteisistä neurolepteista. Joillakin potilailla vaste on hyvin nopea ilmeten muutamassa päivässä. Vertailukelpoisina annoksina nämä valmisteet vastaavat toisiaan antipsykoottiselta vaikutukseltaan. Keskimäärin suurin osa psykoosilääkkeiden hoidollisista vaikutuksista tulee kuuden ensimmäisen hoitoviikon aikana, mutta vaste saattaa lisääntyä hitaasti aina puoleen vuoteen saakka. Sairauden uusimisriski lääkkeettömillä skitsofreniapotilailla on yli kolminkertainen verrattuna psykoosilääkehoitoa saaviin potilaisiin. Ylläpitohoidossa käytetyt lääkeannokset ovat yleensä pienempiä kuin akuutin psykoosin hoitoannokset. Perinteisten pien- (esim. haloperidoli, perfenatsiini, tsuklopentiksoli) ja suurannoksisten psykoosilääkkeiden (esim. klooripromatsiini, klooriprotikseeni) sivuvaikutukset poikkeavat jossain määrin toisistaan. Pienannoksiset neuroleptit aiheuttavat helposti ekstrapyramidaalioireita, kuten vapinaa, jäykkyyttä ja erilaisia pakkoliikkeitä, kun taas suurannosneurolepteilla tavallisia ovat antikolinergiset sivuvaikutukset. Pitkäaikaishoidossa tardiivi dyskinesia, tavallisimmin suun ja kasvojen pakkoliikkeet, kehittyy noin huomattavalle osalle potilaista ja jää pysyväksi osalle heistä lääkehoidon lopettamisesta huolimatta. Nykyisin myös olantsapiinista on käytössä lihaksensisäinen annosmuoto. Akuuteissa tilanteissa tämän annos on 5-10 mg. Se voidaan toistaa tarvittaessa kahden tunnin kuluttua. Lihaksen sisäisen olantsapiinin vuorokausiannoksen ei tulisi ylittää 20 mg.

Akuuteissa psykooseissa voidaan ensiapulääkityksenä käyttää esimerkiksi haloperidolia 4-10 mg korkeintaan 4 x/vrk suun kautta tai 2,5-5 mg tunnin välein lihaksen sisäisesti. Mikäli halutaan voimakasta sedatiivista vaikutusta, voidaan antaa esimerkiksi klooripromatsiinia 50-100 mg korkeintaan 4 x/vrk tai 25-50 mg kahden tunnin välein lihaksen sisäisesti. Tsuklopentiksoliasetaatti 50-300 mg lihaksen sisäisesti vaikuttaa 2-3 vrk:n ajan. Nykyisin myös olantsapiinista on käytössä lihaksensisäinen annosmuoto. Akuuteissa tilanteissa tämän annos on 5-10 mg. Se voidaan toistaa tarvittaessa kahden tunnin kuluttua. Lihaksen sisäisen olantsapiinin vuorokausiannoksen ei tulisi ylittää 20 mg.

Periteisiin neurolepteihin liittyvien teho- ja sivuvaikutusongelmien vuoksi on pyritty kehittämään erilaisen vaikutuksen omaavia psykoosilääkkeitä. Näitä kutsutaan atyyppisiksi eli epätyypillisiksi antipsykooteiksi.

Ensimmäinen tämän tyyppinen antipsykootti on klotsapiini, joka on tehokas kolmasosalla - puolella potilaista, jotka eivät hyödy perinteisistä neurolepteista. Klotsapiini tehoaa periteisiä neurolepteja paremmin erityisesti skitsofrenian negatiivisiin oireisiin ja se aiheuttaa vain hyvin harvoin ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia ja tardiivia dyskinesiaa. Klotsapiinin hankalin sivuvaikutus on hengenvaarallinen agranulosytoosi, jota esiintyy 1-2 %:lla potilaista. Siksi sitä käytettäessä edellytetäänkin säännöllistä verenkuvan seurantaa. Klotsapiiniin liittyvien vakavien sivuvaikutusten ja hankalien hoitojärjestelyiden vuoksi sen käyttö on skitsofreniassakin rajoitettu ainoastaan potilaille, jotka eivät hyödy tai siedä perinteisiä neurolepteja. Klotsapinin määrääminen on rajattu pääsääntöisesti psykiatrian erikoislääkäreille.

Uudemmat atyyppiset antipsykootit (aripipratsoli, ketiapiini, olantsapiini, risperidoni) ovat antipsykoottiselta teholtaan osoittautuneet perinteisten psykoosilääkkeiden veroisiksi skitsofrenian positiivisissa oireissa ja niitä paremmiksi negatiivisissa oireissa. Ne näyttävät aiheuttavan vähemmän akuutteja ja ilmeisesti myös pitkäaikaishoitoon liittyviä neurologisia sivuvaikutuksia kuin perinteiset psykoosilääkkeet. Atyyppiset antipsykootit saattavat aiheuttaa asentohypotensiota, väsymystä ja painon nousua sekä muita metabolisen oireyhtymän oireita. Suhteellisen turvallisuutensa vuoksi ne ovat nykyisin monesti ensisijaisia lääkehoitoja psykoosien hoidossa, vaikka "vanhojen" potilaiden hyvin toimivaa lääkehoitoa ei pitäisikään muuttaa ilman painavaa syytä.

Depression lääkehoito

Masennuslääkkeiden hoidolliset vaikutukset ilmenevät hitaasti, 2-6 viikon kuluttua. Vähintään kaksi kolmesta masennustilaa sairastavasta hyötyy masennuslääkkeistä. Lievemmissä, kroonisemmissa masennustiloissa lääkehoidon tehokkuus heikkenee ja sen tarve vähenee. Akuutin vaiheen jälkeen jatkolääkityksen tulisi kestää noin puolen vuoden ajan. Toistuvissa tapauksissa on pitkäaikainen ylläpitohoito paikallaan, koska se vähentää selvästi masennussairauden uusimisen vaaraa. Ylläpitolääkityksen annos depression hoidossa on pääsääntöisesti sama kuin akuuttivaiheen hoidossa.

Masennuslääkkeen valintaan vaikuttavat keskeisesti potilaan ikä, hänen depressionsa aste ja sen keskeiset oireet sekä muut mahdolliset samanaikaiset sairaudet ja lääkehoidot. Psykoottisessa depressiossa masennuslääkkeiden teho on selvästi huonompi kuin ei-psykoottisessa masennustilassa. Antipsykootit yhdistettynä antidepressiiviseen lääkitykseen parantavat merkittävästi psykoottisen depression hoitotuloksia, vaikka keskivaikeankin masennustilan lääkehoidoksi riittää yleensä pelkkä depressiolääke.

Taulukko 1: Eräiden masennuslääkkeiden tavallisia aloitus- ja ylläpitoannoksia (mg/vrk) avohoidossa.

 
Aloitus
Ylläpito

amitriptyliini

10-25

100-200

doksepiini

10-25

100-250

fluoksetiini

10-20

20-40

klomipramiini

10-25

75-150

mianseriini

10-30

60-90

mirtatsapiini

15-30

30-45

moklobemidi

150-300

300-600

sitalopraami

10-20

20-40

venlafaksiini

75

75-225

Masennuslääkkeet voidaan jakaa kolmeen ryhmään: trisyklisiin masennuslääkkeisiin, ns. toisen polven masennuslääkkeisiin ja uusiin masennuslääkkeisiin. Trisykliset depressiolääkkeet (esim. amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, nortriptyliini, trimipramiini) ovat vaikeissa depressioissa ja laitoshoidossa joskus käyttökelpoisia. Ne ovat yleensä jossain määrin sedatiivisia, mikä on eduksi hoidettaessa unetonta masennuspotilasta. Monien trisyklisten depressiolääkkeiden annostelua voidaan tarvittaessa tarkentaa lääkeaineen pitoisuusmäärityksen avulla. Trisykliset masennuslääkkeet aiheuttavat perifeerisiä antikolinergisiä sivuvaikutuksia ainakin hoidon alussa miltei säännönmukaisesti. Lisäksi ne saattavat aiheuttaa asentohypotensiota. Mikäli potilaalla on jo hoitoa edeltäen sydämen sähköisen johtumisen häiriö, voi trisyklisen masennuslääkkeen käyttö johtaa vaaralliseen johtumisaikojen pitenemiseen. Myrkytystilanteissa trisykliset masennuslääkkeet ovat hengenvaarallisia.

Toisen polven masennuslääkkeet (esim. mianseriini ja tratsodoni) eivät ole trisyklisiä tehokkaampia, mutta niillä on eräitä etuja trisyklisiin masennuslääkkeisiin verrattuna. Niiden vaikutukset sydämen johtorataan ja keskushermostoon ovat yleensä vähäisemmät kuin trisyklisillä masennuslääkkeillä. Myös nämä lääkkeet ovat sedatiivisia. Toisen polven masennuslääkkeisiin saattaa liittyä verenkuvamuutoksia ja kouristuskynnyksen laskua.

Uusiin masennuslääkkeisiin kuuluvat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, sertraliini, sitalopraami ja essitalopraami), uudentyyppinen MAO-estäjä (moklobemidi) ja ns. kaksivaikutteiset masennuslääkkeet mirtatsapiini, venlafaksiini, milnasipraani ja duloksetiini. Ne ovat yleensä osoittautuneet yhtä tehokkaiksi kuin trisykliset masennuslääkkeet masennustilan hoidossa. Ne eivät käytännössä vaikuta sydämen johtorataan, eivätkä antikolinergiset sivuvaikutukset tai asentohypotensio eivät ole niiden ongelmana. Uusien masennuslääkkeiden haittavaikutukset ovat yleensä hoidon alkuvaiheessa osalla potilaista esiintyvä pahoinvointi ja lisääntynyt hikoilu. Myös päänsärkyä, vapinaa, liiallista aktivoitumista ja unihäiriöi-tä tavataan suhteellisen usein. Yleensä nämä oireet ovat kuitenkin lieviä ja menevät nopeasti ohi. Orgasmivaikeudet liittyvät luultua useammin serotoniiniselektiivisten masennuslääkkeiden käyttöön. Venlafaksiinin sivuvaikutukset ovat hyvin samantyyppisiä kuin selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä. Sen sijaan mirtatsapiini aiheuttaa useammin sedaatiota ja painon nousua.

Ahdistuneisuuden lääkehoito

Ahdistuksen kokeminen on normaalia tiettyyn rajaan asti. Se on merkki sisäisestä tai ulkoisesta uhasta ja auttaa suojautumaan ja sopeutumaan. Toisaalta ahdistuneisuutta liittyy lähes kaikkiin psykiatrisiin ja somaattisiin sairauksiin. Mikäli ahdistuneisuus liittyy esimerkiksi depressioon tai psykoosiin, tulee lääkehoito suunnata perussyyn mukaan.

Taulukko 2: Eräiden anksiolyyttien ja unilääkkeiden tavallisia aloitus- ja ylläpitoannoksia (mg/vrk) avohoidossa.

 
Aloitus
Ylläpito

buspironi

15

15-30

diatsepaami

2-10

10-20

oksatsepaami

7,5-30

30-60

loratsepaami

0,5-2

2-4

tematsepaami

10-20

käyttö vain tarvittaessa

tsopikloni

3,75-7,5

käyttö vain tarvittaessa

Ahdistuneisuuden lääkehoidon perusvalmisteina on kauan käytetty bentsodiatsepiinijohdoksia (esim. diatsepaami, loratsepaami, oksatsepaami), jotka tilapäiskäytössä lievittävät tehokkaasti ahdistuneisuutta. On arvioitu että kolme neljästä liiallisesta ahdistuneisuudesta kärsivästä potilaasta saa merkittävää tai kohtalaista apua bentsodiatsepiineista. Ahdistuneisuuden tunteen lisäksi bentsodiatsepiinit lievittävät siihen liittyviä autonomisen hermoston oireita ja vähentävät tilannesidonnaista stressiä. Bentsodiatsepiinit poikkeavat toisistaan jonkin verran vaikutuksen alkamisnopeuden ja keston suhteen. Ne toimivat parhaiten lyhytaikaisessa hoidossa, joten nykyisin suositellaan pisimmillään 4-6 viikon hoitojaksoja. Annostelussa pyritään pienimpään mahdolliseen tehokkaaseen annokseen ja usein lääkkeen ottoon vain tarvittaessa.

Beetasalpaajia on käytetty perinteisesti jännittämiseen liittyvien autonomisen hermoston oireiden hoitoon erityisesti rajoittuneessa tilannejännityksessä. Vaikka niiden käytöstä tässä tarkoituksessa on runsaasti kokemusperäistä tietoa, on niiden vaikutuksista vain niukalti tutkimuksia. Tavallisimmin käytettyjä valmisteita ovat propranololi (20-120 mg/vrk) ja atenololi (25-100 mg/vrk). Pienehköt annokset yleensä riittävät poistamaan jännitysvapinaa, hikoilua ja sydämen tykytystä.

Erityyppinen anksiolyytti, buspironi poikkeaa vaikutusmekanismiltaan ja kliinisiltä ominaisuuksiltaan täysin bentsodiatsepiineista. Se ei aiheuta tottumusta eikä riippuvuutta eikä huononna psykomotoorista suorituskykyä. Sen vaikutus alkaa vasta 2-4 viikon hoidon jälkeen, jonka vuoksi siitä ei ole hyötyä tarvittaessa käytettynä. Osa bentsodiatsepineja aiemmin saaneista potilaista kokee tämän valmisteen kuitenkin vähemmän tehokkaaksi.

Eräät selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) ovat tehokkaita tietyissä ahdistuneisuushäiriöissä. Muun muassa paniikkihäiriön lääkehoidossa SSRI:t ovat ensisijaisia.

Unettomuuden lääkehoito

Myös unettomuuden lääkehoito suunnataan perussyyn mukaan. Masennuslääkkeitä käytetään ensisijaisesti depressiivisillä henkilöillä, mutta usein myös unilääkkeen tarpeen pitkittyessä. Esimerkiksi mianseriini (10-30 mg), mirtatsapiini (15 mg), doksepiini (10-50 mg) ja trimipramiini (10-50 mg) sopivat pieniä annoksina unilääkekäyttöön. Sedatiivisia neurolepteja tulee antaa pääsääntöisesti vain psykoottiselle unihäiriöpotilaalle.

Vaikka normaalielämän kriisien psyykenlääkitykseen on syytä yleensä suhtautua pidättyvästi, voi tarvittaessa otettava unilääke joskus helpottaa niiden läpikäyntiä. Keskipitkävaikutteisten anksiolyyttipohjaisten unilääkkeiden, esim. tematsepaamin tai tsopiklonin käyttö on tarkoituksenmukaista, mikäli tilapäinen psykososiaalinen stressitekijä ylittää henkilön sietokyvyn ja aiheuttaa nukahtamisvaikeuksia. Myös anksiolyyttipohjaisten unilääkkeiden teho heikkenee käyttöajan pidentyessä.

Pidempään anksiolyyttien käyttöön liittyy ongelmia. Osalle potilaista kehittyy toleranssi, johon voi liittyä tarve nostaa annoksia ja vaikeus lopettaa hoitoa. Nykyisin suositellaankin rajattuja hoitoaikoja tai lääkkeen käyttöä vain tarvittaessa. Riskiryhmään kuuluvat ainakin potilaat, joilla on ollut aikaisemmin riippuvuutta huumeista tai alkoholista. On kuitenkin osoitettu, että betsodiatsepiinit aiheuttavat ongelmia vain suhteellisen pienelle osalle kaikista potilaista.

Bentsodiatsepiinien sivuvaikutukset muistuttavat toisiaan. Ne väsyttävät usein hoidon alkuvaiheessa. Väsyttävän vaikutuksen voimakkuus vaihtelee valmisteesta toiseen ja on riippuvainen lääkeannoksesta. Bentsodiatsepiinit huonontavat psykomotorista suorituskykyä, joka voi aiheuttaa ongelmia esim. tarkoissa työtehtävissä ja liikenteessä. Pitkäaikainen bentsodiatsepiinihoito tulee lopettaa aina varoen, koska äkillinen lopettaminen aiheuttaa vieroitusoireita kuten ahdistuneisuutta, unettomuutta ja kouristusherkkyyden lisääntymistä. Unettomuuden lääkehoidossa erityisesti lyhytvaikutteiset nukahtamislääkkeet, kuten midatsolaami ja triatsolaami saattavat aiheuttaa sekavuutta ja aamuyön unettomuutta.

Psykoterapiat

Pekka Laine

Psykoterapialla tarkoitetaan ammattihenkilön antamaa psykiatrista apua psyykkisissä ongelmatilanteissa. Terveyskeskuslääkärin ymmärtävä ja kuunteleva työote potilaidensa kanssa on luultavasti tarpeellisinta ja helpoimmin toteutettavaa psykoterapiaa. Hyvä potilas-lääkärisuhde myös riittää useimmissa tilanteissa osana masentuneiden tai ahdistuneiden potilaiden hoitoa. Terapiamuotoja on lukuisia ja tässä esitellään vain muutama maassamme keskeisin. Terapiamuodon valintaan vaikuttaa useimmiten enemmän kunkin terapiamuodon saatavuus paikkakunnalla. Terapioiden tehokkuuden keskinäinen vertaaminen on vaikeaa niiden erilaisen rakenteen ja lähtökohdan vuoksi. Terapioita toteutetaan sekä julkisella sektorilla, että yksityisterapeuttien vastaanotoilla. Kustannuspaineiden vuoksi psykoterapioiden korvattavuutta on saatavissa lähinnä lyhyille terapiamuodoille. KELA:n korvaus työkykyä ylläpitävää tai palauttavaa psykoterapiaa varten on saatavissa yleensä vuoden, joskus kahden vuoden terapiaa varten psykiatrin kirjoittaman B-lausunnon ja vuoden kestävän seurannan perusteella. Erikoislääkärillä käynnit KELA korvaa normaaliin tapaan.

Analyyttiset psykoterapiat

Analyyttiset psykoterapiat perustuvat Sigmund Freudin kehittämään psykoanalyyttiseen teoriaan ja ne ovat johdannaisia psykoanalyysistä.

Psykoanalyysissä potilas pyrkii vapaaseen assosiaatioon ja terapeuttiseen transferenssiin perustuvalla tekniikalla kohtaamaan lapsuuden traumansa ja näiden ymmärtäminen auttaa persoonallisuuden koostamisessa. Terapeuttisessa transferensissa potilas toistaa lapsuuden aikaisen ihmissuhteen ongelmineen terapeuttinsa kanssa ja terapeutin ja aikuisen kehittyneen psyyken avulla näkee ongelmat uudessa valossa. Psykoanalyysi kehitettiin alun perin neuroosien hoitoon ja ahdistushäiriöissä sen tulokset ovat parhaita. Sitä on sovellettu myös vaikeampien häiriöiden hoidossa. analyysi edellyttää tiivistä hoitoa. Hoito tapahtuu 45 minuutin jaksoina noin 4 kertaa viikossa yleensä yli 4 vuoden ajan.

Psykoanalyyttinen psykoterapia on usein harvajaksoisempaa, 1-3 kertaa viikossa 2-4 vuoden aikana tapahtuvaa hoitoa. Siinä kohdennutaan johonkin ajankohtaiseen ongelmaan, esimerkiksi ahdistushäiriöön tai spesifiseen pelkoon.

Psykodynaamisessa lyhytterapiassa hoitokertojen määrä on rajattu parinkymmenen molemmin puolin ja kohteeksi on valittu tarkka fokus.

Supportiivisessa (tukea antavassa) terapiassa autetaan potilaan jokapäiväisessä selviämisessä ilman tulkintaa. Transferenssin välttämiseksi tämä terapiamuoto on harvempaa, enintään 2 kertaa viikossa tapahtuvaa.

Kognitiivinen psykoterapia

Kognitiivinen terapia kohdistuu ongelmallisiin, vääristyneisiin ajatusmalleihin ja niihin liittyviin tunnekokemuksiin. Ajatustapojen ja automaattisten ajatusten loogisia virheitä tarkastellaan ja korjataan terapiassa. Apuvälineinä käytetään kyselyasteikkoja, kotitehtäviä ja jatkuvaa oman edistymisen arviointia. Kognitiivisen terapian tuloksellisuutta onkin helppo tutkia, jonka vuoksi siitä on eniten julkaistuja tutkimustuloksia.

Systeemiset terapiat

Perheterapian historiassa puututtiin aluksi perheen sisäisiin rakenne ja valtaongelmiin. Myöhemmin kuitenkin havaittiin hyödyllisemmäksi keskittyä perheiden myönteisten voimavarojen ja vuorovaikutuksen mahdollisuuksien käyttöönottoon. Lukkiutuneita vuorovaikutuksia pyritään muuttamaan määrittelemällä ongelmia uudelleen ratkaistavaan muotoon. Varsinaisen ydinperheen lisäksi kohteena voi olla muukin sosiaalinen systeemi. Verkostoterapiassa koko sosiaalinen verkko otetaan mukaan hoitoon.

Psykoedukatiivinen perheterapia on hyvin vaikeisiin häiriöihin suunnattu hoitomuoto, jolla vähennetään sairauden tuomaa syyllisyyttä ja häpeää ja opetetaan reagoimaan kriisitilanteessa hyödyllisellä tavalla. Voimavara- ja ratkaisukeskeinen ajattelu on otettu käyttöön laajasti myös johtamisessa ja työpaikkojen ongelmien konsultoinnissa.

Interpersoonallinen psykoterapia

Tämä terapiamuoto kehitettiin depression hoitoon ajatuksena, että ongelmat liittyvät ihmistenvälisiin sosiaalisiin suhteisiin. Ongelmia voivat aiheuttaa rooliristiriidat, henkilösuhteiden puutteet, pitkittyneet surureaktiot ja rooleissa tapahtuvat muutokset. Näitä vuorovaikutuksen ongelmia varten potilasta autetaan kehittämään selviytymisstrategioita.

Erityistilanteet

Työnohjauksesta ja Balint-ryhmistä

Kristian Läksy

Työnohjauksen asema terveydenhuollossa on viime vuosina vakiintunut ja samalla työnohjauksen kenttä on laajentunut yhä monimuotoisemmaksi. Psykiatriassa perinteisin muoto on ollut psykoterapian työnohjaus joko ryhmä- tai yksilötyönohjauksena. Tällöin ammatillisesti seniori ohjaa vähemmän kokeneen tekemää psykoterapiaa. Näin turvataan toteutuvan psykoterapian laatu, terapeutti saa arvokasta koulutusta koko terapian ajan ja voi hyödyntää kokemustaan myös muiden potilaiden hoidossa.

Yleislääkäreiden työnohjausperinteen katsotaan alkaneen 50-luvulla Lontoossa. Unkarilais-brittiläinen psykoanalyytikko Michael Balint aloitti yhteistyön yleislääkäreiden ryhmän kanssa ongelmallisten potilastapausten ratkaisemiseksi. Sittemmin Balint työtovereineen ja seuraajineen on kehittänyt toimintamallia, jonka nimeksi maassamme on vakiintunut Balint-ryhmätyönohjaus.

Toiminnan tarkoituksena on keskittyä tarkastelemaan ja tutkimaan potilaan ja häntä hoitavan lääkärin (tai muun työntekijän) suhteen vuorovaikutuksellisia elementtejä. Valittavat potilastapaukset eivät ole yleensä perinteisessä medisiinisessä mielessä ongelmallisia, eivätkä sen kaltaiset ongelmat kuulukaan Balint-ryhmätyönohjauksessa pohdittaviksi. Ryhmissä keskitytään esimerkiksi potilaisiin, jotka "eivät suostu paranemaan", joilla saattaa olla sosiaalisia ongelmia tai jotka käyvät toistuvasti lääkärissä saamatta apua. Ohjaajan tehtävä on pitää keskustelu hoitosuhteessa, jonka luonnetta ja eri puolia pyritään tutkimaan. Valmiita vastauksia ei tavallisesti löydy, ja entisten avointen kysymysten lisäksi syntyy uusia, mutta lääkärille on avautunut useampiakin uusia näkökulmia potilaaseensa.

Toimiakseen työnohjauksena ryhmän työskentelyn tulee olla täysin luottamuksellista, eikä siinä käytyjä keskusteluja käsitellä muualla. Toimiakseen ryhmän täytyy olla riittävän pieni ja pysyvä, mikä käytännössä tarkoittaa sitoutumista 2-3 vuoden toimintaan, esimerkiksi 1 1/2 tunnin istuntoihin 2 tai 3 viikon välein. Ryhmälle täytyy varata myös ulkoisilta häiriöiltä suojattu kokoontumispaikka. Ihanteellinen ryhmän koko lienee noin 10 henkilöä.

Mitä työnohjaus ei ole?

Työnohjaus ei luottamuksellisesta luonteestaan huolimatta ole ryhmäterapiaa, eivätkä ryhmän jäsenten mahdolliset henkilökohtaiset ongelmat tai huolenaiheet kuulu työnohjauksessa käsiteltäviksi. Työnohjaus ei ole myöskään psykiatrista tai muuta medisiinistä konsultaatiota, jolle on olemassa omat työtapansa.

Balint-ryhmätoiminnalla on maassamme jo pitkähköt perinteet, ja arvokasta pioneerityötä alalla on tehnyt Suomen Lääkäreiden Balint-yhdistys. Yleissairaalapsykiatrinen toiminta on monin paikoin osaltaan toteuttanut ja edistänyt tämän työtavan toteutumista. Vaikka toiminta on historiallisesti sidoksissa psykiatriaan, tarkoituksena on nimenomaan yleislääkäreiden ja muiden erikoisalojen lääkäreiden työn tukeminen.


Takaisin lukuun Psykiatria.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko