Selkäkipupotilaan kliininen tutkiminen

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Olavi Airaksinen

Johdanto ja selkäkivun merkitys yhteiskunnalle

Alaselän alueen kipua esiintyy lähes kaikilla teollistuneiden maiden kansalaisilla. Terveys 2000 -tutkimuksen mukaan neljällä viidestä 30-vuotta täyttäneistä suomalaisista oli esiintynyt joskus selkäkipua. Yli puolella selkäkipua kokeneista lyhyitä toistuvia selän kipeytymisjaksoja oli yli viisi. Alaraajoihin säteilevästä selkäkivusta (= ischias) on kärsinyt lähes 40 % suomalaisista, ja heistä puolella on ollut yli viisi iskiaskipujaksoa.

Krooninen alaselkäkipu on todettavissa jopa 17 %:lla 30-vuotta täyttäneistä. Esiintyvyys vaihtelee iän myötä ja on suurimmillaan 55-64-ikävuoden välillä. Työkyvyttömyyteen selkäsairaudet johtavat noin 10 %:ssa eläketapahtumista. Selkäsairaudet ovat - yhdessä mielenterveysongelmien kanssa - alkavien sairauspäivärahakausien merkittävin syy. Selkäkivun koettu määrä näyttäisi pysytelleen suomalaisessa väestössä kahden viimeaikaisen tutkimuksen mukaan lähes ennallaan viimeisten 25 vuoden aikana.

Työn kuormittavuutta, tapaturmia ja tupakointia pidetään selkävaivojen riskitekijöinä. Myös työn fyysiset ominaisuudet, kuten voimakas ruumiillinen rasitus, toistuvat yksipuoliset työliikkeet, vaikeat työasennot ja raskaat nostot voivat altistaa selkäsairauksille. Sekä työn fyysisellä kuormittavuudella että psykososiaalisilla tekijöillä (= huono työilmapiiri, ristiriidat työpaikalla, tyytymättömyys työolosuhteisiin sekä alkoholin ja päihteiden käyttö) on havaittu olevan yhteyttä selkävaivojen esiintyvyyteen ja varsinkin niiden pitkittymiseen.

Selkäsairaudet ovat luonteeltaan hyvälaatuisia ja ennusteeltaan varsin suotuisia. Selkäsairaudet aiheuttavat sekä yksilölle että yhteiskunnalle mittavia taloudellisia menetyksiä ja lisääntynyttä terveyspalvelujen käyttöä. Selkäsairauksien diagnostiikka ja hoito sekä etenkin preventio ovat huonosti tunnettuja terveydenhoitohenkilöstön toiminnassa. Kuitenkin selkäsairaudet ovat yksi tärkeimmistä lyhyt- ja pitkäaikaista työkyvyttömyyttä aiheuttavista sairausryhmistä. Selkäsairauksien varhaiseen diagnostiikkaan ja hoitoon sekä mahdolliseen preventioon on kiinnitetty huomiota laatimalla kansallisia hoitosuosituksia (USA 1994, Iso-Britania 1996, Suomi 1996-98, Hollanti 1997, Euroopan Unioni 1999-2004). Hoitosuositusten tavoitteena on parantaa selkäsairauksien tutkimusta, hoitoa ja ennaltaehkäisyä. EU sai valmiiksi vuoden 2004 lopussa hoitosuosituksen, joka koskee sekä akuuttia että kroonista selkäkipua ja lisäksi preventiota ja lantioseudun kiputiloja (ks. http://www.backpaineurope.org). Selkäsairauksien ennaltaehkäisystä on käytettävissä niukasti tietoa. Selkein näyttö profylaksian puolella on liikunnan hyödyllisestä selkäkipuja ehkäisevästä vaikutuksesta. Toisaalta ongelmana on myöskin selkäsairauksien huonosti tunnettu etiopatogeneesi ja sairauksien ryhmittely.

Tavallisia selkäsairauksien syitä

Selkäkivun tarkka etiologia jää usein edelleenkin epäselväksi. Kansallisissa ja kansainvälisissä hoitosuosituksissa selkäkipupotilaiden hoidosta ohjeistoa annetaan pääasiassa oireiden keston, eikä oireita aiheuttavan kudoksen tai tunnetun patofysiologisen mekanismin mukaan. Tämä tekee osittain myös hoitotutkimusten suorittamisen epämääräiseksi ja hoitojen vaikuttavuuden arvioinnin puutteelliseksi.

Diskusprolapsi sekä aiheuttaa inflammaatiota että komprimoi hermojuurta.
Diskusprolapsi sekä aiheuttaa inflammaatiota että komprimoi hermojuurta.

Diskusperäinen kiputila/prolapsi: Keskeisellä sijalla selkäsairauksien syntymisessä on pidetty nikaman välilevyä. Koska lanneranka on selkärangan liikkuvin osa, kohdistuu juuri lannerangan välilevyihin erityisen suurta rasitusta. Välilevyt mahdollistavat selkärangan taipumisen useaan eri suuntaan. Ne toimivat myös iskunvaimentimena. Tähän iskunvaimennusominaisuuteen liittyy myös niiden haavoittuvuus. Välilevyn keskeiset osat ovat sisällä oleva hyytelömäinen massa (nucleus pulposus), välilevyä vyömäisesti ympäröivä vahva sidekudoksista muodostunut syykehä (annulus fibrosus) sekä välilevyä nikamasolmuihin yhdistävät rustoiset päätelevyt. Vaurioita voi syntyä näihin kaikkiin rakenneosiin. Nucleus pulposus kuivuu vähitellen iän myötä, kun sen vesipitoisuus vähenee, iskunvaimennusominaisuudet huonontuvat ja näin ollen nikamien väliset kaksi muuta niveltä, interzygoapofyseaalinivelet (ns. fasettinivelet/pikkunivelet) joutuvat kovemmalle rasitukselle. Fasettinivelten funktio on liikkeen ohjaus. Välilevy saa ravintonsa osmoosi/diffuusio-periaatteella. Biokemialliset muutokset yhdessä metabolisten muutosten kanssa johtavat degeneraatioprosessiin. Nucleus pulposus -massan joutuminen hermokudoksen kanssa tekemisiin johtaa tulehdusprosessiin ko. hermossa/hermojuuressa. Nykykäsityksen mukaan diskusprolapsin (välilevyn pullistuma/repeämä) yhteydessä sekä mekaanisilla että kemiallisilla tekijöillä on huomattava merkitys hermojuurioireen syntymisessä. Nikamavälilevyn vähäinenkin vaurioituminen kykenee aloittamaan degeneraatioprosessin nucleus pulposuksessa. Pääsääntöisesti degenraatioprosessi nähdään elimistön korjausreaktiona vauriota kohtaan. Aiemmin uskottiin, että välilevyllä ei olisi omaa verisuonitusta tai hermotusta lainkaan. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osittaneet, että välilevyn toiminta muuttuu vaurion yhteydessä. Jo muutaman viikon kuluttua annulus fibrosus -repeämän jälkeen on havaittu välilevykudoksessa vapaita hermopäätteitä sekä verisuonten uudiskasvua. Näin voidaan ymmärtää, että revennyt välilevy voi olla kivulias ilman, että on syntynyt hermojuurta komprimoivaa diskusprolapsimassaa. Paikallinen kemiallinen ärsytys- ja inflammaatioprosessi voi välilevyperäisen kivun lisäksi aiheuttaa myös hermojuuriperäistä kipua ilman mekaanista hermokompressiota.

Lukuisat tutkimukset ovat tuoneet esille, että nucleus pulposus -massa on neurotoksista ja hapanta. Diskusprolapsin yhteydessä nucleus pulposus -massa voikin käynnistää ympäröivässä hermokudoksessa inflammaatioprosessin sekä aiheuttaa neurofysiologisia muutoksia (mm. hermojohtamisnopeus muuttuu) myös ilman hermo-juurikompressiota. Pelkkä mekaaninen hermokudoksen kompressio ei yksin selitäkään kaikkia diskusprolapsin yhteydessä esiintyviä oireita. Diskusprolapsikipu säteilee affisioituneen hermojuuren dermatomille. Välilevyn sisäinen repeämä voi aiheuttaa epämääräisemmän säteilyn tai vain paikallisen selkäkivun.

Fasettinivelen kiputila: Pikkunivelten (fasettinivelten) keskeinen merkitys selkäkivun etiopatogeneesissä on todettu useissa tutkimuksissa. Pikkunivelten merkitys selkäkivun aiheuttajana voidaan demonstroida mm. puuduteinjektioiden avulla. Useassa toistetussa tutkimuksessa on pystytty varjoainekontrollissa pikkuniveleen annetulla puuduteinjektiolla poistamaan paikallinen selkäkipu. Tämä kipu on palautunut, kun puudutteen farmakologinen vaikutus on hävinnyt. Yleisesti katsotaan, että kaksoissokosti tehdyillä, toistetuilla puudutuskokeilla saavutettu kivun poistuminen ja palautuminen merkitsevät varsin luotettavasti sitä, että kysymyksessä on pikkunivelestä lähtöisin oleva kiputila.

Kuitenkaan tarkkaa vaikutusmekanismia ei tiedetä, mekanoreseptoreilla arvellaan olevan keskeinen merkitys. Toisena mekanismina pikkunivelperäiselle kivulle on epäilty ramus dorsaliksen (sensorisen takahermohaaran) ärsytystä sen kulkiessa pikkunivelen synoviaalisen kapselin välittömässä läheisyydessä. Australialainen tutkijaryhmä on havainnut spinaalisen segmentaalisen refleksin aiheuttavan pitkäkestoisen multifidus lihaksen spasmin, joka voidaan inhiboida joko spesifisellä liikeharjoituksella (manipulaatio/mobilisaatio) tai kontralateraalipuolelle annetulla stimulaatiolla (injektio). Tämän mallin mukaan voi helposti ymmärtää mm. manipulaatiohoitojen vaikutusta sekä akuutissa että kroonisessa selkäkivussa ja ymmärtää äkillisen kivun muuntuminen krooniseksi.

Fasettinivelperäinen kipu tyypillisesti säteilee pakaran, lantion, lonkan tai reiden alueelle. Tällainen kipu harvemmin säteilee polvitaipeen alapuolelle.

Ahdas selkäydinkanava eli lumbaalinen spinaalistenoosi on kuvattu reilu 50 vuotta sitten. Aiemmin ymmärrettiin, että kysymyksessä on puhdas mekaaninen selkäydinkanavan pinneoire hermojuuritasolla. Viimeisten vuosien aikana on kokeellisilla tutkimuksilla pystytty varmentamaan, että kysymyksessä on nimenomaan kahden tason kompressiovaikutus hermojuurten toimintaan, joka on voimakkaampi kuin yhden tason kompressio. Kompressio muodostuu laskimopunoksen verentungoksesta. Tällöin iskemiaa aiheutuu myöskin kompressiokohtien väliselle alueelle. Ahtautta lisäävät selkärangan pystyasento ja taakse taivutus, jolloin selkäydinkanava ja sen juuriaukot ovat ahtaimmillaan. Stenoosioire on siis luonteeltaan dynaaminen. Oire provosoituu seistessä ja ennen kaikkea kävellessä, varsinkin selän ollessa ekstensioasennossa. Tällöin puhutaan spinaalisesta klaudikaatio-oireesta. Tutkimuksissa on myös havaittu, että selkäydihermojen valtimoiden arterioskleroosi voi myös estää hermon verenkiertoa ja siten johtaa spinaaliseen katkokävelyoireeseen jopa ilman varsinaista spinaalistenoosia. Spinaalistenoosin tärkein kliininen oire on katkokävely ja joskus iskiasta muistuttava alaraajaan säteilevä kipu. Tyypillisesti se poistuu potilaan ollessa etukumarassa asennossa tai levossa ja provosoituu toistuvasti kävelyn yhteydessä. Potilas voi muun muassassa pyöräillä tai hiihtää ilman merkittäviä oireita. Nykytiedon mukaan yhden tason voimakaskaan selkäydinkanavan ahtauma ei välttämättä tarkoita kliinisesti vaikeaa spinaalistenoosia. Potilaan kliininen kuva on erittäin tärkeä, kun arvioidaana spinaalistenoosin kliinistä merkitystä ja päätetään hoitotoimenpiteistä.

SI-nivel eli risti-suoliluunivelen seudun kiputilat: Risti-suoliluunivelen (a. sacro-iliaca, SI-nivel) osuus selkäkipujen syynä on kiistanalainen. Selkärankareumaan liittyy tyypillisesti sakroiliitti eli risti-suoliluunivelen tulehdustilalöydös. 1990-luvulla tehdyissä tutkimuksissa on todettu selkäkipupotilailla SI-nivelen artrografiassa runsaasti positiivisia löydöksiä. Nivelkapselin ruptuuraa on joissakin aineistoissa esiintynyt jopa yli 20 %:lla selkäkipupotilaista. Tyypillisesti näillä potilailla oli nivusalueen kipua ja puudutuskokeella selkäkipu ja nivuskipu voitiin poistaa. Tarkkaa mekanismia, miten artrografialöydös syntyy (trauma?, degeneraatio?), ei tunneta. Muutamat kokeelliset tutkimukset viittaavat siihen, että tuon nivelkapselin ärsytys provosoi ja ylläpitää lihasaktivaatiota selässä aiheuttaen kivuliasta lihasspasmia.

Hypo/hypermobiliteetti: Nikamien poikkeava liikkuvuus toisiinsa nähden, joko yliliikkuvuus (hypermobiilius) tai nikamalukko (hypomobiilius), voivat olla selkävaivan syy. Selän toimintaan liittyy lukuisia toiminnallisia kokonaisuuksia sekä biomekaniikan että rakenteen puolesta. Häiriö joillakin osa-alueella voi aiheuttaa poikkeavan liikkeen ja johtaa joko yli- tai aliliikkuvuusongelmaan. Diagnostiikka on vaikeaa yhtenäisten kriteerien puuttuessa. Taivutus- ja rasituskuvauksissa on sekä terveillä koehenkilöillä että selkäoireisilla todettu huomattavaa liikkuvuuden vaihtelua, eikä kuvauslöydöksen perusteella pystytä erottelemaan oireisia ja terveitä. Myös eri funktiokuvauslöydökset antavat ristiriitaisia tuloksia. Tässä esitetty toiminnallinen diagnoosi "segmentaalinen dysfunktio" on kliininen diagnoosi. Näin ollen nikamien välinen epästabiilius on myös yksi kiistanalaisia selkäkivun syitä. On tutkimuksia, joissa on osoitettu mm. jäykistysleikkauksella olevan positiivinen vaikutus selkäoireistoon. Toisaalta on tutkimuksia, joissa on todettu, että huomattavakaan epästabiilius ei aiheuta kliinisesti merkittäviä oireita potilaille. Segmentaalisen dysfunktion tyypillisenä kliinisenä oireena pidetään paikallista selän kipua, selän jäykkyyttä ja huonoa rasituksen sietoa sekä staattisten asentojen heikkoa sietoa. Kivun voimakkuus vaihtelee. Potilaat sietävät huonosti pitkäaikaista istumista tai seisomista paikallaan ja joskus jopa yöunikin on häiriintynyttä. Toiminnallisia selkävaivoja voidaan myös nimittää epäspesifiseksi mekaaniseksi selkäkivuksi. Vuonna 2005 Iso-Britaniassa ja Norjassa tehdyissä tutkimuksissa todettiin jäykistysleikkauksella suotuisa vaikutus erittäin hankalien selkäpotilaiden hoitona, kun yli kaksi vuotta jatkunut monialainen kuntoutus ei ollut tuottanut suotuisaa tulosta.

Tulehdukset, murtumat, alaraajojen halvaus-tilanteet, kasvaimet ja luun haurastumissairaudet (osteoporoosi) on huomioitava kliinisen tutkimuksen yhteydessä ja niiden tutkimus ja hoito on järjestettävä pikaisesti. Näissä vakavissa selkäsairauksissa on yleisoireita ja sen lisäksi paikallisoireena kipu, heijastekipu, tuntohäiriöitä ja parestesiaoireita. Oireille on tyypillistä, että ne pahenevat progressiivisesti. Kokenut lääkäri erottaa ne helposti muista hyväennusteisista selkävaivoista. Sisäelimistön säteilevä ja heijastuva kipu saattaa myös tuntua selässä. Oireen syynä voi olla munuaiskivi, munuaistulehdus, suoliston kasvain tai tulehdustilanne, maksan ja haiman sairaudet, urologiset tai gynegologiset sairaudet. Myöskin neurologisen perussairauden oireet saattavat alkuvaiheessa ilmetä joko paikallisena selkäkipuna tai alaraajojen säteilevänä kipuna.

Selkäpotilaan kliininen tutkiminen vastaanotolla

Selkäsairauksien perustutkimus on edennyt viime vuosina ripeästi. Kliinikon avuksi on tarjolla paljon teknologiaa, erikoistutkimuksia, joiden hyödystä ei ole kuitenkaan selkeää näyttöä. Selkäpotilaiden tutkimus on kliinikolle haasteellista. Vastaanotolla suoritettu kliininen tutkimus on kaikesta huolimatta keskeisin hoidon suuntaa ohjaava toimenpide. Spesifinen poikkeavaan anatomiaan perustuva diagnoosi voidaan tehdä vain harvoin. Lisäksi uuden teknologian tuomat kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset tuovat esille paljon vääriä positiivisia löydöksiä. Selkäpotilaan kliinisen tutkimuksen vastaanotolla tulisi vastata ainakin seuraaviin kysymyksiin:

  1. Onko potilaalla havaittavissa viitteitä vakavasta systeemi- tai selkäsairaudesta?
  2. Esiintyykö potilaalla voimakkaita hermokompression oireita tai löydöksiä, jotka vaativat välittömiä toimia?
  3. Onko kysymyksessä todennäköisesti toiminnallinen vaiva?
  4. Mikä on vaivan ennuste ?

Kipua mahdollisesti pitkittävät psykososiaaliset haittatekijät tulee tunnistaa ajoissa. Psykosomatiikan havaitseminen ja selvittäminen selkäpotilasta tutkiessa saattaa vaatia seurantakäyntejä uusintavastaanotoilla.

Selkäpotilaan anamneesi

Selkäpotilaan kliininen tutkimus alkaa jo hänen siirtyessään odotustilasta vastaanottohuoneeseen. Potilasta havainnoidaan anamneesin yhteydessä. Potilaalle tulee antaa aluksi mahdollisuus kertoa selkäkivustaan omin sanoin. Häntä tulee pyytää myös osoittamaan kivun paikka ja mahdollinen säteily. Tämän jälkeen lääkäri esittää tarkentavia kysymyksiä koskien kivun sijaintia ja luonnetta.

Taulukko 1: Selkäkivun tavallisia syitä (Duodecim 16/1999).

  • Degeneratiiviset muutokset välilevyissä ja fasettinivelissä
  • Diskusprolapsi, joka ärsyttää läheistä hermojuurta
  • Spinaalistenoosi (ydinkanavan tai hermojuuri-kanavan), johon liittyy degeneratiivisia muutoksia pikkunivelissä ja diskuksessa sekä ligamentum flavumin paksuuntuminen.
  • Lihasten/ligamenttien vammat
  • Anatomiset rakennevirheet (skolioosi, spondylolisteesi)
  • Systeemisairaudet, kuten primaari tai metastaattinen syöpä, infektiot selkärangan alueella, spondylitis ancylopoetica
  • Sisäelimistä tuleva kipu (lantion elimet, munuaiset, ruoansulatuskanavan alue ja aortta.

Potilaan kertomuksen yhteydessä voidaan havaita joko orgaaniseen, psykosomaattiseen tai muuhun toiminnallisluonteiseen syyhyn viittaavia merkkejä. Sosiaalisen taustan selvittäminen on tärkeää erityisesti pitkittyneissä selkäkiputilanteissa. Sukupuoli ja ikä myöskin ohjaavat kliinikon ajatuksia todennäköisen selkäsairauden syyhyn (taulukko 1.). Tapaturman osuus on myöskin huomattava ja kirjattava ylös. Pieni tapaturma voi käynnistää toiminnallisen selkävaivan, jonka paraneminen kestää kauemmin kuin tapaturmavamman tulisi kestää.

Laihtuminen, suolisto-oireet, gynekologiset- ja virtsaelinoireet, kuukautishäiriöt, ehkäisypillerien käyttö, raskaudenaikaiset selkävaivat ja syvät silmätulehdukset ovat erotusdiagnostiikassa huomioitavia. Iriitti voi viitata selkärankareuman suuntaan. Raskaudenaikaiset selkävaivat saattavat viitata SI-nivelen alueen oireiluun.

Milloin ja miten kipu alkoi ja liittyikö siihen muita seikkoja, rasitusta? Hyvin paikallinen kipu voi olla merkki kyseisestä paikallisrakenteesta. Dermatomiaa noudattava raajaan säteilevä kipu viittaa melko varmasti hermojuuripuristukseen, epämääräinen säteily useimmiten pehmytkudosperäiseen tai toimintahäiriökipuun. Hermonpuristukseen kuuluvat yleensä raajan puutumisoireet, lihasheikkous, heijastepuolierot ja samanaikainen kipu.

Epämääräiset, monisanaiset kuvaukset selkäkivun tuskaisuudesta saattavat antaa viitteitä psykososiaalisten seikkojen korostumisesta selkävaivan yhteydessä.

Selkäkivun analysointi

Selkäkivun intensiteettiä selvitettäessä kipujana VAS (Visual Analogue Scale) on hyvä ja käyttökelpoinen apuväline. Vastaanotolla voidaan myös arvioida kivun määrää suullisesti asteikolla 0-10 kipujanan periaatteen mukaan. Kivun sijaintia voidaan selvittää kipupiirroksen avulla. Kipupiirroksella dermatomeittain säteilevä kuva antaa helposti jo oikean diagnoosin. Kivun anatomisen sijainnin määritys on todettu varsin toistettavaksi kliiniseksi tutkimusmenetelmäksi säären, jalan ja pakaran alueen kipuoireen selvittelyssä. Kivun kuvailu antaa käsityksen kiputyypistä: vihlova kipu viittaa usein mekaaniseen taustaan, polttava kipu viittaa jatkuvaan hermovaurioon, mahdollisesti hermon/hermojen puristukseen ts. hermovauriokipuun eli neuropatiaan.

Dermatomia pitkin jalkaterään saakka säteilevä iskiasoire viittaa todennäköiseen diskusprolapsiin tai ainakin hermojuuren kompressioon. Epäiltyä diagnoosia vahvistavat raajan tunnottomuus, puutuminen ja motorinen heikkous. Diskusprolapsipotilailla on myös raajan lämpötilaeroja - usein kylmä alaraaja. Polvitason yläpuolelle sijoittuva kipusäteily liittyy tyypillisesti epäspesifiseen selkävaivaan - kuten risti-suoliluunivel (SI-nivel) -, segmentaariseen dysfunktio- tai fasettinivelkiputilaan. Nivusalueelle säteilevä kipu liittyy usein SI-nivelvaivoihin. Erotusdiagnostiikassa on syytä muistaa lonkka-artroosi, meralgia paresthetica ja eräät sisäelinsyyt (rakko, prostata, peräsuoli, gynekologiset seikat).

Kun kipu ilmaantuu pelkästään liikkuessa tai eri asennoissa, viittaa se tavallisesti mekaaniseen tai toiminnalliseen syyhyn. Kumara työskentely, istuminen ja pitkäaikainen seisominen pahentavat discuspotilaan oireistoa, kun taas lepo pitkällään helpottaa sitä. Selän ojennusliike tai kävely provosoivat kipua spinaalistenoosipotilaalla. Heillä etukumara-asento, hetken levähdys tai polkupyörällä ajaminen helpottaa kipua. Tyypillinen klaudikaatiokipu spinaalistenoosin yhteydessä esiintyy pakarassa, reidessä tai sääressä ja se voi tuntua toispuoleisesti tai molemminpuolisesti jo lyhyehkön kävelymatkan jälkeen. Alaraajan valtimoiden kovettumistauti aiheuttaa myös katkokävelyä ja se on tärkeä havaita erotusdiagnostiikassa. Verenkiertohäiriöpotilailla esiintyy usein myös raajojen palelemista klaudikaation lisäksi.

Äkillinen laaja pareesi, joka sisältää suolen ja rakon toimintahäiriöitä ja useimmiten sietämätöntä kipua, viittaa cauda equina -oireyhtymään.

Spondylolisteesipotilailla kipu on tavallisesti paikallista. Toisaalta puolet spondylolisteesipotilaista ei tiedä heillä olevaa rakennevikaa. Noin neljäsosalla esiintyy säteilevää dermatomittaista juurikipua muistuttavaa oiretta.

Spondylolyysi ja spondylolisteesi. Spondylolyysi tarkoittaa nikamakaaren defektiä ilman nikaman siirtymää. Spondylolisteesistä, eli nikamansiirtymästä puhutaan kun nikaman solmu on siirtynyt yli 2 mm ventraalisuuntaan alempana olevaan nikamansolmuun nähden. Ääritapauksessa nikamasolmu putoaa alemman nikaman eteen, jolloin kyseessä on spondyloptoosi. 45°:een viistoprojektiossa röngenkuvassa näkyy tyypillinen ”koiran kaulapanta”.
Spondylolyysi ja spondylolisteesi. Spondylolyysi tarkoittaa nikamakaaren defektiä ilman nikaman siirtymää. Spondylolisteesistä, eli nikamansiirtymästä puhutaan kun nikaman solmu on siirtynyt yli 2 mm ventraalisuuntaan alempana olevaan nikamansolmuun nähden. Ääritapauksessa nikamasolmu putoaa alemman nikaman eteen, jolloin kyseessä on spondyloptoosi. 45°:een viistoprojektiossa röngenkuvassa näkyy tyypillinen ”koiran kaulapanta”.

Ikääntyvillä pitkäaikainen etenevä kipu voi viitata systeemisairauteen. Mikäli siihen liittyy painonlaskua ja lisäksi huono vaste tehtyihin hoitokokeiluihin, vahvistuu käsitys vakavasta selkäsairauden syystä.

Selkärankareuman aiheuttama kipu herättää potilaan aamuisin tai yöllä ja on levon jälkeen pahimmillaan sekä aiheuttaa selän jäykkyyttä aamuisin. Kipu ja jäykkyysoire ovat pitkäkestoisia, useita tunteja. Selkärankareumapotilas on tavallisesti alle 40-vuotias mies.

Selän staattisten asentojen huono sieto viittaa ns. segmentaaliseen toimintahäiriöön: Istuminen tai pitempiaikainen paikallaan seisominen aiheuttavat kipua, epämiellyttävää tuntemusta tai selän väsymistuntemusta. Kipualue on yleensä paikallinen tai säteilee korkeintaan reiteen, pakaroihin tai nivusalueille.

Taulukko 2: Eräille selkäsairauksille ominaiset riski-iät.

ikä, v
Sairaus

15-30

Spondylolisteesi, välilevyjen sisäiset repeämät, diskusprolapsi

30-50

Segmentaalinen toimintahäiriö, diskusprolapsi, spondylolisteesi; relatiivinen spinaalistenoosi

50-70

Fasettinivelartroosi, spinaalistenoosi, osteoporoosi, spondylolisteesi

> 70

Osteoporoosin aiheuttamat murtumat, etäpesäkkeet

Iäkkään henkilön todennäköisiä selkäkivun syitä ovat: selkäydinkanavan ahtaus, pahanlaatuiset kasvaimet ja osteoporoosi. Nuoren henkilön tavallisia selkäkivun syitä ovat välilevyn repeämä, selkärankareuma, tulehdus ja toiminnalliset selkävaivat (taulukko 2).

Psykososiaaliset seikat on huomioitava aina tutkimuksen yhteydessä, varsinkin kun vaiva pitkittyy tai reagoi heikosti annettuun hoitoon. Psykososiaalisten seikkojen varhainen toteaminen ja niihin reagointi helpottaa hoitosuunnitelman laatimista. Alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttö ja epäonnistuneet hoitoyritykset antavat usein viitteitä myöskin psykososiaalisten seikkojen merkityksestä selkävaivan syynä sekä hoitoa vaikeuttavana elementtinä. Selkävaivan selvittelyssä kannattaa käyttää lyhyttä depressiokyselyä tai vastaavaa tarkentamaan herännyttä epäilyä sekä valaisemaan potilaan mielialatekijöiden tilaa pitkittyvän kipusairauden yhteydessä.

Selkäpotilaan kliininen tutkimus

Potilaan riisuuntuminen, pukeutuminen ja liikehtiminen vastaanottotilanteessa tulee arvioida tutkimuksen yhteydessä. Iskias- ja noidanuolipotilas kävelee usein vinossa, varovasti ja nousee tuolista varovasti - ehkä käsillä tuolin nojista avustaen. Potilas, joka istuu vain toisella pakaralla saattaa kärsiä istuinkyhmyn bursiitista tai risti-suoliluunivelen ligamenttivaivasta. Tärkeätä on huomioida kivun aiheuttaman liikehtimisvaikeuden johdonmukaisuus.

Potilaan inspektiossa havainnoidaan lannenotkon muotoa, mahdollista skolioosia tai kyfoosia ja löydöstä tarkennetaan palpaatiolla. Nikaman koputteluarkuus voi viitata vakavampiin sairauksiin. Lantion vinous, suoliluusta tarkasteltu etu- ja takakärjen korkeusero, voivat viitata kiertymään tai kallistumaan lantiossa. Toisaalta syynä saattaa olla myös raajojen pituusero. Tämä löydös korjaantuu lyhyemmän jalan alle asetetun korotuksen avulla. Selkärangan kaareutumista ja sen symmetriaa tutkitaan fleksio-ekstensio -liikkeen aikana (lumbopelvinen rytmiikka, skolioosi). Kipupaikan jatkuva vaihtuminen viittaa non-orgaaniseen etiologiaan. Skolioosin ja/tai lordoosin oikeneminen viittaa välilevyongelmaan. Nuorilla idiopaattinen skolioosi -epäily voidaan tutkia etutaivutuksen yhteydessä. Tällöin etutaivutuksessa muodostuu torakolumbaalialueelle epäsymmetrinen ulkoneva (kyttyrä). Koulu- ja murrosiässä (aktiivisen kasvun aikana) havaittu merkittävä skolioosi on lähetettävä erikoislääkärin arvioitavaksi.

Mukailtu Schoberin koe: Potilas seisoo kapeassa haara-asennossa; jalkojen väli on noin 15 cm. Alaselkään merkitään viiva ”hymykuoppien” tasolle sekä 10 cm:n tason yläpuolelle ja 5 cm:n alapuolelle. Potilasta neuvotaan taivuttamaan niin pitkälle kuin hän voi polvet suorina. Kädet kurkottavat alas varpaisiin. Oireettomilla viivojen välin venymä 15 cm:n matkalla on keskimäärin 6–7 cm (viivojen väli eteentaivutusasennossa 21–22 cm).
Mukailtu Schoberin koe: Potilas seisoo kapeassa haara-asennossa; jalkojen väli on noin 15 cm. Alaselkään merkitään viiva ”hymykuoppien” tasolle sekä 10 cm:n tason yläpuolelle ja 5 cm:n alapuolelle. Potilasta neuvotaan taivuttamaan niin pitkälle kuin hän voi polvet suorina. Kädet kurkottavat alas varpaisiin. Oireettomilla viivojen välin venymä 15 cm:n matkalla on keskimäärin 6–7 cm (viivojen väli eteentaivutusasennossa 21–22 cm).

Schoberin kokeen avulla tutkitaan selkärangan taipuisuutta. Selän liikesegmenttien symmetrinen/epäsymmetrinen toiminta tulee esille lanneselän fleksio-ekstensio -liikkeen aikana. Epäsymmetria ja käsillä reisiin tukeutuminen viittaavat lokaaliseen segmentääriseen toimintahäiriöön. Varvas- ja kantakävelyn avulla testataan nilkan lihasvoimia (ischiasneurologia). Jos potilaalla on vaikeuksia nousta kyykkyasennosta, on alaraaja nivelrikon tai reisilihasten lihasheikkouden mahdollisuus huomioitava.

Spina iliaca superior posterior tunnetaan palpaatiossa ja seurataan sen liikettä etuflexion aikana. Epäsymmetria merkitsee poikkeavaa liikettä ileumin ja sacrumin välillä.
Spina iliaca superior posterior tunnetaan palpaatiossa ja seurataan sen liikettä etuflexion aikana. Epäsymmetria merkitsee poikkeavaa liikettä ileumin ja sacrumin välillä.

Risti-suoliluunivelen toimintaa arvioidaan monilla kipuprovokaatiotesteillä. Spina iliaca posterior superiorin (SIPS) takakärkien liikettä arvioidaan toisiinsa nähden etutaivutuksen ja jalan nostokokeen avulla potilaan seistessä.

Lasèguen koe vasemalla on negatiivinen. Slump koe (oikealla) mittaa myös hermojuuren venytystä, huomioidaan koko selän taivutus.
Lasèguen koe vasemalla on negatiivinen. Slump koe (oikealla) mittaa myös hermojuuren venytystä, huomioidaan koko selän taivutus.
Iskiaksen erotusdiagnostiikka. (Airaksinen, Lindgren Duodecim 16/1999).
Iskiaksen erotusdiagnostiikka. (Airaksinen, Lindgren Duodecim 16/1999).

Tutkimuspöydällä suoritetaan alaraajojen neurologinen tutkimus, jossa todetaan mikäli potilaalla on hermojuurikompressioon sopivia kliinisiä löydöksiä. Lasèguen koe sekä reisihermon venytyskoe (Elyn testi) on todettu tutkimuksissa luotettaviksi menetelmiksi. Lasèguen kokeen aikana on tärkeätä kuvata tarkasti, minne potilaan kipu heijastuu. Paikallinen selkäkipu Lasèguen kokeen aikana ilman juurioiretta ja selän vino asento viittaavat paikalliseen noidannuoleen tai selän paikalliseen kiputilaan. Kipusäteily, lihasheikkous ja refleksilöydökset huomioidaan. Babinskin oire merkitsee pitkien ratojen vauriota (selkäydinkompressio, multippeliskleroosi ym.). Alaraajanivelten liikkuvuuden tutkimus kuuluu erotusdiagnostisesti selkäpotilaan välttämttömiin tutkimuksiin. Lonkka-artroosissa sisäkierto rajoittuu ensimmäisenä. Pakaran lihakset ovat keskeisiä lantion hallinnassa. Piriformislihasta tutkitaan viemällä 60° kulmaan taitettu polvi toisen alaraajan yli. Tyypillisesti kipu tuntuu istuinkyhmyssä säteillen reiteen, kun piriformis on lyhentynyt ja aiheuttaa venytettäessä ischiashermon ärsytystä. Patrickin koe mittaa alkuosastaan vain lonkan ulkokiertoa ja loppuvaiheessa se kuormittaa SI-niveltä. Risti-suoliluuniveleen liittyvät ongelmat voivat aiheuttaa paikallista kipua sekä Lasèguen -kokeen aikana että lonkan tutkimusten yhteydessä. Kiblerin kokeella voi myös saada viitettä kivun syystä.

Babinskin oire vasemmalla normaali – ja oikealla patologinen +. (Mukaillen: Airaksinen ja Lindgren, Duodecim 16/1999).
Babinskin oire vasemmalla normaali – ja oikealla patologinen +. (Mukaillen: Airaksinen ja Lindgren, Duodecim 16/1999).
Piriformislihaskireyden tutkiminen.
Piriformislihaskireyden tutkiminen.

Lihaskireyksien perusteella ei voida asettaa kliinistä diagnoosia. Konservatiivisen hoitosuunnitelman valmistelussa lihaskireys on syytä huomioda järkevän lihaskuormituksen ja harjoitusohjelman suunnittelemiseksi. Alaselän ja pakaran lihakset on syytä palpoida. Nikamien okahaarakkeiden joustavuutta toisiinsa nähden tutkitaan palpoimalla vierekkäisiä liikesegmenttejä. Tällöin havaitaan nikamasiirtymät ja ligamenttivauriot. Interspinosus-ligamentin arkuus saattaa olla ainoa viite segmentäärisestä toimintahäiriöstä.

Patrickin koe testaa SI-nivelen ja myös lonkan liikettä.
Patrickin koe testaa SI-nivelen ja myös lonkan liikettä.

Tärinä provosoi kipua välilevyjen sisäisiä repeämiä potevilla potilailla. Täristysprovokaatio epäiltyjen nikamien okahaarakkeisiin aiheuttaa arkuutta ja kipua niissä väleissä, joissa on todettu magneettitutkimuksessa nikamavälilvyn sisäisiä repeämiä. Fasettinivelärsytys rinta- ja lannerangan rajalla voi heijastua kipusäteilynä pakaraan ja nivusiin.

Kiblerin testi: ihon rullaus, arkuus ja kipu Ramus dorsaliksen vaurion yhteydessä.
Kiblerin testi: ihon rullaus, arkuus ja kipu Ramus dorsaliksen vaurion yhteydessä.

Selkäpotilaan rutiinitutkimukseen kuuluu peräsuolen sormin tunnustelu sulkijalihasten jänteyden selvittämiseksi. Näin selvitetään cauda equina -oireyhtymän mahdollisuutta sekä saadaan lisäinformaatiota erotusdiagnostiikkaan (prostata, naistentautien alaan liittyvät syyt). Lantion ligamenttien arkuus ja lantiopohjalihasten spasmi sekä häntäluuarkuus voidaan todeta samalla.

Kliinisten testien luotettavuus ja tulkinta

Kliinisen tutkimuksen tuloksena havaittuja löydöksiä ja esitietoja yhdistämällä lääkärille muodostuu käsitys potilaan selkävaivan mahdollisesta etiologiasta ja sille pohjalle rakennetaan hoito- ja kuntoutumissuunnitelma.

Selkäpotilaan lisätutkimukset

Jos epäillään vakavaa selkäsairautta, on syytä tehdä tarkentavia laboratoriotutkimuksia (lasko, perusverenkuva ja virtsanäyte) ja natiiviröntgenkuvaus. Ellei vakavaa selkäsairautta epäillä, tutkimuksissa edetään harkiten ja seuraten. Kun selkävaiva pitkittyy (yli 6 viikkoa), on syytä tehdä lisäselvityksiä. Erikoislääkärin (fysiatri, neurokirurgi, ortopedi) arvio tutkimus-, hoito- ja kuntoutuslinjoista on tällöin ainakin työikäisistä tarpeen.

Jos potilaan oireisto viittaa vahvaan hermopuristukseen eikä konservatiivinen hoito ole helpottanut vaivaa kuuden viikon aikana, kannattaa leikkaushoidon tarve selvittää kuvauksella (MRI/CT) ja sen perusteella neurokirurgin ja/tai ortopedin konsultaatiolla. Toisaalta, jos potilaalla ei ole hermojuurien puristukseen viittaavia oireita ja löydöksiä, ei leikkaus tule kysymykseen. Tällöin hoidon ja tutkimuksen organisoi fysiatri. Useissa sairaanhoitopiireissä on järjestetty selkäpoliklinikka tai ohjattu kaikki selkäpotilaat fysiatrin konsultaatioon, paitsi päivystystapaukset kirurgille. Nopea ja hallittu hoito- ja tutkimuskäytäntö vähentää potilaiden epätietoisuutta ja pelkoa sekä parantaa ennustetta. Hoidon porrastusmallikaavio (KYS 2005) on esitetty oheisessa kuvassa.

Toimintakyvyn arviointi on tärkeä pitkittyvän selkävaivan hoidossa. Kliinisten suoritustestien avulla saadaan tietoa selän toimintakyvystä sekä mahdollisista ongelmista työssä ja jokapäiväisissä askareissa. Suorituskykytestit (toistettu kyykistyminen, selän asennon pito, vatsa-selkälihasten toistotestit sekä subjektiivista haittaa mittaavat kyselylomakkeistot) ovat luotettavia (Kappa-arvo 0,63-0,87). Testien avulla suunnitellaan konservatiivinen hoito ja seurataan sen etenemistä. Toimintakykytestejä käytetään potilaan jäljellä olevan työ- ja toimintakyvyn arviossa selkävaivan kroonistuessa.

Operatiivisen hoidon tarpeen selvittelyssä tarvitaan kuvantamistutkimuksia. Natiiviröntgenkuvan merkitys selkädiagnostiikassa on vähäinen. Perustutkimuksena kerran tehty natiivikuvaus on riittävä.

Hermoratojen tutkimuksissa (ENMG) selvitetään hermopinteen tai -vaurion mahdollisuutta. ENMG-löydös heijastaa mm. vaurion astetta ja ikää. Lanneselän toiminnallinen ENMG-tutkimus on lupaava uusi menetelmä liikkuvuuden ja lihastoiminnan samanaikaiseen selvittämiseen. Menetelmä soveltuu hoitotutkimusten dokumentointiin ja hoito-ohjelmien vaikutuksen arviointiin.

TT- ja MRI -tutkimukset ovat helpottaneet selkäsairauksien kuvantamista, vaikkakin ongelmia syntyy runsaista vääristä positiivisista löydöksistä. Tämän vuoksi on tärkeää sovittaa kliiniset oireet havaittuihin kuvantamislöydöksiin.

Pitkäaikaisten ja vaikeiden selkäsairauksien hoidon järjestäminen vaatii moniammatillista toimintaa, jolloin selvitetään sekä lääkinnällisen että ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksia työkyvyn palauttamiseksi. Kuntoutustoimissa pyritään nopeaan työhön paluuseen, koska pitkä sairastaminen ja työstä poissaolo heikentävät potilaan mahdollisuuksia palata entiseen työtehtävään. Selkävaivan ensisijaisena syynä on harvoin psyykkinen sairaus. Psykosomaattiset tekijät vaikuttavat kipuun ja pitkittyvissä vaivoissa näiden tekijöiden tunnistaminen on keskeistä. Potilaan informointi hänen ymmärtämällään kielellä on tärkeää. On syytä myös varmistua, että potilas oivaltaa psykosomaattisten oireiden osuuden selkäsairaudessa. Selkävaivan vähättely ja virheellinen psykiatrisointi, ovat tavallisimmat syyt hoidon epäonnistumiseen kroonisissa selkäsairauksissa.

Selkäpotilaan hoidon porrastus

Selkäkipujen oikea-aikainen diagnostiikka ja hoito ovat äärimmäisen tärkeitä. Kivun pitkittyminen ja uhkaava työkyvyttömyys pystytään näin torjumaan. Oheisessa kaaviossa on esitetty Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä käytössä oleva hoidon porrastusmalli.

Selkäpotilaan hoidon porrastus Pohjois-Savon Sairaanhoitopiirissä 2005. Kaikki selkäpotilaat tulevat fysiatrian klinikkaan alkuarvioon ja sen jälkeen yhteistyössä ortopedien ja neurokirurgien kanssa poimitaan operaatiota tarvitsevat konservatiivisesti hoidettavien joukosta.
Selkäpotilaan hoidon porrastus Pohjois-Savon Sairaanhoitopiirissä 2005. Kaikki selkäpotilaat tulevat fysiatrian klinikkaan alkuarvioon ja sen jälkeen yhteistyössä ortopedien ja neurokirurgien kanssa poimitaan operaatiota tarvitsevat konservatiivisesti hoidettavien joukosta.

Selkävaivojen hoito

Selkävaivojen hoidosta on julkaistu runsaasti kirjallisuuskatsauksiin pohjautuvia hoitosuosituksia. Niiden mukaan selkävaivaa on jaoteltu ajallisesti äkilliseen selkäkipuun (akuutti ja subakuutti), joka tarkoittaa alle kolme kuukautta kestänyttä selkävaivaa, ja krooniseen, yli kolme kuukautta kestäneeseen tai usein toistuviin lyhyempiin selkävaivan jaksoihin. Toisena luokitteluna hoitosuosituksissa käytetään seuraavaa: (1) vakavat selkäsairaudet, (2) iskiaskipu ja (3) epäspesifinen selkävaiva. Valtaosalla selkäkipupotilaista kyseessä on pieni kudosvauriosta aiheutunut kipu, joka paranee nopeasti. Tämän vuoksi oleellista on löytää suuresta potilasjoukosta ne henkilöt, joilla on todettavissa viitteitä vakavasta tai spesifistä hoitoa vaativasta sairaudesta (taulukko 3).

Taulukko 3: Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella selkäkipupotilailla diagnosoitavia vakavia tai spesifisiä sairauksia. (Malmivaara ja Airaksinen, Duodecim 16/99).

Sairaus
Esitieto tai löydös, tarvittavat tutkimukset

Ratsupaikkaoireyhtymä

  • Virtsaumpi ja ulosteenpidätyskyvyn vaikeus, ratsupaikka-anestesia, yleensä alaraajahalvaus-oireet
  • Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon paikkaan, jossa on mahdollisuus välittömään leikkaukseen

Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissektoituma

  • Äkillinen, sietämättömän kova kipu, ikä yli 50 v, hemodynamiikan häiriö
  • Päivystyslähete erikoissairaanhoitoon

Pahanlaatuinen kasvain

  • Ikä yli 50 v, anamneesissa syöpä, selittämätön painon lasku, oireet eivät vähene makuuasennossa, kipua kestänyt yli kuukauden, parapareesi
  • Tutkimukset: tarkempi kliininen tutkimus, perusverenkuva, lasko, röntgenkuvaus
  • Lähete erikoissairaanhoitoon, parapareesissa päivystysluonteisesti

Bakteerispondyliitti

  • Virtsatie- tai ihoinfektio, immunosuppressio tai kortikosteroidilääkitys, suonensisäisten huumeiden käyttö
  • Tutkimukset: perusverenkuva, lasko, CRP, bakteeriviljely virtsasta, röntgenkuvaus
  • Lähete erikoissairaanhoitoon

Rangan kompressiomurtuma

  • Ikä yli 50 v, kaatumistapaturma, kortikosteroidien käyttö
  • Tutkimus: röntgenkuvaus
  • Tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon

Spondylolisteesi

  • Kasvuikäisen ((8-) 10-15-vuotiaan) alaselkäkipu
  • Tutkimus: lannerangan sivukuva jo oireiden alkuvaiheessa

Spinaalistenoosi

  • Ikä yli 50 v, neurogeeninen katkokävelyoire
  • Tutkimukset: perusverenkuva, lasko, röntgenkuvaus
  • Tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon, jossa kuvantamistutkimukset (magneettikuvaus tai tietokonekerroskuvaus)

Selkärankareuma

  • Ikä alle 40 v. oireiden alkaessa, kipu pahenee paikoillaan ollessa ja helpottuu liikkeelle lähdön jälkeen, selän jäykkyys aamulla, kipujen kesto vähintään kolme kuukautta.
  • Tutkimukset: perusverenkuva, lasko, PLV, lannerankaröntgen (erikseen risti-suoliluunivelet)
  • Reumatologin harkinnan mukaan tarvittaessa HLA-B27, risti-suoliluunivelten magneettikuvaus tai luustokartoitus

Kun potilaan tutkimuksen perusteella ei ole epäiltävissä vakavaa tai spesifistä hoitoa vaativaa sairautta, lyhytaikaiset - alle kuusi viikkoa kestäneet - selkävaivat hoidetaan ilman lisätutkimuksia. Uusiutuvissa lyhyissä jaksoissa menetellään samoin. Alaraajaan säteilevä juurioire kestää tavallisesti kauemmin kuin paikallinen selkäkipu. Kun potilaan selkäkipu haittaa merkittävästi ja/tai selkäkipu jatkuu yli kuusi viikkoa, konsultoidaan erikoislääkäriä diagnostiikan varmentamiseksi sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatimiseksi. Jos ei ole viitteitä leikkaushoitoa vaativasta sairaudesta, käynnistetään aktiivinen kuntoutus, harjoitusohjelma ja tarvittaessa kootaan moniammatillinen kuntoutusryhmä potilaan tueksi. Tässä vaiheessa tutkitaan lannerangan röntgenkuva, lasko, CRP-arvo, perusverenkuva ja virtsan bakteeriviljely. Jo tässä vaiheessa on hyvä arvioida potilaan kokonaistilannetta, mahdollisia psykososiaalisia seikkoja, sekä tarkemmin selvittää kivun luonnetta kipupiirroksella ja kyselylomakkeiden avulla. Kroonisen, yli kolme kuukautta kestäneen selkäkivun hoito vaatii aina moniammatillista paneutumista kokonaistilanteeseen (taulukko 3).

Potilasinformaatio on tärkeä selkävaivan yhteydessä. Oikea informaatio, joka sisältää positiivisen viestin vaivan hyvästä ennusteesta, vähentää potilaan ahdistuneisuutta ja lisää potilaan hoitomyönteisyyttä.

Äkillisen alaselkäkivun hoito

Perusteellinen anamneesi ja potilaan riittävän laaja kliininen tutkiminen ovat hyvän hoidon perusta. Potilasta rohkaistaan jatkamaan tavanomaisia, päivittäisiä toimintoja ja palaamaan työhön mahdollisimman pian selkäkivun alkamisen jälkeen. Selkää tulee käyttää kohtuullisesti. Vuodelepoa ei pidä määrätä hoitona. Kevyttä aerobista harjoitusta, liikuntaa ja kävelyä voi suositella jo selkävaivan alkuvaiheessa. Paljon nostotyötä tekevät voivat saada helpotusta tukiliivistä.

Tutkimusten mukaan tulehduskipulääkkeet lievittävät alaselkäkipua tehokkaasti sekä akuutissa että pitkittyneessä vaiheessa. Lääkkeen valinnassa tärkein huomioitava seikka on ruuansulatuskanavaan kohdistuvat sivuvaikutukset. Ulcus-vaara on merkittävä erityisesti suurilla lääkeannoksilla, iäkkäillä ja monisairailla potilailla. Muut haitta- ja sivuvaikutukset ovat eri tulehduskipulääkkeillä samanlaisia. Useissa hoitosuosituksissa suositellaan parasetamolia ensivalinnaksi. Mikäli parasetamolin teho ei riitä, käytetään tulehduskipulääkkeitä. Ns. perinteisistä tulehduskipulääkkeistä turvallisimpina pidetään ibuprofeiinia ja diklofenaakkia. Koksibiryhmän lääkkeitä (etorikoksibi ja selekoksibi) käytetään potilailla, joilla on kohonnut vatsasivuvaikutusten riski, mikä korostuu pitkäaikaisen tulehduskipulääkkeen käytön yhteydessä. Etorikoksibilla on tehty useita tutkimuksia selkäkivun hoidossa myönteisin tuloksin. Euroopan selkähoitosuosituksessa kehotetaan tulehduskipulääkkeitä käyttämään jaksottaisesti kroonisilla selkäkipupotilailla aina kolmeen kuukauteen kestävinä yhtenäisinä jaksoina. Kaikissa selkähoitosuosituksissa vahvin tieteellinen näyttö lääkehoidon osalta on tulehduskipulääkkeistä, ja siksi niiden haittavaikutukset tulee hallita ja hoitaa.

Vaikean selkäkivun hoitona tulehduskipulääkkeeseen yhdistetään opioidi. Dekstropropoksifeenia käytettäessä selkäkivun hoidossa on oltava varovainen alkoholi-interaktion ja kuolemaan johtaneiden yliannosteluriskien vuoksi. Tramadolin myönteisistä vaikutuksista on tutkimuksia pitkittyneen selkäkivun hoidossa. Voimakas selkäkipu ja/tai neuropaattinen kipu ovat erityisesti tramadolin indikaatioita. Neuropaattinen kipu on pitkittyvän selkävaivan taustalla varsin tavallinen syy. Silloin lääkevalinnassa ovat vaihtoehtoina amitriptyliini-, gabapentiini- ja pregabaliini-valmisteet. Nämä ovat yleislääkärin käytössä helpoimmat vaihtoehdot.

Lihasrelaksantit ovat vaihtoehtona tulehduskipulääkkeille. Niiden kliininen teho on samanveroinen. Tulehduskipulääkkeiden ja lihasrelaksanttien yhdistäminen lisää tehoa minimaalisen vähän. Lihasrelaksantit aiheuttavat haittavaikutuksena väsymystä. Niiden käyttö tulee erityisesti kysymykseen, jos tulehduskipulääke ei sovellu tai aiheuttaa sivuvaikutuksia.

Kansainvälisissä hoitosuosituksissa manipulaatiohoidoilla on todettu sekä akuutin että kroonisen alaselkäkivun yhteydessä suotuisia vaikutuksia. Manipulaatiohoito pitää toteuttaa lääkärin ohjauksessa ja valvonnassa. Lisäksi hoidon antajalla on oltava asianmukainen koulutus ja kokemus (manuaalisen koulutuksen saanut lääkäri, fysioterapeutti, koulutettu kiropraktikko, koulutettu osteopaatti tai koulutettu naprapaatti). Tällöin mainipulaatiohoidon riskit ovat pienet. Manipulaatiohoidon vasta-aiheena ovat hoidon riskiä lisäävät tilat, kuten vaikea osteoporoosi, kasvain, tulehdus, selkärankareuma, spinaalistenoosi, epästabiilius lanneselässä, spondylolisteesi, vaikea spondylartroosi, tuore vamma, lisääntynyt verenvuototaipumus, raskaus, lapsuusikä sekä iskiasoireyhtymä tai epäily lanneselän välilevytyrästä. Nämä seikat on lääkärin syytä ensin arvioida ennen manipulaatio hoitoon lähettämistä.

Pitkittyneen selkäkivun hoito

Tuore Euroopan selkähoitosuositus painottaa sitä, että ohjattu selkälihasten harjoitus on ensisijainen kroonisen selkäkipupotilaan hoitolinjaus. Pitkittyvää selkäkipuoireistoa hoidetaan pääosin perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa yleensä erikoissairaanhoiotoa konsultoiden. Hoidoksi suositellaan progressiivisesti tehostuvia, fysioterapeutin ohjaamia lihas-, liike- ja yleiskuntoa kohentavia harjoituksia. Kävely, uinti ja hiihto ovat suositeltavia liikuntamuotoja. Näihin voidaan lisätä fysioterapeutin ohjaamia harjoituksia, kireiden lihasten venyttelyä, lihasvoimaharjoituksia sekä tasapaino- ja koordinaatioharjoituksia. Potilaan omatoimiharjoitusoppaista voi olla myös potilaalle hyötyä (Lindgren/Airaksinen 1993. Opi hallitsemaan selkäsi).

Pitkittyneessä selkäkivussa lääkehoito annostellaan kivun määrän ja luonteen mukaisesti. Tulehduskipulääkitystä käytetään viikon - muutaman kuukauden pituisena kuurina. Selkärangan nivelrikkotilanteissa tulehduskipulääkitystä voidaan perustella joskus jopa pidempiäkin jaksoina. Neuropaattisen kivun hoitona käytetään lievää amitriptyliinilääkitystä tai eräitä antiepileptejä (mm. gabapentiini ja pregabaliini, katso myös Neuropaattisen kivun hoito s. 593). Kova kipu edellyttää harkiten myös opioidien käyttöä (tramadoli, kodeiini-yhdistelmät, vahvat opioidit: oksykonttiini, fentanyyli). Rutiininomaista depressiolääkitystä selkäkivun hoidossa yksinomaisena hoitona ei voida perustella. Neuroleptejä ja bentsodiatsepiineja on syytä välttää.

Psykososiaalisten tekijöiden huomiointi (uupumus, masennus, virheelliset käsitykset ja mielikuvat, asenteet, taloudelliset- ja motivaatiotekijät) on erittäin tärkeää. Uusissa hoitosuosituksissa korostetaan, että hyvä hoitosuhde helpottaa psykososiaalisten ongelmien ratkaisua. Näissä tilanteissa sosiaalityöntekijän selvittely ja mahdollinen psykologin apu saattavat helpottaa kokonaistilanteen hahmottamista. Psykiatrin konsultaatio voi olla tarpeen, kun potilaalla arvioidaan olevan selvä psyykkinen häiriö, tavallisimmin vaikea masennustila.

Neuvottelu työterveyshuollon ja/tai työpaikan kanssa saattaa auttaa potilaan työhön palaamisessa pitkähkön selkäkipujakson jälkeen.

Kroonisen selkäkipupotilaan kuntoutus on pitkäjänteistä toimintaa. Harjoitusohjelmien tulee olla kestoltaan vähintään kolmen kuukauden mittaisia, jotta vartalon hallinnan ja lihaskunnon kohentumista saataisiin aikaan. Ainoastaan intensiivisellä ja pitkäkestoisella lihasvoimaharjoituksella sekä yleiskuntoa kohentavilla harjoituksilla saavutetaan, myös osana moniammatillista kuntoutusta, merkittäviä myönteisiä vaikutuksia selkäkipuoireisiin ja toimintakykyyn. Sen sijaan tutkimuksen mukaan kroonisten selkäkipupotilaiden sairauslomien tarpeeseen ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen ei kuntoutuksella ole selvää vaikutusta. Toisaalta kansainväliset tutkimukset tukevat vahvasti käsitystä, että moniammatillisella kuntoutuksella pyrittäisiin koettujen oireiden ohella vaikuttamaan myös työkyvyn palautumiseen. Suomalaisen tutkimuksen mukaan lääkärin antama hyvä selvitys selkävaivan luonteesta paransi merkittävästi selkäpotilaiden toimintakykyä ja selviytymistä työssä.

Selkäkoulu työpaikoilla toteutettuna on vaihtoehto ja tukimuoto pitkittyneille selkäkipupotilaille, jotka ovat palanneet työelämään. Selkäkoulu tulee liittää potilaan työympäristöön, sillä erillisenä terveydenhuollon toimena se on varsin vaikuttamaton.

Hierontaa ei yleensä suosita selkäpotilaan hoitona, vaikkakin siitä on hiljattain julkaistu tutkimus, jossa osoitettiin hieronnan suotuisa vaikutus kroonisista selkäkivuista kärsivillä potilailla.

Fysikaalisen lääketieteen parissa olevista laitehoidoista (pintalämpö-, ultraääni-, lyhytaaltodiatermia-, sähkö- ja laserhoidot) ei ole osoitettu olevan merkittävää hyötyä kroonisten selkäpotilaiden hoitona. Manipulaatiohoidoilla on havaittu olevan myönteistä vaikutusta akuutin selkäkivun lisäksi myös kroonisessa selkäkivussa (EU-hoitosuositus).

Pehmytkudoksiin ja fasettiniveliin annettavilla steroidi-/puuduteinjektioilla voidaan helpottaa joitakin selkäsairauksia. Potilasvalinta ja kliininen kokemus ovat tässä avainasemassa. Epiduraalisesta steroidi-injektioista voi olla lyhytkestoista hyötyä hermojuuren ärsytystiloissa ja leikkauksen jälkeisissa kiputiloissa sekä spinaalistenoosissa.

Pitkä sairausloma huonontaa dramaattisesti potilaan mahdollisuuksia palata takaisin työhön. Aktiivinen kuntoutus tuleekin aloittaa jo vaivan pitkittyessä kuuden viikon mittaiseksi. Tämä kannattaa aloittaa jo potilaan kotiympäristössä, perusterveydenhuollossa.

Vaivojen pitkittyessä ja hankaloituessa voidaan tarvita laajamittaisempaa kuntoutustoimintaa ja laajempaa kuntoutustyöryhmää.

Kansaneläkelaitoksen järjestämä laitoskuntoutus ammatillisesti syvennettynä ja lääketieteelliset seikat huomioiden tai työkykyä ylläpitävä kuntoutus, kannattaa hyödyntää kroonistuvien selkäpotilaiden hoito- ja kuntoutussuunnitelmia laadittaessa.

Kroonisen selkäpotilaan työkyvyn edistäminen edellyttää myöskin työhön ja työympäristöön kohdistuvia toimenpiteitä. Työn fyysistä kuormittavuutta ja hankalia työasentoja vähentävillä ergonomisilla toimilla pyritään ehkäisemään työkyvyn heikentymistä ja helpottamaan vajaakuntoisen selviytymistä työssä. Koko työyhteisön - esimiesten ja työtovereiden - hyväksyvä asennoituminen vajaakuntoisuuteen edistää selkäpotilaan työkyvyn säilymistä.

Yhteenveto selkäkipujen hoidosta

Äkillisen selkäkivun ennuste on useimmiten hyvä ja selkävaiva paranee valtaosin asiantuntevilla tutkimus- ja hoitotoimenpiteillä oikea-aikaisesti ajoitettuna. Hyvin suoritettu potilaan kliininen tutkimus, joka perustuu toiminnallisen anatomian tuntemukseen, on kaiken perusta sekä akuutin että kroonisen selkävaivan selvittelyssä. Tutkimusta on toistettava ja potilaalla tulee olla mahdollisuus neuvotella selkävaivastaan oman hoitavan lääkärin kanssa. Alkuvaiheessa on oleellista sulkea pois vakavat selkäsairauden syyt sekä löytää ne tapaukset, joissa hermopuristus vaatii kirurgista hoitoa tai arviota. Suurimmalla osalla selkäpotilaista kysymyksessä on toiminnallinen vaiva, jolloin heti ensimmäisen kliinisen tutkimuksen perusteella voidaan suunnitella ja toteuttaa konservatiivinen hoito. Jos vaiva kaikesta huolimatta pitkittyy, jatkotutkimukset ja erikoislääkärin tekemä arvio ovat tarpeen, koska liiaksi pitkittyessään oireilu voi johtaa kivun kroonistumiseen ja pysyviin hermojen rakenteellisiin muutoksiin, jotka saattavat johtaa vaikeisiin kiputiloihin. Pitkittyneissä tapauksissa moniammatillinen näkökulma on tarpeen oikeiden kuntoutustoimenpiteiden löytämiseksi ja huomioimiseksi. Tässä tarvitaan tiivistä yhteistyötä potilaan, hoitavien tahojen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaan-hoidon välillä. Myös psykologiset ja sosiaaliset seikat on syytä kartoittaa jo varhaisessa vaiheessa ja reagoida niiden edellyttämiin vaatimuksiin.

Linkit

http://www.backpaineurope.org Eurooppalaiset selkäkipujen hoitosuositukset.

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositukset: "Alaselän sairaudet" sekä "Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö".

Kirjallisuutta

Airaksinen O, Rousi T, Penttinen E, Lindgren KA: Manipulaatiohoidot sittenkin salonkikelpoisia ? - Kriittinen katsaus manipulaatiohoitojen vaikuttavuuteen alaselkäoireisilla potilailla. Suom Lääkäril. 1997;52:3072-3080.

Lindgren KA, Airaksinen O. Opi hallitsemaan selkäsi. Kuopio. 1993

Malmivaara A, Airaksinen O: Selkäpotilaan näyttöön perustuva hoito. Duodecim 1999;115: 1714-1721.

Selkäsairaudet, Konsensuskokous 14-16.10.1996. Duodecim 1996;112:2049-2058.

Takaisin lukuun Tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko