Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Kohonnut verenpaine

Ilkka Kantola

Kohonnut verenpaine on merkittävä sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijä. Sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin lisääntyvät verenpaineen noustessa ilman selvää systolisen tai diastolisen verenpaineen kynnysarvoa. Kohonnut verenpaine lyhentää odotettavissa olevaa elinaikaa (20-59-vuotiailla suomalaisilla miehillä keskimäärin 2,7 v. ja naisilla 2,0 v., kun diastolinen paine on yli 104 mmHg verrattuna alle 95 mmHg:n paineeseen). Muut sydän- ja verisuonitautien vaaratekijät moninkertaistavat kohonneen verenpaineen haittoja.

Kohonneen verenpaineen epidemiologia

Väestön keskimääräinen verenpaine nousee iän myötä. Diastolisen paineen keskiarvo suurenee noin 55 vuoden ikään ja systolisen verenpaineen keskiarvo yli 80 vuoden ikään asti. Suomalaisten verenpaine on viimeisten 25:n vuoden aikana laskenut huomattavasti. Edelleen kuitenkin verenpaineemme on kansainvälisessä vertailussa korkea ja sairastuvuus ja kuolleisuus aivohalvaukseen runsasta.

Noin puolella 35-64 -vuotiaista suomalaisista miehistä ja kolmasosalla naisista on kohonnut verenpaine, jos kriteerinä käytetään raja-arvoja 140 ja/tai 90 mmHg. Yli puoli miljoonaa suomalaista käyttää lääkkeitä kohonneen verenpaineen vuoksi. Noin 1,5 miljoonan suomalaisen verenpaine ylittää tason 140/90 mmHg. Vain noin puolet suomalaisista on tietoisia kohonneesta verenpaineestaan, noin kolmasosa tietoisista käyttää verenpainelääkitystä ja vain noin viidesosalla hoidetuista verenpaine alittaa arvot 140 ja 90 mmHg.

Kohonneen verenpaineen etiologia ja patogeneesi

Noin 95 % kohonneesta verenpaineesta on ns. primaaria eli essentiaalia hypertensiota ja 5 % sekundaaria johtuen osoitettavasta syystä.

Primaarin hypertension kehitystapahtuma

Primaarin hypertension mekanismi on epäselvä. Perintötekijöillä on arveltu olevan merkitystä 30-60 %:lla sairastuneista. Primaari hypertensio on polygeeninen, ainoastaan muutamat harvinaiset hypertension muodot ovat monogeenisiä (glukokortikoideilla lievittyvä aldosteronismi, näennäinen mineralokortikoidiylimäärä, Liddlen oireyhtymä, pseudohyperaldosteronismi tyyppi II). Toisaalta monet elämänolosuhteisiin liittyvät ympäristötekijät laukaisevat tai suoraan aiheuttavat primaarin hypertension. Hypertensioon altistavia elämäntapoja ovat mittava liikalihavuus, metabolinen oireyhtymä, alkoholin suurkulutus, tupakointi ja runsas suolan käyttö.

Verenpaineessa voidaan erottaa staattinen osa, keskipaine (diastolinen paine + kolmannes systolisen ja diastolisen paineen erotuksesta) ja pulsoiva osa, pulssipaine.

Keskipaine on riippuvainen sydämen minuuttitilavuudesta ja ääreisvastuksesta. Sydämen minuuttitilavuus riippuu supistustilavuudesta ja syketaajuudesta. Supistustilavuus ja syketaajuus taas riippuvat sydämeen palaavasta verimäärästä ja sinne tulevien autonomisten hermojen aktiivisuudesta. Virtausvastus riippuu vastussuonten läpimitasta, jota säätelevät lähinnä sympaattinen hermosto sekä kiertävät ja paikallisesti muodostuvat vasoaktiiviset aineet. Virtausvastus on kääntäen verrannollinen vastussuonten yhteisen läpimitan neljänteen potenssiin. Siten pienikin läpimitan muutos vaikuttaa suuresti virtausvastukseen.

Pulssipaine taas heijastaa suurten valtimoiden elastisuutta ja ääreissuonista palaavaa pulssiaaltoa. Keski-ikäisillä ja vanhemmilla ihmisillä systolisen verenpaineen ja pulssipaineen nousu johtuvat pääasiassa suurten valtimoiden jäykkyyden lisääntymisestä. Ikääntymisen myötä verisuonten seinämien elastiset ominaisuudet heikkenevät, kollageenin osuus ja ekstrasellulaarisen matriksin ja kalkin kertyminen lisääntyvät. Biofysiikan lakien mukaan pulssiaallon nopeus riippuu seinämän jäykkyydestä, joten ikääntyminen aiheuttaa pulssiaallon nopeutumisen. Verisuoniston painekäyrä on sydämestä lähtevän paineaallon ja ääreisverisuonista takaisin heijastuvan paineaallon ("kaiku") summa. Ääreisverisuonistossa takaisin heijastuva paineaalto voimistaa systolea lyhyen välimatkan takia. Keskeisessä verisuonistossa se vahvistaa diastolea, jos verisuonet ovat elastisia (nuoret henkilöt), mutta systolea, jos verisuonet ovat jäykkiä (iäkkäät henkilöt). On arveltu, että diastoleen osuva paineaalto saattaisi parantaa koronaarikiertoa, kun taas systoleen osuva paineaalto aiheuttaa kuormituksen lisääntymisen vasemmassa kammiossa ja keskeisessä verenkierrossa herkistäen potilaan ateroskleroosin ja vasemman kammion hypertrofian tai heikentyneen kammiolihaksen relaksaation synnylle verenpainetasosta riippumatta. Suurten suonten jäykistyminen herkistää potilaan sydänlihasiskemialle sekä epäsuotuisan paineaallon muodon takia että kohottamalla vasemman kammion diastolista painetta ja siten vähentämällä koronaariperuusion painegradienttia diastolessa.

Varhaista hypertensiota luonnehtii usein sympaattisen hermoston aktiivisuuden lisääntyminen. Alkuvaiheessa sydämen minuuttitilavuus on kohonnut, mutta ääreisvirtausvastus on normaali tai kasvanut vain vähän. Aikaa myöten verisuonten mediakerros paksuntuu ja suonten läpimitta pienenee. Minuuttitilavuus näyttää normaalistuvan, mutta virtausvastus jää pysyvästi koholle. Lisääntynyt verenkierron vastus aiheuttaa painekuormituksen sydämen vasemmalle kammiolle, joka kohonneen verenpaineen tasosta ja kestosta riippuen mukautuu tilanteeseen konsentrisella hypertrofialla. Sekä varhaisessa että vakiintuneessa hypertensiossa vasemman kammion diastolisessa toiminnassa tapahtuu myös muutoksia, jotka eivät välttämättä liity konsentriseen hypertrofiaan. Relaksaatio viivästyy ja eteissupistuksen merkitys vasemman kammion täytölle tulee tärkeämmäksi.

Näyttää siltä, että alle 50-vuotiaalla diastolinen paine on merkittävä riskitekijä, 50-60 -vuotiaalla systolinen, diastolinen ja pulssipaine ja yli 60-vuotiaalla systolinen pulssipaine. Yli 60-vuotiaalla diastolinen verenpaine ei näyttäisi enää olevan merkittävä riskitekijä.

Lyhyenä aikavälinä (sekunteja tai minuutteja) verenpainetta säätelevät aortan kaaressa ja sinus karotikuksessa olevat baroreseptorien välittämät refleksit. Noustessa makuulta pystyasentoon verenpaine baroreseptorialueella pyrkii laskemaan, jolloin baroreseptorit välittävät tiedon alentuneesta paineesta verenkierron säätelykeskuksiin, sympaattinen hermosto aktivoituu, verisuonet supistuvat ja sydämen syketaajuus kasvaa aiheuttaen verenpaineen asettumisen tai palaamisen nopeasti tarkoituksenmukaiselle tasolle. Verenpaineen pitkäaikaissäätelyssä mm. munuaisten ja lisämunuaisten kuoren hormonien vaikutuksella elimistön natrium- ja nestetasapainoon on keskeinen merkitys.

Hypertension keskeinen merkitys on sen vaaratekijäluonne sekä ateroskleroosin että sepelvaltimo- ja aivoverisuonitautien lisääntyneessä riskissä. Kohonnut verenpaine johtaa ajan mittaan elinvaurioihin, joista varhaisimmat ja tavallisimmat ovat valtimoiden seinämien paksuuntuminen ja sydämen vasemman kammion hypertrofia. Seurauksena on silmänpohjan (retinopatia), aivojen (enkefalopatia) ja munuaisten (nefropatia) verisuonten vaurioita, sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta ja joskus vaikean hypertension seurauksena maligni hypertensio. Hypertension aiheuttama vasemman kammion hypertrofia lisää sairastumis- ja äkkikuoleman vaaraa moninkertaisesti sekä yksinään että liittyneenä muhin vaaratekijöihin. Maligni hypertensio ja nefroskleroosi ovat hypertension hoidon myötä lähes hävinneet.

Sekundaarinen hypertensio

Sekundaarista hypertensiota aiheuttavat munuaisperäiset syyt (parenkyymisairaus), munuaisvaltimon ja aortan ahtauma, hormonaaliset syyt (akromegalia, hyperglukokortikoidismi, hyperaldosteronismi, feokromosytooma, hyperparatyreoidismi, hypertyreoosi) ja aivokasvaimet. Eksogeenisia syitä kohonnelle verenpaineelle ovat lakritsin liikasyönti (muistuttaa hyperaldosteronismia) ja jotkut lääkeaineet (steroidit, nuha-, yskän- ja allergialääkkeet, osa psyykenlääkkeistä, oraaliset kontraseptiivit, tulehduskipulääkkeet ja siklosporiini).

Sekundaarista hypertensiota on syytä epäillä, jos poikkevan korkea verenpaine todetaan alle 30- tai yli 65-vuotiaalla tai jos verenpaine nousee korkeaksi hyvin nopeasti. Epäily on samoin aiheellinen, jos verenpaineen lääkehoitovaste selittämättömästi huononee. Itsepintainen hypokalemia voi johtua hyperaldosteronismista, toispuoleisesta munuaisvaltimostenoosista tai Cushingin oireyhtymästä. Hypertension perustukimukset antavat yleensä johtolangan sekundaarisen hypertension suuntaan, minkä selvittely edellyttää erikoissairaalan jatkotutkimuksia. Sekundaarisen hypertension toteaminen on tärkeää, koska osa edellyttää invasiivista hoitoa ja lääkehoidon tarve silloin usein vähenee.

Sekundaarisen verenpaineen tutkiminen

Munuaisten parenkyymivikaa epäillessä käyteään fS-Krea -määritystä ja virtsan tutkimusta. Tarkempi kuva munuaisten toiminnasta saadaan kreatiniinipuhdistumamäärityksellä. Kuvantamisessa voidaan käyttää ultraääntä.

Munuaisvaltimotukosepäilyssä voidaan käyttää munuaisten doppler-UÄ -tutkimusta, jos sairaalassa on kokenut tutkimuksen tekijä. Muuten on syytä käyttää kaptopriilitehosteista munuaisten isotooppitutkimusta. Jos näiden tutkimusten perusteella herää epäily ahtaumasta, tehdään potilaalle munuaisangiografia.

Akromegaliaepäilyn yhteydessä potilaalle tehdään 5 tunnin sokerirasitus, jossa akromegaliassa ei tapahdu kasvuhormonin suppressiota. Tämän jälkeen tehdään kuvantamistutkimukset.

Hyperkortisolismissa seulontakokeena käytetään 2 mg:n deksametasonikoetta, jossa ei tapahdu suppressiota. Kuten munuaisvaltimostenoosissa myös hyperkortisolismissa plasman kalium saattaa olla hieman alentunnut. Tarvittaessa potilaalle tehdään sitten pitkä deksametasonikoe.

Hyperaldosteronismissa todetaan hypokalemia. Plasman reniini on matala ja vuorokausivirtsan aldosteroni korkea. Myös aldosteroni/reniinisuhde on korkea. Vuorokausivirtsaan erittyy kaliumtasoon verraten runsaasti kaliumia.

Feokromosytoomassa epäily herää oireiden perusteella (kohtaukset, joissa jyskyttävä päänsärky, sydän tykyttää, verenpaine on korkea, kasvot kalpeat). Vuorokausivirtsan metanefriini ja normetanefriini ovat korkeita. Kaikissa lisämunuaisadenoomaepäilyissä kuvantamistutkimuksena käytetään joko tietokonetomografiaa tai magneettikuvausta.

Hyperparatyreoidismissa seerumin kalsium on korkea, fosfori matala ja paratyreoideahormonipitoisuus kalsiumtasoon verrattuna korkea. Jos diagnoosi on ilmeinen, lähetetään potilas kirurgille leikkausajatuksella.

Hypertyreoosiepäily herää oireiden perusteella ja varmistetaan T4-V- ja TSH-määrityksillä.

Aivokasvainepäily herää oireiden perusteella ja diagnoosi varmistetaan kuvantamistutkimuksilla.

Verenpaineen mittaus

Kohonneen verenpaineen diagnoosi ja hoitoratkaisut perustuvat toistettuihin, huolellisesti vakioituihin, istuvassa asennossa tehtyihin verenpaineen mittauksiin. Verenpaineen mittaamisesta on yksityiskohtaiset ohjeet käypähoitosuosituksessa (ks. http://www.kaypahoito.fi).

Verenpaineen toimistomittaus

Verenpaine mitataan pääsääntöisesti istuvassa asennossa, iäkkäiltä henkilöiltä ja diabeetikoilta tarvittaessa myös makuulla ja seisten ortostaattisen hypotension poissulkemiseksi. Mittaus tehdään elohopeamittarilla, aneroidimittarilla tai puolueettomassa teknisessä ja kliinisessä testauksessa hyväksytyllä automaattisella tai puoliautomaattisella elektronisella mittarilla. Laitteet tarkistetaan ja kalibroidaan joka toinen vuosi. Mansetin painepussin leveyden tulee olla vähintään 40 % ja pituuden vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta. Mittausta edeltävän puolen tunnin aikana vältetään raskasta fyysistä ponnistelua, tupakointia ja kofeiinipitoisten juomien (kahvi. tee, kolajuomat) nauttimista. Mittaus aloitetaan, kun tutkittava on istunut mittauspaikalla 5 minuuttia mansetti olkavarteen kiinnitettynä. Paine mitataan kahdesti 1-2 minuutin välein ja molemmat tulokset kirjataan 2 mmHg:n tarkkuudella lukuunottamatta digitaalisen mittarin lukemia.

Verenpaine mitataan yleensä oikeasta olkavarresta, kotimittarilla ja verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnissä ei-dominantista olkavarresta. Ensimmäisellä mittauskerralla toistetusti molemmista olkavarsista. Verenpaineen seurantamitauksiin käytetään sitä kättä, josta mitattu verenpainetaso on korkeampi.

Verenpaineen kotimittaus

Kotona itse mitattu verenpaine kuvaa henkilön tavanomaista painetasoa vastaanotto-olosuhteissa mitattua verenpainetta luotettavammin ja voi helpottaa hoitoratkaisujen tekemistä. Laitevaatimukset ovat samat kuin vastaanottomittauksiin käytetyissä laitteissa. Laitteet tulee tarkastaa ja kalibroida joka toinen vuosi. Esivalmistelut, mittausten suorittaminen ja verenpainetason arviointi tehdään kuten terveydenhuollon suorittamissa mittauksissa. Laitteen oikean käytön opettaminen potilaalle on tärkeää. Koska kotona rauhallisissa olosuhteissa mitattuna verenpainelukemat ovat matalammat kuin lääkärin tai hoitajan mittaamana, kotona mitatuihin verenpainelukemiin tulee lisätä 5 elohopeamillimetriä, jotta lukemat ovat vertailukelpoiset toimistomittauksiin.

Taulukko 1: Verenpaineen luokittelu ensimmäisellä kerralla todettuun systoliseen (SVP) tai diastoliseen (DVP) verenpaineeseen perustuen.

Luokka SVP (mmHg)   DVP (mmHg) Toimenpiteet

Optimaalinen

alle 120

ja

alle 80

Seuranta 5 v.

Normaali

alle 130

ja

alle 85

Seuranta 2 v.

Tyydyttävä

130-139

ja

85-89

Seuranta 1 v., elintapaohjeet

Kohonnut verenpaine

  • lievästi kohonnut

140-159

tai

90-99

Verenpainetason arvionti 2 kk:n aikana, elintapaohjeet

  • kohtalaisesti kohonnut

160-179

tai

100-109

Verenpainetason arviointi 1 kk:ssa, elintapaohjeet

  • huomattavsti kohonnut

alle 179

tai

alle 109

Verenpainetason arviointi 1-2 viikossa, elintapaohjeet

Verenpaineen vuorokausirekisteröinti

Vuorokausirekisteröinnin verenpainekeskiarvolla on parempi yhteys vasemman kammion hypertrofiaan ja mikroalbuminuriaan kuin verenpaineen kertamittauksella Verenpaineen pitkäaikaisrekisteröinnistä voi olla apua huonon hoitovasteen (käytössä kolme lääkettä) ja lääkehoidon yhteydessä esiintyvien hypotensiivisten oireiden arvioinnissa. Pitkäaikaisrekisteröintiä voidaan käyttää apuna, jos terveydenhuollossa tehdyillä mittauksilla ei päästä luotettavaan arviointiin tai jos mittauskertojen välinen verenpaineen vaihtelu on suuri. Vuorokausimittauksen yhteydessä tutkittavan on pidettävä käyttäytymispäiväkirjaa.

Verenpaineen mittaustapojen vastaavuus

Terveydenhuollossa mitattua verenpainekeskiarvoa 140/90 mmHg vastaa kotimittausten keskiarvo 135/85 mmHg, ja pitkäaikaisrekisteröinnin 24 tunnin verenpainekeskiarvo 135/85 mmHg, valvetaso 140/90 mmHg ja unitaso 125/75 mmHg.

Kohonneen verenpaineen diagnoosi

Verenpaineen luokittelu

Käypä hoito -suosituksen mukaan verenpaine on lievästi kohonnut, jos systolinen paine on 140-159 mmHg tai diastolinen paine 90-99 mmHg, ja kohtalaisesti kohonnut, kun systolinen paine on 160-179 mmHg tai diastolinen paine 100-109 mmHg. Jos verenpainearvot ovat näitä suuremmat, verenpainetta pidetään huomattavasti kohonneena. Normaali systolinen paine on alle 130 mmHg ja diastolinen alle 85 mmHg, optimaalinen alle 120 mmHg ja alle 80 mmHg. Tyydyttävänä pidetään systolista painetta 130-139 mmHg ja diastolista painetta 85-89 mmHg (taulukko 1).

Verenpainepotilaan perustutkimus ja vaaratekijöiden kartoitus

Verenpainepotilaan perustutkimukset (taulukot 2 ja 3) ja sydän- ja verenkiertoelinsairauksien vaaratekijöiden sekä kohde-elinvaurioiden kartoitus tehdään, kun verenpainetaso on todettu kohonneeksi. Myös kohde-elinvauriot kartoitetaan perustutkimusten avulla.

Verenpainepotilaan ensitapaamisella on syytä ruokavalion lisäksi tarkistaa käytössä olevat nautintoaineet (alkoholi, lakritsi, nikotiini, huumeet) ja lääkkeet (steroidit, nuha-, yskän- ja allergialääkkeet, oraaliset kontraseptiivit, psyykenlääkkeet, tulehduskipulääkkeet, siklosporiini), jotka voivat olla kohonneen verenpaineen taustalla.

Taulukko 2: Verenpainepotilaan anamneesi.

  • Sukuanamneesi (vanhemmat, veljet, siskot)
    • hypertensio
    • varhaiset sepelvaltimo-tai aivoverenkiertotapahtumat
  • Muut kardiovaskulaarisairaudet
    • sepelvaltimotauti
    • sairastettu sydäninfarkti
    • aivoverenkierron sairaus
    • perifeeriset verenkierron sairaudet
    • sydämen vasemman kammion toimintahäiriö
    • sydämen vajaatoiminta
    • hemodynaamisesti merkittävät läppäsairaudet
    • rytmihäiriöt
  • Muut hoitoon vaikuttavat sairaudet
    • diabetes
    • munuaissairaus
    • astma
  • Hypertension kulku
    • alkaminen
    • eteneminen
    • vaikeusaste
  • Lääkkeiden käyttö
  • Elintavat
    • ravinto
    • paino ja sen muutokset
    • liikunta
    • alkoholi
    • tupakointi
    • lakritsivalmisteet
  • Kuormittavat psyykiset ja sosiaaliset tekijät

Verenpainepotilas tulee lähettää erikoislääkärin konsultaatioon, jos anamneesi, status tai peruslaboratoriokokeet antavat aiheen epäillä sekundaarista hypertensiota.

Taulukko 3: Verenpainepotilaan laboratorio-ja kuvantamistutkimukset.

  • Perusverenkuva
  • Virtsan proteiini ja erytrosyytit
  • Seerumin kreatiniini, kalium, natrium
  • Seerumin kolesteroli, HDL-kolesteroli, LDL-kolesteroli, triglyseridit
  • Veren glukosin paastoarvo
  • EKG
    • Sokolow-Lyon (SV1+RV5/V6) alle 35 mm
    • Cornell:
      • miehet: QRS-kesto (ms) x (RaVL+SV3) alle 2 440 mVxms
      • naiset: QRS-kesto (ms) x (RaVL+SV3+6 mm) alle 2 440 mVxms
  • Thorax-rtg sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä
  • Sydämen kaikututkimus tarvittaessa
    • EKG ei ole tulkittavissa (LBBB tai muu kammionsisäinen johtumishäiriö)
    • etiologialtaan epäselvä sydämen vajaatoiminta
    • epäily hemodynaamisesti merkittävästä läppäviasta
    • aiemmin tutkimaton eteisvärinä tai muu merkittävä rytmihäiriö

Kohonneen verenpaineen hoitoperiaatteet

Hoitoa vaativan verenpainepotilaan riittävä hoito ei ole vain verenpainetason normaalistaminen vaan kaikkien hoidettavissa olevien sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden samanaikainen hoito. Tämä on tärkeää riippumatta potilaan iästä, sukupuolesta tai jo kehittyneistä sydän- tai verisuonitaudeista. Tämä merkitsee usein merkittävää elintapojen muutosta potilaalle, joten sen onnistuminen edellyttää hyvää ja pysyvää potilas-lääkärisuhdetta.

Kohonneen verenpaineen hoitovaihtoehdot ovat lääkkeetön ja lääkkeellinen hoito sekä näiden yhdistelmä. Kohonneen verenpaineen hoitoa aloitettaessa lääkkeettömän hoidon mahdollisuudet tulee selvittää potilaalle. Tähän elintapojen muutosyrityksiin perustuvaan hoitoon pakottaa myös väestötasoinen ajattelu: kohonnut verenpaine on eksponentiaalisesti sydän- ja verisuonitautien syntyä edistävä itsenäinen vaaratekijä, jonka vaikutuksia voidaan väestötasolla vähentää jo pienilläkin verenpaineen muutoksilla. Määrällisesti suurin ylikuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin on systolisen paineen osalta alueella 120-160 mmHg, mihin osuu väestön valtaosan systolinen paine. Riittävän nuorille aloitettu valistustyö ja haitallisten tekijöiden välttäminen voivat johtaa aikaisempaa parempaan lääkkeettömän hoidon tulokseen. Suomalaisten 35-64 -vuotiaiden miesten diastolinen verenpaine on 20 vuodessa alentunut 9 mmHg ja naisten 12 mmHg. Mittaustekniikan muutosten vuoksi verenpaineen todellinen alenema on noin puolta pienempi. Pääosin ruokavaliomuutosten takia 35-64 -vuotiaiden suomalaisten miesten ja naisten ikävakioitu sepelvaltimo- ja aivohalvauskuolleisuus ovat 20 vuodessa pienentyneet noin 60 %.

Kohonneen verenpaineen ehkäisy ja hoito elintapamuutoksilla

Elintapamuutokset ovat aina osa kohonneen verenpaineen hoitoa. Joskus elintapaohjaus on riittävä normaalistamaan verenpaineen, mutta jos vaste on puuteellinen, tulee aloittaa lääkehoito, mutta silti jatkokäynneilläkin tulee kiinnittää huomiota kunkin potilaan kohdalla keskeisiin kohonneen verenpaineen taustalla oleviin tekijöihin. Runsas ruokasuolan saanti, ylipainon kehittyminen tai sen asteen paheneminen tai päivittäinen alkoholin nauttiminen ja stressitekijät ovat keskeisimmät taustalla olevat tekijät. Sydän- ja verisuonitautien ehkäisystä ravitsemushoidolla on lisätietoa Ravitsemus-osiossa.

Kaliumin vähäinen saanti (alle 1 600 mg/vrk) suurentaa aivohalvausvaaraa. Noin 2 000 mg:n suuruinen kaliumlisä pienentää verenpainetta keskimäärin 3/2 mmHg. Vaikutus riippuu käytetyn natriumin määrästä. Kaliumia saadaan täysjyväviljatuotteista, hedelmistä, marjoista ja kasviksista.

Ruokavalio, joka sisältää niukasti tyydyttynyttä rasvaa ja runsaasti hedelmiä, kasviksia ja rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita, alentaa kohonnutta verenpainetta. Vaikutus on suurempi kuin runsaasti hedelmiä ja vihanneksia, mutta vähän maitovalmisteita sisältävän ruokavalion.

Maitovalmisteiden päivittäinen käyttö turvaa yleensä kalsiumin riittävän saannin. Kalsiumlisää suositellaan, jos maitovalmisteiden käyttö on vähäistä. Myös riittävästä D-vitamiinin saannista on huolehdittava, koska se on suomalaisilla alhainen varsinkin pimeinä kuukausina ja iäkkäillä henkilöillä.

Taulukko 4: Ravitsemusohjeita verenpainepotilaalle.

  • Vältä suolaa ruoanvalmistuksessa ja pöydässä
  • Valitse vähäsuolaisia leipiä, liha- ja kalajalosteita, eineksiä ja muita elintarvikkeita
  • Syö runsaasti kasviksia, hedelmiä ja marjoja
  • Suosi kasviöljyä ja pehmeitä kasvimargariineja
  • Käytä rasvattomia tai vähärasvaisia maitovalmisteita
  • Syö kalaa vähintää kahdesti viikossa
  • Sovi painotavoitteestasi, jos olet ylipainoinen
  • Käytä alkoholia vain kohtuullisesti

Valtaosa ravinnon rasvojen vaikutuksista välittyy muiden sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden kuin kohonneen verenpaineen kautta. Tyydyttyneiden ja trans-rasvahappojen vähentäminen ja korvaaminen kerta- ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla pienentävät seerumin kokonaiskolesterolipitoisuutta, mutta eivät vaikuta verenpaineeseen. Kalaperäiset w-3-sarjan rasvahapot, erityisesti dokosaheksaeenihappo, alentavat suurina annoksina verenpainetta. Kalaöljyllä ei saavuteta lisähyötyä, jos viikottaisessa ruokavaliossa on vähintään kolme kala-ateriaa. w-3-sarjan monityydyttymättömien rasvojen saantia voidaan lisätä myös käyttämällä rypsiöljypohjaista margariinia ja rypsiöljyä.

Taulukko 5: Kohonneen verenpaineen hoitotavan valinta.

Verenpainetaso (mmHg) Vaararyhmä A Vaararyhmä B 1 Vaararyhmä C 1 Vaararyhmä D 1

130-139/85-89

elintapaohjaus

elintapaohjaus

elintapaohjaus

elintapaohjaus (lääkehoito2)

140-159/90-99

elintapaohjaus

elintapaohjaus

elintapaohjaus (lääkehoito3)

lääkehoito

yli 159/yli 99

lääkehoito

lääkehoito

lääkehoito

lääkehoito

1 Vaikuta myös muihin vaaratekijöihin.
2 Harkitse lääkehoitoa, jos potilaalla on nuoruustyypin diabetes tai munuaisten vajaatoiminta.
3 Harkitse lääkehoitoa, jos sepelvaltimotaudin vaara on elintapamuutosten ja muihin vaaratekijöihin vaikuttamisen jälkeen edelleen yli 20 %/10 v.

Vaararyhmä A: verenpainetauti ainoa vaaratekijä.
Vaararyhmä B: verenpainetaudin lisäksi muita vaaratekijöitä, mutta vaara alle 20 %/10 v.
Vaararyhmä C: verenpainetaudin lisäksi muita vaaratekijöitä, vaara yli 20 %/10 v.
Vaararyhmä D: diabetes, munuaissairaus, merkkejä kohde-elinvauriosta tai kliinisesti merkittävä sydän- ja verisuonisairaus.

Kestävyystyyppinen liikuntaharjoittelu (40-60 % maksimaalisesta hapenkulutuksesta, esim. reipas kävely, jonka kesto on vähintään 30 minuuttia ja joka toistuu useimpina päivinä viikossa, mieluimmin päivittäin) alentaa verenpainetta keskimäärin 5/3 mmHg. Myös lihaskuntoharjoittelu saattaa alentaa kohonnutta verenpainetta samansuuntaisesti kuin kestävyysliikunta.

Vähäenergiaisen ruokavalion avulla saavutettu 3-9 %:n painon lasku alentaa ylipainoisten korkeaverenpaineisten henkilöiden systolista ja diastolista verenpainetta noin 3 mmHg ja pienentää lääkehoidon tarvetta. Näyttää kuitenkin siltä, että laihduttamisella saatu verenpaineen lasku ei ole pysyvä.

Vähintään 240 grammaa (21 ravintola-annosta) viikossa absoluuttista alkoholia kuluttavien henkilöiden verenpaine on korkeampi kuin täysin raittiiden tai alle 240 grammaa kuluttavien. Runsas alkoholinkäyttö lisää aivohalvausvaaraa ja voi vähentää verenpainelääkityksen tehoa. Runsaan alkoholinkäytön vähentäminen 21-28 annoksella viikossa alentaa kohonnutta verenpainetta noin 3-4/2 mmHg.

Verenpaineen lääkehoidon aiheet

Hypertension hoidossa on aina pyrittävä verenpainetta alentaviin elämäntapojen muutoksiin. Jos tästä huolimatta diastolinen paine pysyy tasolla 100 mmHg tai systolinen paine tasolla 160 mmHg ja potilaalla ei ole muita riskitekijöitä, Käypä hoito -suositus kehottaa aloitettavaksi lääkehoidon. Jos potilaalla on diabetes, munuaissairaus, merkkejä kohde-elinvaurioista tai kliinisesti merkittävä sydän- tai verisuonisairaus, lääkitys suositetaan aloitettavaksi jo diastolisen paineen ollessa 90 mmHg tai systolisen paineen ollessa 140 mmHg. Lääkitystä kehotetaan harkitsemaan potilaalla, jolla on nuoruusiän diabetes tai munuaisten vajaatoiminta, verenpaineen ylittäessä systolisen paineen 130 mmHg tai diastolisen paineen 85 mmHg. Potilaalla, jolla sepelvaltimotaudin vaara on muihin vaaratekijöihin vaikuttamisen jälkeen vielä puolen vuoden seurannan kuluttua yli 20 % kymmenen seuraavan vuoden aikana kehotetaan aloittamaan verenpaineen lääkehoito, jos systolinen paine on yli 140 mmHg tai diastolinen yli 90 mmHg (taulukko 5).

Jos lääkehoidon indikaatiot täyttyvät, hoito pitäisi aloittaa aiempaa ripeämmin, jolloin verisuonivaurio ei ole välttämättä edennyt kovin pitkälle ja verenpaineen hoitaminen on helpompaa.

Verenpaineen hoidon tavoitteet

Ensimmäinen lääkehoidon tavoite on verenpaineen alentaminen niin normaaliksi kuin mahdollista ilman hoidosta aiheutuvia merkittäviä haittoja. Yleisenä ihannetavoitteena tulisi pitää normaalia (alle 120/80 mmHg) verenpainetta. Lääkehoidon hyötyä selvittäneiden tutkimusten perusteella antihypertensiivisen lääkehoidon tavoitteeksi suositellaan systolista painetta alle 140 mmHg ja diastolista painetta alle 85 mmHg. Diabeetikoilla ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla verenpaineen alentaminen vieläkin alemmas (diastolinen alle 80 mmHg) näyttää vähentävän sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä edelleen. Jos potilaalla on munuaissairaus, merkittävä proteinuria tai diabeettinen mikroproteinuria, olisi pyrittävä tason 130/80 mmHg alle. Osalla potilaista, erityisesti iäkkäillä ja systolista hypertensiota sairastavilla, hoitotavoitteen saavuttaminen voi olla vaikeaa, mutta tällöinkin tulee pyrkiä sekä systolisen että diastolisen paineen mahdollisimman hyvään hallintaan.

Toinen lääkehoidon tavoite on jo kehittyneiden sydämen ja verisuonten rakenteellisten muutosten korjaaminen tai niiden syntymisen estäminen. Vaikka useimmat modernit verenpainelääkkeet oikein käytettyinä palauttavatkin hypertrofioituneen lihasmassan hypertensiot edeltäneisiin mittoihin, sydänlihaksen supistumiskyvyn ei varmuudella tiedetä palautuvan. Myös ääreisvastusta eniten säätelevien alle 500 µm:n läpimittaisten prekapillaarisuonien eli vastusarteriolien seinämä paksuuntuu. Niiden luumen pienenee ja media/luumen-suhde suurenee. Tämä muutos ei johtune pelkästään mediakerroksen lihasten hypertrofiasta, vaan myös lihassolujen uudelleen järjestymisestä. Ei ole täysin varmaa, että hypertrofioituneet suonet palautuvat entiselleen asianmukaisesta antihypertensiivisestä hoidosta huolimatta.

Kolmas ja hoidon perimmäinen tavoite on kohonneesta verenpaineesta johtuvan sairastavuuden ja kuolleisuuden vähentäminen yllä mainittujen välitavoitteiden kautta.

Kohonneen verenpaineen lääkehoidon toteutus

Kohonneen verenpaineen hoidossa käytettävät eri lääkeaineryhmät alentavat verenpainetta keskimäärin samansuuruisesti. Useat tekijät, kuten ikä, elintavat ja muu samanaikainen verenpainetta alentava lääkehoito voivat vaikuttaa verenpaineen laskun suuruuteen.

Kohonneen verenpaineen alentaminen lääkkein pienentää viidessä vuodessa vakavia aivovaltimotautitapahtumia keskimäärin 38 % ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 %, iäkkäillä ja keski-ikäisillä suhteellisesti yhtä paljon. Suuremmasta sydän- ja verisuonitapahtumien ilmaantuvuudesta johtuen sydän- ja verisuonitapahtumat ja -kuolemat vähenevät iäkkäillä keski-ikäisiä enemmän. Isoloidun systolisen hypertension lääkehoito vähentää neljässä vuodessa sepelvaltimotapahtumia keskimäärin 23 % ja aivohalvauksia 30 %. Sydän- ja verisuonisairastavuus ja -kuolleisuus lisääntyvät verenpaineen noustessa ilman selvää systolisen tai diastolisen verenpaineen kynnysarvoa.

Hypertension lääkehoitoa suunniteltaessa päätetään yhdessä potilaan kanssa hoidon tavoitteista ja toteutuksesta.

Komplisoitumattoman essentiellin hypertension lääkehoito

Komplisoitumattomassa essentiellissä hypertensiossa hoito aloitetaan yksilöllisesti ACE:n estäjällä, angiotensiinireseptorin salpaajalla, beetasalpaajalla, diureetilla tai kalsiumkanavan salpaajalla. Ennustenäyttö beetasalpaajista komplisoitumattoman essentiellin verenpaineen hoidossa saattaa vaihdella ja on vähäistä erityisesti atenololilla ja propranololilla.

Hoito aloitetaan pienellä lääkeannoksella. Jos hoitovastetta ei ollenkaan saada tai hoidosta aiheutuu sivuvaikutuksia, voidaan kokeilla toisen lääkeaineryhmän valmistetta. Lääkemuutoksen vaikutusta odotetaan 4-6 viikon ajan. Jos yhdellä lääkkeellä aikaansaatava verenpaineen lasku ei ole riittävä, yhdistetään mukaan pieni annos toista lääkettä (taulukko 6).

Yhdistelmähoitoa tarvitaan yli puolella potilaista hoitotavoitteen saavuttamiseksi. Kaavamaisista, portaittain lisättävistä lääkeyhdistelmistä on nykyään siirrytty yhä enemmän yksilöllisiin, potilaan muut sairaudet ja tekijät huomioon ottaviin lääkevalintoihin. Suositeltavia yhdistelmiä ovat mm. ACE:n estäjä/angiotensiinireseptorin antagonistisalpaaja + diureetti, diureetti + beetasalpaaja, ACE:n estäjä/angiotensiinireseptorin salpaajaantagonisti + kalsiumkanavan salpaaja ja beetasalpaaja + kalsiumkanavan salpaaja. Diureetin liittämisestä dihydropyridiinityyppisen kalsiumkanavan salpaajaan saattaa olla hyötyä. Verapamiilin/diltiatseemin yhdistämistä beetasalpaajaan on johtumishäiriöiden takia syytä välttää. Toisinaan hypertensio joudutaan hoitamaan kolmen, jopa useamman lääkkeen yhdistelmällä. Silloin kaksilääkehoitoon lisätään hypertension kolmas peruslääke, joskus alfasalpaaja pratsosiini. Lisälääkkeenä voidaan käyttää myös moksonidiniinia tai klonidiiniakin. Näitä ei kuitenkaan suositella kombinoitaviksi beetasalpaajaan. Potilaan hoitomyöntyvyyden parantamiseksi on siirrytty aikaisempaa useammin kiinteisiin yhdistelmävalmisteisiin.

Taulukko 6: Verenpainelääkeyhdistelmät (teho), ylärivin lääkkeeseen lisätty vaakarivin lääke.

 
Diureetti
Beetasalpaaja
Kalsiuminestäjä
ACE:n estäjä
ATR-salpaaja

Diureetti

++

++

+-

++

++

Beetasalpaaja

++

ei

++ (1)

+

+

Kalsiuminestäjä

++

++ (1)

++ (2)

++

++

ACE:n estäjä

+++

±

++

ei

erityistapauksissa

ATR-salpaaja

+++

±

++

erityistapauksissa

ei

1) Verapamiilia/diltiatseemia ei pitäisi yhdistää beetasalpaajaan johtumishäiriöiden mahdollisuuden takia
2) Verapamiili/diltiatseemi+vasodilatoiva kalsiumin estäjä, turvotukset huomattavia

Komplisoitumattoman isoloidun systolisen hypertension lääkehoito

Komplisoitumattomassa isoloidussa systolisessa hypertensiossa hoito aloitetaan pieniannoksisella tiatsididiureetilla, pitkävaikutteisella dihydropyridiinityyppisellä kalsiumkanavan salpaajalla, ACE:n estäjällä tai angiotensiinireseptorin salpaajalla. Taloudelliset seikat suosivat diureetin valintaa aloituslääkkeeksi. Taloudelliset seikat suosivat diureetin valintaa aloituslääkkeeksi.

Verenpaineen lääkehoito erityistapauksissa

Kohde-elinvauriot, muut vaaratekijät ja sairaudet vaikuttavat aloituslääkkeen valintaan. Verenpainelääke voi parantaa tai huonontaa potilaan muuta samanaikaista sairautta.

Sepelvaltimotautia sairastavan hypertensison lääkehoito

Sepelvaltimotautia sairastavan ensisijainen hypertensiolääke on beetasalpaaja. Sitä käytetään normotensiivistenkin stenokardian hoitoon. Jos beetasalpaaja ei sovi, tulevat vaihtoehtona kyseeseen kalsiumkanavan salpaajista verapamiili tai diltiatseemi. Vaikeassa angina pectoriksessa beetasalpaajaan voidaan yhdistää pitkävaikutteinen nitraatti tai dihydropyridiinirakenteinen kalsiumikanavan salpaaja, jonka sydämeen kohdistuvan sympaattisen aktivaation beetasalpaaja estää. Jos näin ei saada riittävää antihypertensiivistä tehoa, voidaan hoitoon liittää ACE:n estäjä tai diureetti. Sydäninfarktin jälkeen beetasalpaaja on osoittautunut erityisen edulliseksi. Koronaaritautisilla beetasalpaajahoidon äkillinen lopettaminen voi pahentaa angina pectorista. Vasodilatoijia on syytä käyttää varoen, koska ne voivat lisätä kompensatorisesti sympaattista aktiivisuutta, jolloin sydämen hapenkulutus lisääntyy takykardian ja sydämen suurentuneen minuuttitilavuuden seurauksena.

Sydämen vajaatoimintaa sairastavan hypertension lääkehoito

Sydämen vajaatoimintaa sairastavan hypertensiopotilaan ensisijainen verenpainelääke on diureetti ja/tai ACE:n estäjä. Toisinaan tiatsidin sijasta tarvitaan loop-diureettia, joka poistaa turvotuksia tiatsideja tehokkaammin. ACE:n estäjät parantavat sydämen vajaatoimintaa tai vasemman kammion toimintahäiriötä sairastavan potilaan ennustetta. Hoito ACE:n estäjällä on aloitettava varovasti, pyrkien kuitenkin täyteen annokseen. Beetasalpaajat (bisoprololi, karvediloli, metoprololi) vähentävät diureetti- ja ACE:n estäjähoitoon liitettyinä sydänkuolemia ja sairaalahoidon tarvetta. Beetasalpaaja voidaan lisätä varovasti lääkitykseen, kun vajaatoiminta on saatu hallintaan. Alkuvaiheessa vajaatoiminta saattaa pahentua. Myös spironolaktonin on osoitettu parantavan sydämen vaikeaa vajaatoimintaa sairastavan ennustetta. Angiotensiinireseptorin salpaajan käyttö on perusteltua, kun ACE:n estäjät aiheuttavat haittavaikutuksia. ACE:n estäjän ja angiotensiinireseptorin antagonistin yhdistelmäkäytön on osoitettu vähentävän potilaan oireita ja sairaalahoidon tarvetta.

Perifeeristä valtimosairautta sairastavan hypertension lääkehoito

ACE:n estäjät vähentävät sydäninfarkteja ja äkkikuolemia potilailla, joilla on valtimoja ahtauttava sairaus. Beetasalpaaja tarvitaan, jos potilaalla on samanaikaisesti sepelvaltimotauti. Toisaalta beetasalpaaja usein pahentaa katkokävelyoiretta, koska se vähentää sydämen minuuttitilavuutta ja supistaa ääreisverisuonia. Beetasalpaajaksi kannattaa valita b1-selektiivinen tai vasodilatoiva salpaaja. Verisuonia laajentavat verenpainelääkkeet voivat vähentää Raynaud´n oireyhtymää sairastavien raajaoireita.

Vasemman kammion hypertrofiaa sairastavan hypertension lääkehoito

Kaikki hypertensiolääkkeet vähentävät vasemman kammion hypertrofiaa, kun verenpaine laskee. Ei tiedetä, miten lääkkeen valinta vaikuttaa ennusteeseen, mutta vasemman kammion massan pieneneminen näyttäisi parantavan potilaan ennustetta. LIFE-tutkimuksessa, jossa potilailla oli kohonnut verenpaine ja vasemman kammion hypertrofia, angiotensiinireseptorin antagonisti losartaani paransi ennustetta verrattuna beetasalpaaja atenololiin.

Aivohalvauspotilaan hypertension lääkehoito

Kohonneen verenpaineen lääkehoito vähentää aivohalvauksen sairastaneiden hypertensiopotilaiden sairastumista uuteen aivohalvaukseen. Eniten ennustenäyttöä on ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmähoidosta sekä angiotensiinireseptorin salpaajaan pohjautuvasta hoidosta.

Astmaa sairastavan hypertension lääkehoito

Astmapotilaille sopivia verenpainelääkkeitä ovat kalsiumkanavansalpaajat, diureetit ja angiotensiinireseptorin salpaajat. Diureetiksi suositellaan kaliumia säästävää yhdistelmädiureettia, koska b2-reseptoriagonistit ja kortisoni voivat aiheuttaa hypokalemiaa. ACE:n estäjät saattavat lisätä hengitysteiden hyperreaktiivisuutta ja siten joko pahentaa astmaa tai laukaista sen. Pakottavissa tapauksissa voidaan käyttää varoen joko b1-selektiivistä salpaajaa tai salpaajaa, jolla lisäksi on b2-agonistinen vaikutus.

Diabetesta sairastavan hypertension lääkehoito

Tärkeintä hypertensiivisten diabeetikoiden hoidossa on kohonneen verenpaineen hoidon hyvä hoitotasapaino. ACE:n estäjä-, angiotensiinireseptorin antagonisti-, diureetti-, beetasalpaaja- ja kalsiuminkanavan salpaajapohjainen kohonneen verenpaineen lääkehoito parantavat diabeetikoiden ennustetta. Diabeettisessa nefropatiassa ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin antagonistit ovat ensisijaisvalinta, koska ne vähentävät proteinuriaa ja hidastavat munuaisten toiminnan heikkenemistä. Diabeteksen ilmaantuvuus on ACE:n estäjää tai angiotensiinireseptorin antagonistia käytettäessä ollut joko vähäisempää tai yhtä suurta diureetti- tai beetasalpaajapohjaiseen kohonneen verenpaineen lääkehoitoon verrattuna. Sepelvaltimotautia sairastavan diabeetikon hypertensiolääkkeenä tarvitaan useimmiten beetasalpaajaa, vaikka tämä häiritseekin glukoosinaineenvaihduntaa ja pitkittää tai voimistaa suurta insuliiniannosta saavan diabeetikon mahdollista hypoglykemiaa. b1-selektiivinen salpaaja on epä-selektiivistä parempi vaihtoehto. Myös tiatsidit häiritsevät diabeetikon sokeriaineenvaihduntaa. Myös moksonidiiniä tai pratsosiinia voidaan käyttää diabeetikon verenpaineen hoitoon.

Hyperlipidemiapotilaan hypertension lääkehoito

Verenpainelääkkeiden lipidivaikutukset ovat vähäisiä, ja niiden kliininen merkitys on epäselvä. Verenpainepotilaiden dyslipidemian hoito on tärkeää. Dyslipidemia ei vaikuta lääkevalintoihin.

Munuaissairautta sairastavan hypertension lääkehoito

ACE:n estäjiä suositellaan hypertension ensisijaislääkkeeksi munuaissairauden yhteydessä, koska niiden on osoitettu hidastavan munuaissairauden etenemistä tehokkaammin kuin tavanomainen verenpainelääkitys. Hypervolemian korjaamiseksi lääkitykseen on useimmiten syytä liittää diureetti. Munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa tiatsideilla ei saada riittävää tehoa, jolloin ne tulee korvata loop-diureeteilla. Kaliumia säätäviä diureetteja tulee välttää munuaisten vajaatoiminnassa hyperkalemiavaaran takia. ACE:n estäjiä tulee käyttää varoen munuaisten keskivaikeassa ja vaikeassa vajaatoiminnassa sekä renovaskulaarisen hypertension yhteydessä seerumin kreatiniini- ja kaliumpitoisuuksia seuraten. Renovaskulaarisessa hypertensiossa arvioidaan pallolaajennuksen tai leikkaushoidon tarve ja mahdollisuudet. Katso myös Nefrologian osio, Munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvän verenpaineen hoito, sekä Endokrinologian osio Hyperkalemia.

Vanhusten hypertension lääkehoito

Vanhusten hypertension hoito on aloitettava varovaisemmin kuin nuorempien. Diureetti on usein käyttökelpoinen vaihtoehto, mutta elektrolyyttihäiriöitä vanhuksilla esiintyy useammin kuin nuoremmilla. Myös kuivumisen mahdollisuus on otettava huomioon. Kalsiumkanavan salpaajista on hyviä kokemuksia. Beetasalpaajat voivat paljastaa piilevän sydämen vajaatoiminnan, mutta ne kuitenkin sopivat, jos vanhuksella hypertension lisäksi on koronaaritauti. Myös ACE:n estäjiä tai angiotensiinireseptorin salpaajia voidaan käyttää vanhusten verenpaineen hoitovaihtoehtona kaliumia ja kreatiniinia seuraten.

Lasten hypertension hoito

Lasten hypertensiot ovat tavallisesti sekundaarisia, mutta myös essentiaalista hypertensiota esiintyy. Selkeitä lääkehoidon suosituksia ja näyttöä hoidon eduista on vähän. Lasten hypertensiosta tarkemmin Lastentautien osiossa, Lapsen verenpaine.

Raskaana olevan kohonneen verenpaineen lääkehoito

Kohonnut verenpaine raskauden aikana voi olla raskaudesta riippumatonta, raskauden indusoima (pre-eklampsia) tai näiden yhdistelmä. Raskauden ajan hypertension lääkehoidolla on merkitystä lähinnä äidin verisuonikatastrofien estossa. Sikiön kannalta on varottava liian tehokasta hoitoa ja lääkitystä on usein kevennettävä keskiraskaudessa, jolloin verenpaine fysiologisista syistä laskee. Verenpainelääkitys aloitetaan, jos systolinen painetaso on yli 160 mmHg tai diastolinen yli 105 mmHg tai pienemmillä painetasoilla (yli 140/90 mmHg), jos potilaalla on oireita. Optimaalinen painetaso on 140/90 mmHg. Labetalolista on runsaasti kokemusta, ja sitä suositellaankin raskauden aikaisen hypertension hoitoon. Vaihtoehtoina tulevat kysymykseen b1-selektiiviset salpaajat ja verisuonia laajentavat kalsiumkanavan estäjät. Myös klonidiinista on pitkäaikainen kokemus. ACE:n estäjiä tai angiotensiinireseptorin salpaajia ei tule käyttää niiden mahdollisten sikiöön kohdistuvien haittojen vuoksi. Myös tiatsidien käyttöön kehotetaan suhtautumaan pidättyvästi, koska ne pienentävät kiertävää veritilavuutta ja voivat heikentää istukan toimintaa.

Hypertensiivisen kriisin hoito

Hypertensiivisessä kriisissä (diastolinen paine yli 120-130 mmHg), johon liittyy kohde-elinlöydöksiä tai -oireita (hypertensiivinen hätätilanne), verenpaine allennetaan turvalliselle tasolle kohde-elinten verenkiertoa vaarantamatta. Hoidossa tarvitaan useimmiten suoneen annettavaa lääkitystä, minkä takia potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon. Vaihtoehtoina tulevat kysymykseen nitroprussidi, glyseryylinitraatti, labetaloli ja klonidiini. Kestohoidossa nitroprussidi voi johtaa myrkyllisen tiosyanaatin kertymiseen elimistöön. Ensiapuna avoterveydenhuollossa voidaan käyttää keskipitkä- tai pitkävaikutteista kalsiumin estäjää.

Jos elinvauriota ei ole (kiireellistä hoitoa vaativa tila) ja potilas on oireeton, voidaan verenpainelääkitys aloittaa hoitosuositusten yleisten periaatteiden mukaisesti, koska ei ole tutkimusta, joka osoittaisi, että verenpaineen nopeasta laskusta olisi hyötyä. Hoitovaste pitää tarkistaa 1-3 vuorokauden kuluessa.

Muut lääkkeet kohonneen verenpaineen hoidossa

Asetyylisalisyylihappoa suositellaan, jos potilaalla on diabetes tai sepelvaltimotaudin kuolemanvaara on suuri (yli 5 %/10 v) ja hoidon aikainen verenpainetaso on alle 150/90 mmHg.

Verenpainepotilaan lääkehoidon seuranta

Verenpainepotilaan seurannassa arvioidaan lääkkeettömän ja lääkehoidon toteutumista, hoidon siedettävyyttä ja hoitotavoitteiden saavuttamista. Seurantakäyntien tiheyteen vaikuttavat kohonneen verenpaineen hoitotasapaino, kohde-elinvauriot ja potilaan muut sairaudet. Hoidon vaikutukset arvioidaan 4-6 viikon kuluttua hoidon aloituksesta tai sen muutoksesta. Kun verenpaine on tavoitetasolla riittää komplisoitumattomassa hypertensiossa verenpaineen kotiseuranta neljän päivän mittaussarjoina kolmen kuukauden välein tai terveyden- tai sairaanhoitajan mittaamana 3-4 kuukauden välein ja lääkärin tarkastus kerran vuodessa. Verenpainetaso määritetään laskemalla vähintään neljän eri päivinä tehdyn kaksoismittauksen keskiarvo. Jos hoitotasapaino ei ole hyvä, on seurantaa tehostettava, kunnes on saavutettu hyvä hoitotasapaino.

Keskeinen ongelma on edelleen hypertension hoidon tavoitteiden riittämätön toteutuminen ja huono hoitoon sitoutuminen. Hyvät hoito-ohjeet ja huolellinen seuranta voivat lisätä hoitomyöntyvyyttä.

Muita riskitekijöitä seurataan esim. laboratoriokokein. Muiden laboratoriotutkimusten tarve riippuu lääkehoidosta. Beetasalpaajia tai kalsiuminestäjiä käytettäessä laboratorioseurannan tarve on vähäinen. Diureetteja ja ACE:n estäjiä käytettäessä on syytä seurata seerumin kalium- ja kreatiniinipitoisuutta vähintään kerran vuodessa ja useamminkin, jos todetaan taipumusta hypo- tai hyperkalemiaan tai kreatiniinipitoisuus kohoaa. Diureetteja käytettäessä seerumin uraattipitoisuus mitataan vuosittain. Kaikilta verenpainepotilailta on syytä mitata veren sokeripitoisuus vuosittain lisääntyneen diabetesriskin takia.

Verenpainelääkityksen vähentäminen ja lopettaminen

Lääkityksen vähentämistä ja asteittaista lopettamista voidaan harkita, jos verenpaine on lieväasteisessa komplisoitumattomassa hypertensiossa pysynyt lääkehoidolla ja elintapamuutoksilla normaalina ainakin yhden vuoden ajan.

Lääkityksen lopettamisen jälkeen on kuitenkin huolehdittava järjestelmällisestä verenpaineen seurannasta, koska monelle kuitenkin ajan saatossa kehittyy uudestaan lääkehoitoa vaativa verenpaineen kohoaminen.

Verenpainepotilaan lähettäminen erikoissairaanhoitoon

Potilas on syytä lähettää erikoissairaanhoitoon, jos kyseessä on hypertensiivinen hätätilanne (ks. yllä), koska potilas tarvitsee suonensisäistä lääkitystä ja tarkkaa valvontaa. Myös hypertensiiviset lapset (katso Lastentautien osio, Lapsen verenpaine) ja raskaana olevat (katso Naistentautien osio, Verenpainetauti ja raskaus) verenpainepotilaat on syytä siirtää erikoissairaanhoidon seurantaan. Jos epäillään sekundaarista verenpainetautia, selvitys tehdään erikoissairaanhoidossa. Samoin potilas, jolla kunnon hoitotasapainoa ei saavuteta kolmella verenpainelääkkeellä ja huono hoitomyöntyvyys on suljettu pois, saattaa hyötyä erikoissairaanhoidon konsultaatiosta.

Verenpainelääkkeet

Diureetit verenpaineen hoidossa

Nykyään käytetyistä hypertension ensilääkkeistä pisimpään kliinisessä käytössä ovat olleet diureetit.

Diureettien antihypertensiivisen vaikutuksen mekanismi on edelleen pohjimmiltaan epäselvä. Ainakin osittain se liittyy pitkäkestoisessa hoidossa syntyvään negatiiviseen suolataseeseen.

Yksilääkehoidossa diureettien antihypertensiivinen teho on suunnilleen yhtä hyvä kuin muiden ensilääkkeiden. Diureettien verenpainetta alentava vaikutus ilmenee jo pienin annoksin, ja annoksen suurentaminen vain lisää ei-toivottuja vaikutuksia. Siksi hypertensiota on tarkoituksenmukaista hoitaa pienin annoksin. Yleisimmin Suomessa käytetty diureetti hydroklooritiatsidi vähentää verenpainetta jo 12,5 mg:n vuorokausiannoksina, eikä sen antihypertensiivinen vaste sanottavasti kasva 25 mg/vrk ylittävinä annoksina. Yhdistelmävalmisteissa esim. ACE:n estäjän tai beetasalpaajan kanssa pienempikin annos (6,25 mg/vrk) saattaa riittää. Toinen Suomessa hypertension hoitoon käytettävä tiatsidi on trikloorimetiatsidi triamtereeniin yhdistettynä.

Hypertension myöhäiskompikaatioista diureetit ovat estäneet aivoverenkierron häiriöitä, sydämen ja munuaisten vajaatoimintaa sekä eräitä perifeerisiä verisuonikomplikaatioita. Sen sijaan sepelvaltimotautia diureetit eivät ole estäneet yhtä tehokkaasti.

Tiatsidien kesken ei yleensä ole eroja niiden edullisissa tai haitallisissa vaikutuksissa. Niiden sukulaisaineen indapamidin on katsottu vaikuttavan vain vähän tai ei lainkaan elimistön lipidi- ja glukoosiaineenvaihduntaan, mutta toisaalta samantehoisin annoksin tehtyjä luotettavia vertailututkimuksia eri tiatsidijohdosten kesken ei juuri ole. Furosemidin käyttöaiheet hypertension hoidossa on yleensä rajattu hypertensiivisen kriisin tukilääkkeeksi sekä sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden diureetiksi.

Pienin annoksin käytettyjen tiatsidien ja niiden johdosten haittavaikutukset ovat vähäiset tai käytännössä niitä ei juuri ole. Hypokalemiaa ja joskus hypomagnesemiaa voi silti esiintyä. Vanhuksille saattaa kehittyä joskus suola- ja nestevajaus tai hyponatremia (suola- ja nestevajaus = kuivuma; hyponatremiassa taas pelkkä suolavaje ilman nestevajetta). Veren sokeri- ja uraattipitoisuudet voivat kohota. Piilevä diabetes saattaa puhjeta. Nykykäsityksen mukaan hypertension hoitoon tarvittavin annoksin diureettien vaikutus lipidiaineenvaihduntaan on vähäinen. Impotenssia saattaa liittyä diureettien käyttöön.

Adrenergistä aktiivisuutta vähentävät lääkeaineet verenpaineen hoidossa

Tärkeimmät adrenergistä aktiivisuutta vähentävät verenpainelääkkeet ovat beetasalpaajat. Muita adrenergistä aktiivisuutta vähentäviä hypertensiolääkkeitä ovat alfa-reseptorien salpaajat (pratsosiini) ja sentraalisella mekanismilla adrenergistä aktiivisuutta vähentävät yhdisteet (klonidiini, moksonidiini).

Beetasalpaajien hemodynaamiset vaikutukset tunnetaan hyvin, mutta niiden tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä. Ne vähentävät sydämen minuuttitilavuutta harventamalla syketaajuutta ja pienentämällä supistustilavuutta. Ne vähentävät sydämen supistusvireyttä. Lisäksi ne vähentävät adrenergisvälitteistä reniinin eritystä, estävät baroreseptoriheijastetta ja vaikuttavat mahdollisesti myös keskushermoston kautta. Beetasalpaajat hidastavat herätepotentiaalin johtumista sydämen johtoradassa ja vaimentavat ektooppisten tahdistusalueiden toimintaa. Hoidon alussa verenkierron ääreisvastus saattaa lisääntyä, mutta myöhemmin se palaa lähtötasolle tai sitä pienemmäksi. Beetasalpaajat vähentävät verenpainepotilaiden vasemman kammion hypertrofiaa. Lisäksi niiden on todettu vähentävän hypertensiopotilaiden aivohalvauskuolleisuutta sekä sydänpotilaiden uusintainfarkteja ja sydänperäistä kuolleisuutta. Eri beetasalpaajien ennustevaikutus saattaa vaihdella komplisoitumattoman eseentiaalisen verenpaineen hoidossa ja on vähäistä erityisesti atenololilla ja propranololilla.

Farmakologisilta ominaisuuksiltaan beetasalpaajat jaetaan b1-selektiivisiin ja epäselektiivisiin. Osalla selektiivisistä ja epäselektiivisistä salpaajista on omaa adrenergistä aktiivisuutta (ISA). Voimakkain ISA on pindololilla. Joillakin beetasalpaajilla on myös heikko membraaneja stabiloiva vaikutus, mutta potilashoidon kannalta tällä on käytännön merkitystä lähinnä vain myrkytyksissä. Jotkut beetasalpaajat ovat myös vasodilatoivia. Ne joko salpaavat myös a1-reseptoreja tai stimuloivat b2-reseptoreja. b+a-reseptorien salpaajat vaikuttavat kuitenkin heikommin a-reseptoreihin kuin b-reseptoreihin. Potilaan nukkuessa voimakkaan ISA:n omaavat salpaajat voivat toimia heikon sympatomimeetin tavoin ja jopa hieman kohottaa lepopainetta ja -sykettä.

Yksilääkehoidossa beetasalpaajien teho on muiden verenpainelääkkeiden luokkaa.

Beetasalpaajien tavallisimpia haittavaikutuksia ovat sydämen vajaatoiminnan tai astman puhkeaminen tai paheneminen, erilaisin oirein ilmenevät perifeeriset verenkiertohäiriöt, liiallinen sykkeen harveneminen ja sydämen johtumishäiriöt. ISA-salpaajat hidastavat sykettä ja eteis-kammiojohtumista muita salpaajia vähemmän etenkin lepotilassa. 2.-3. asteen johtumiskatkos eteis-kammiosolmukkeessa on beetasalpaajien vasta-aihe, ellei potilaan sydän ole tahdistettu. Selektiiviset salpaajat huonontavat ääreisverenkiertoa ja altistavat astmalle epäselektiivisiä vähemmän, sillä ne jättävät vapaiksi vastussuonten vasodilatoivat ja keuhkoputkia laajentavat b2-reseptorit.

Diabeetikoille kannattaa valita b1-selektiivinen salpaaja, sillä hypoglykemian sattuessa se ei estä b2-välitteistä kompensatorista maksan glykogenolyysiä. Selektiiviset ja ISA-salpaajat näyttävät vaikuttavan vähemmän epäedullisesti seerumin lipideihin kuin epäselektiiviset. Karvediloli, labetaloli ja pindololi eivät näytä muuttavan seerumin lipidiprofiilia, ja seliprololi vaikuttanee siihen jopa edullisesti. Useimmat beetasalpaajat huonontavat insuliinin glukoosivastetta. Seliprololi ei vaikuta epäedullisesti glukoosiaineenvaihduntaan, ihmeisesti eivät myöskään karvediloli ja betaksololi.

Muita beetasalpaajien haittavaikutuksia ovat mm. psyyken ja unen häiriöt sekä ruoansulatuskanavan toiminnan häiriöt. Angina pectoris -potilailla beetasalpaajahoidon äkillinen lopettaminen voi pahentaa heidän koronaaritautiaan. Jotkut beetasalpaajat (asebutololi, atenololi, betaksololi, bisoprololi, sotaloli, timololi, mahdollisesti pindololi) saattavat kumuloitua munuaispotilailla, mistä syystä heidän lääkeannostaan on pienennettävä. Vanhuksilla propranololin, mahdollisesti myös metoprololin alkureitin metabolian hidastuminen voi merkittävästi suurentaa niiden biologista hyötyosuutta.

Adrenergisten alfa-reseptorien salpaajat verenpaineen hoidossa

Alfa-adrenergisten reseptorien salpaajista Suomessa on käytössä vain pratsosiini. Se vaikuttaa pääosin salpaamalla postsynaptisia a1-reseptoreja ja laajentamalla siten vastussuonia, jossain määrin myös kapasitanssisuonia. Pratsosiinia ei pidä käyttää yksilääkehoitona, vaan diureetteihin ja beetasalpaajiin tai kalsiumkanavan salpaajiin yhdistettynä lähinnä keskivaikean ja vaikean hypertension hoitoon. Sen käytön suurin haitta on ensiannoksiin liittyvät hypotensiiviset reaktiot, jopa vasomotoriset kollapsit. Nämä vältetään aloittamalla hoito pienin kerta-annoksin (esim. 0,5 mg nukkumaan mentäessä). Vähemmän merkittäviä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, heikotus, päänsärky, sydämentykytys ja väsymys. Harvinaisena haittavaikutuksena se on aiheuttanut priapismia mm. munuaispotilaille.

Sentraalisesti adrenergista aktiivisuutta vähentävät verenpainelääkkeet

Näistä Suomessa käytössä ovat klonidiini ja moksonidiini. Klonidiinin käyttö on viime vuosina vähentynyt, eikä sillä hoitoa enää juuri aloiteta. Se stimuloi vasomotoristen keskusten inhibitorisia a2-reseptoreja ja vähentää siten sympaattista tonusta, sydämen syketaajuutta, supistustilavuutta ja verisuonten reaktioita luonnollisiin vasomotorisiin ärsykkeisiin. Samalla plasman reniiniaktiivisuus vähenee.

Klonidiinia käytetään keskivaikean ja vaikean hypertension hoitoon joko yksin tai yhdistettynä diureetteihin ja vasodilatoijiin.

Kiusallisia haittavaikutuksia ovat väsymys ja suun kuivuminen. Mahasuolikanavasta tulevia haittoja ovat ummetus ja ripuli. Vanhuksilla on otettava huomioon aivoverenkiertohäiriön ja depression mahdollisuudet. Suuret annokset saattavat aiheuttaa ortostaattista hypotensiota. Äkillinen klonidiinihoidon keskeytys voi aiheuttaa voimakkaan, adrenergisesta aktivaatiosta johtuvan verenpaineen nousun, ns. kimmovasteen. Siksi hoito on lopetettava asteittain muutaman päivän kuluessa. Klonidiinia voidaan käyttää lihaksensisäisinä injektioina hypertensiivisen kriisin hoitoon.

Moksonidiini on imidatsolijohdos, joka vähentää verenpainetta stimuloimalla aivorungon imidatsoliinireseptoreja. Näillä näyttää olevan tärkeä merkitys sympaattisen hermoston aktiivisuuden sentraalisessa säätelyssä. Moksonidiini hakeutuu klonidiinin tapaan jonkin verran myös sentraalisiin a2-reseptoreihin. Moksonidiini herkistää insuliinivastetta eikä vaikuta epäedullisesti seerumin lipideihin. Se imeytyy hyvin ruoansulatuskanavasta, sitoutuu vain vähän seerumin proteiineihin ja erittyy pääosin muuttumatta virtsaan. Munuaisten vajaatoiminnassa se pyrkii kumuloitumaan. Sen puoliintumisaika on 2-3 tuntia.

Haittoja ovat suun kuivuminen, huimaus, unihäiriöt, astenia ja hermostuneisuus. Sen ei toistaiseksi ole todettu aiheuttavan verenpaineen kimmovastetta, mutta silti hoito on syytä lopettaa hitaasti.

Kalsiumkanavan salpaajat verenpaineen hoidossa

Kalsium pääsee selektiivisesti solun sisään kahta tietä: jänniteriippuvan volttiportin kautta ja reseptorivälitteisesti reseptoriportin kautta. Isoissa valtimoissa kalsiuminestäjät vaikuttavat lähinnä volttiporttiin, pienissä myös reseptoriporttiin estäen selektiivisesti kalsiumin menoa solun ulkopuolelta solun sisään. Samalla kalsiumin vapautuminen endoplasmisesta verkostosta sytosoliin vähenee. Kalsiumista riippuva lihaskontraktio heikkenee sekä sileässä lihaksessa että sydämessä. Eri kalsiuminestäjät sitoutuvat volttiportin L-tyypin kanavien eri kohtiin ja hieman eri tavoin, mikä osaltaan selittää niiden vaikutuserot, joita on myös dihydropyridiinien välillä.

Dihydropyridiinit ovat verisuoniselektiivisiä ja laajentavat valtimoita verapamiilia ja diltiatseemia tehokkaammin. Verapamiilista poiketen dihydropyridiinit eivät harvenna syketaajuutta, hidasta eteis-kammiojohtumista, vaimenna supistumisvireyttä eivätkä huononna merkittävästi inotropiaa. Voimakkaan vasodilataation käynnistämä sympaattinen aktivaatio näet peittää niiden suorat, enemmän tai vähemmän heikot sydänvaikutukset. Tosin dihydropyridiinitkin saattavat tehostaa esim. beetasalpaajien sydämen toimintaa vaimentavia ominaisuuksia, kun niiden reflektoriset sydänvaikutukset ovat estyneet. Diltiatseemin vaikutukset sydämeen ovat samansuuntaiset kuin verapamiilin, mutta tätä heikommat. Kalsiumkanavan salpaajat lisäävät munuaisten verenkiertoa ja diureesia varsinkin hoidon alussa. Myös plasman reniiniaktiivisuus kohoaa hieman aluksi, mutta lääkityksen jatkuessa se yleensä normaalistuu.

Kalsiumkanavan salpaajat vähentävät myös hypertensioon liittyvää sydämen vasemman kammion ja valtimoiden sileälihaksen hypertrofiaa.

Kalsiumkanavan salpaajat rentouttavat myös keuhkoputkien sileitä lihaksia ja sopivat siten hyvin astmaatikoille. Ne vähentävät verihiutaleiden aggregaatiota ja pienentävät kokeellisen sydäninfarktin kokoa sekä hidastavat ateroskleroosin kehittymistä eläinmalleissa. Näiden vaikutusten kliininen merkitys on epäselvä.

Antihypertensiiviseltä teholtaan kalsiumkanavan salpaajat ovat beetasalpaajien, tiatsidien ja reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien veroisia. Niitä käytetään yleisesti eriasteisten hypertensioiden hoitoon. Ne soveltuvat myös yhdistelmähoitoon mm. beetasalpaajiin ja reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjiin yhdistettyinä. Keskipitkä- tai pitkävaikutteisia kalsiumkanavansalpaajia voidaan käyttää akuuttien hypertensiivisten kriisitilojen hoitoon.

Kalsiuminkanavan salpaajat eivät vaikuta epäedullisesti seerumin lipideihin tai glukoosin aineenvaihduntaan. Vaikutusprofiilin keskinäisten erojen vuoksi niiden haittavaikutuksetkin poikkeavat toisistaan. Dihydropyridiinien tyypillisiä sivuvaikutuksia ovat päänsärky, flush ja perifeeriset turvotukset, jotka johtuvat plasmaveden suodattumisesta laajentuneiden kapillaarisuonten seinämien läpi hydrostaattisen paineen vaikutuksesta. Siksi turvotukset reagoivat huonosti diureetteihin. Myös huimausta ja sykkeen tihenemistä saattaa esiintyä. Sydämen minuuttitilavuuden kasvu voi pahentaa angina pectorista. Yksittäistapauksissa maksaentsyymit saattavat kohota. Verapamiili ja diltiatseemikin saattavat huonontaa sydämen pumppauskykyä ja hidastaa eteis-kammiojohtumista. Verapamiili voi hidastaa myös syketaajuutta, mutta sen yleisin haittavaikutus on ummetus, jota esiintyy jopa 1/4:lla lääkityistä. Kalsiuminestäjien, erityisesti verapamiilin ja diltiatseemin, antoa on vältettävä sydämen vajaatoimintaa, hypotensiota, sinussolmukesairautta ja aorttaläpän ahtaumaa poteville.

Kalsiumkanavan salpaajilla on sekä farmakodynaamisia että -kineettisiä yhteisvaikutuksia. Yhteiskäyttö beetasalpaajien ja joidenkin rytmihäiriölääkkeiden kanssa voi vaimentaa sydämen toimintaa liikaa tai aiheuttaa johtumiskatkoksen eteis-kammiosolmukkeessa (varsinkin verapamiili ja diltiatseemi). Beetasalpaajat estävät dihydropyridiinienkin reflektoriset sydänvaikutukset, jolloin näiden suorat sydäntä hillitsevät ominaisuudet voivat jäädä vallitseviksi. Jotkut kalsiuminestäjät kohottavat seerumin digoksiinipitoisuutta, eniten verapamiili. Lisäksi jotkut voivat lisätä midatsolaamin, triatsolaamin sekä siklosporiinin pitoisuuksia seerumissa. Sytokromi-P450-entsyymijärjestelmään vaikuttavien lääkeaineiden (simetidiini, erytromysiini, ketokonatsolit) anto puolestaan voi lisätä dihydropyridiinien pitoisuutta hidastamalla niiden metaboliaa. Myös greippimehu saattaa lisätä dihydropyridiinien pitoisuutta seerumissa. Entsyymi-induktorit (barbituraatit, antikonvulsiivit, rifampisiini) puolestaan voivat nopeuttaa kalsiumkanavan salpaajien metaboliaa.

Reniini-angiotensiini -järjestelmän estäjät verenpaineen hoidossa

Reniini-angiotensiini -järjestelmällä on keskeinen merkitys verenpaineen säätelyssä. Järjestelmä aktivoituu monissa hypertensiotapauksissa. Adrenerginen stimulaatio lisää reniinin eritystä. Adrenergistä aktiivisuutta vähentävät verenpainelääkkeet (esim. beetasalpaajat, klonidiini) puolestaan pienentävät plasman reniiniaktiivisuutta. Näiden lääkeaineiden antihypertensiivinen vaikutusmekanismi kohdistuu kuitenkin pääasiassa muualle kuin reniini-angiotensiinijärjestelmään. Ensisijaisesti reniini-angiotensiinijärjestelmää estävät lääkeaineryhmät ovat (1) angiotensiini II:n muodostusta estävät yhdisteet, eli angiotensiinikonvertaasin eli ACE:n (angiotensin converting enzyme) estäjät ja (2) angiotensiini II -reseptoreja salpaavat lääkeaineet.

ACE:n estäjät estävät kilpailevasti angiotensiinia aktivoivaa aminopeptidaasia, angiotensiini I -konvertaasia. Samalla ne hidastavat voimakkaan vasodilatoijan bradykiniinin inaktivoitumista estämällä sitä pilkkovaa kininaasi II:ta, joka on sama entsyymi kuin angiotensiini I -konvertaasi. Täten ACE:n estäjät voivat vähentää verenpainetta kahdella mekanismilla. Tärkeämpi näistä on verisuonia supistavan ja aldosteronin eritystä lisäävän angiotensiini II:n muodostumisen väheneminen, mutta ilmeisesti bradykiniinillakin on merkitystä ACE:n estäjien antihypertensiivisissa vaikutusmekanismeissa, koska ne alentavat verenpainetta myös normo- ja vähäreniinisillä hypertoniapotilailla. Aldosteronin erityksen väheneminen lisää natriumin ja veden poistumista elimistöstä. Angiotensiini II stimuloi kasvutekijöiden tuottoa sileälihaksessa ja sydämessä ja aiheuttaa siten valtimoiden seinämien ja vasemman kammion hypertrofiaa, jota ACE:n estäjät puolestaan vähentävät.

Kaptopriili ja lisinopriili ovat sellaisenaan aktiivisia. Peroraalisen imeytymisen parantamiseksi muut on esteröity aihiolääkkeiksi, jotka imeydyttyään suurelta osin de-esteröityvät aktiivisiksi karboksyylihapoiksi. Yleensä kerta-annos päivässä riittää hypertension hoitoon, mutta toisinaan mm. kaptopriilia ja joskus muitakin kannattaa annostella kahdesti päivässä. Kaikki erittyvät joko kokonaan tai osittain virtsaan aktiivissa muodossa, joten munuaisten vajaatoiminnassa ne voivat kumuloitua.

ACE:n estäjät ovat tyypillisiä valtimoita laajentavia lääkeaineita, jotka soveltuvat hypertension peruslääkkeiksi. Erityisen tehokkaasti ne vähentävät verenpainetta potilailla, joiden reniiniaktiivisuus ja siten myös angiotensiini II:n pitoisuus ovat suuret. ACE:n estäjät vähentävät hypertension myöhäiskomplikaatioita. Suolarajoitus ja diureetit lisäävät plasman reniiniaktiivisuutta, minkä takia ACE:n estäjien liittäminen diureettihoitoon tekee yhdistelmästä tehokkaan. Suolakuormitus ja nesteenretentio puolestaan heikentävät tehoa. Hypotensiivisen reaktion välttämiseksi diureettihoito on syytä lopettaa pariksi päiväksi ennen ACE:n estäjän liittämistä hoitoon Tarvittaessa ACE:n estäjät voidaan yhdistää mm. diureetteihin ja kalsiumkanavan salpaajiin. Käytössä on myös kiinteitä yhdistelmävalmisteita. ACE:n estäjät tehoavat paitsi essentiaaliseen hypertensioon usein myös vaikea-asteisiin munuaisperäisen hypertension muotoihin, jotka ovat monesti muulle hoidolle resistenttejä. Munuaispotilailla ja diabeetikoilla ACE:n estäjien on todettu vähentävän proteinuriaa ja hidastavan munuaisvaurioiden kehittymistä. Renovaskulaarisessa hypertensiossa, jossa plasman reniiniaktiivisuus on suuri, verenpaine ja munuaisperfuusio saattavat kuitenkin vähentyä merkittävästi.

ACE:n estäjät eivät vaikuta haitallisesti seerumin lipideihin, eivät huononna rasituksen sietoa eivätkä häiritse glukoosin aineenvaihduntaa. Niiden suurin haitta on kuiva yskä, joka on pahimmillaan ensimmäisten hoitoviikkojen aikana, mutta saattaa ilmaantua vasta 2-3 vuodenkin kuluttua hoidon aloittamisesta. Tiedot sen esiintyvyydestä vaihtelevat muutamasta prosentista 20 prosenttiin. Sen on arveltu johtuvan lisääntyneestä bradykiniinipitoisuudesta, kun kiniinien pilkkoutuminen inaktiiveiksi metaboliiteiksi hidastuu. Joskus ACE:n estäjät aiheuttavat myös angioneuroottisia turvotuksia, minkä niin ikään on arveltu liittyvän suurentuneisiin bradykiniinipitoisuuksiin. Suuren reniiniaktiivisuuden omaavilla potilailla (natriumin menetys, salureettiset diureetit, sydämen vajaatoiminta, renovaskulaarinen hypertonia) ACE:n estäjät voivat aiheuttaa voimakkaan hypotensiivisen reaktion. Seerumin aldosteroniaktiivisuuden laskiessa natriumin ja kaliumin vaihto distaalisessa tubuluksessa vähenee, jolloin seerumin kaliumpitoisuus saattaa kohota. Hyperkalemiariskin vuoksi ACE:n estäjiä ei yleensä tule yhdistää kaliumia säästäviin diureetteihin. ACE:n estäjien käyttö on vasta-aiheista raskauden aikana mahdollisten sikiötoksisten vaikutusten vuoksi. Muita merkittäviä haittavaikutuksia - monet niistä harvinaisia - ovat ihottumat ja muut allergiset reaktiot, päänsärky, pahoinvointi, huimaus sekä joskus ripuli, makuhäiriöt ja proteinuria. Hyvin harvinaisina haittavaikutuksina on raportoitu verenkuvan muutoksia.

Angiotensiinireseptorin salpaajat verenpaineen hoidossa

Angiotensiini II -reseptorit (AT-reseptorit) jaetaan AT1- ja AT2-reseptoreihin. Kohonneen verenpaineen hoidon kannalta näistä tärkeämpiä ovat AT1-reseptorit, joita on verisuonten sileälihassoluissa, lisämunuaisen kuoressa ja presynaptisesti adrenergisissahermonpäätteissä. Niiden stimuloiminen supistaa verisuonia ja lisää sympaattisen aktivaation välittämää noradrenaliinin vapautumista hermonpäätteistä. Angiotensiinireseptorin salpaajat alentavat verenpainetta salpaamalla pääosin kilpailevasti AT1-reseptoreita, jolloin vastussuonet laajenevat ja seerumin aldosteronipitoisuus vähenee. Plasman reniini- ja angiotensiinipitoisuudet kohoavat kompensatorisesti, mutta tehokkaan reseptorisalpauksen vuoksi lääkkeiden vaikutus ei tästä kumoudu. Toisin kuin ACE:n estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat eivät todennäköisesti voimista bradykiniinin vaikutuksia.

Osa losartaanista metaboloituu aktiiviseksi karboksyylihapoksi, jonka vaikutus kestää huomattavasti lähtöainetta pidempään. Hyötyosuuden parantamiseksi kandesartaani annetaan aihiolääkkeenä, kandesartaanisileksitiilina. Muut angiotensiinireseptorin salpaajat annetaan aktiivisessa muodossa.

Angiotensiinireseptorin salpaajia käytetään ACE:n estäjien tavoin. Tarvittaessa ne voidaan hyvin yhdistää mm. tiatsididiureetteihin ja kalsiumkanavan salpaajiin. Käytössä on myös angiotensiinireseptorin salpaajan ja tiatsidin yhdistelmiä. Koska ACE:n estäjien käyttöön liittyvän yskän ja angioneuroottisten turvotustenkin on katsottu johtuvan paljolti bradykiniinin vaikutusten vahvistumisesta, näitä haittoja angiotensiinireseptorin salpaajilla ei juuri ole. Ne eivät huononna munuaisten verenkiertoa ja sopivat yleensä munuaisperäisenkin hypertension hoitoon. Ne eivät vaikuta haitallisesti myöskään glukoosin aineenvaihduntaan. Mahdollisen sikiötoksisen vaikutuksen vuoksi niitä ei tule antaa raskaana oleville. Angiotensiinireseptorin salpaajat näyttävät vähentävän hypertension myöhäaiskomplikaatioita ainakin yhtä tehokkaasti kuin muut verenpainelääkeryhmät.

Verisuonia suoraan laajentavat lääkeaineet verenpaineen hoidossa

Verisuonia "suoraan" laajentavista lääkeaineista Suomessa oli rekisteröitynä minoksidiili, joka on nyttemin kuitenkin poistettu markkinoilta. Kriisitilanteissa nopean verenpaineen laskun aikaansaamiseksi käytetään joskus erikoisluvalla natriumnitroprussidia.

Nitroprussidin antihypertensiivinen vaikutus perustunee typpioksidin vapautumiseen endoteelissa. Laskimot ja valtimot laajenevat, jolloin verisuoniston ääreisvastus, verenpaine ja sydämen minuuttitilavuus laskevat. Nitroprussidi annetaan infuusiona laskimoon. Paine laskee sekunneissa ja vaikutus menee ohi muutamassa minuutissa infuusion loputtua. Sen pahin haitta kestoinfuusiossa on toksisen metaboliitin, tiosyanaatin, kertyminen elimistöön. Muuten sen haitat muistuttavat nitraattien haittoja.

Linkkejä

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Kohonnut verenpaine".

Kirjallisuutta

Uusittu eurooppalainen suositus: Sydän- ja verisuonitautien ehkäisy käytännön lääkärintyössä. Suom Lääkäril 2004;2117-2128.

Antikainen R, Vanhanen H. Vanhusten kohonneen verenpaineen hoitoon liittyviä näkökohtia. Suom Lääkäril 2000;4399-4401.

Fyhrquist F, Nieminen MS. Vasemman kammion hypertrofia ja kohonneen verenpaineen lääkehoito. Suom Lääkäril 1997;52:3099-3101.

Kaaja R. Verenpainelääkitys raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 1996;51: 1910-1913.

Ylitalo P, Kantola I, Tikkanen I. Hypertensio. Kirjassa: Kliininen farmakologia, Kandidaattikustannus oy, Helsinki 2003.

Metsärinne K. Munuaispotilaan verenpaineen hoito. Suom Lääkäril 2000; 55: 3689-92.

Kantola I. Kalsiumkanavan salpaajat. Erikoislääkäri 1997; 7: 106-9.


Kysymykset

  1. Miten nuoren henkilön ja iäkkään henkilön verenpaineen patofysiologia eroavat toisistaan?
  2. Milloin verenpainepotilas on syytä lähettää erikoislääkärin arvioon?
  3. Miten kotimittauksella ja toimistomittauksella saadut verenpainearvot vastaavat toisiaan?
  4. Aloitatko lääkehoidon 50-vuotiaalle miehelle, jolla on II tyypin diabetes, kolesteroli 6,5 mmol/l, HDL-kolesteroli 0,8 mmol/l, triglyseridit 2,5 mmol/l ja verenpainetaso (neljän kaksoismittauksen keskiarvo) 146/98 mmHg. Virtsaan ei erity proteiinia?
  5. Millä lääkkeellä aloitat verenpaineen hoidon 46-vuotiaalle kuntoilevalle miespotilaalle, jonka verenpainetaso on 162/104 mmHg. Lipidiarvot ovat hyvät, hänekkä ei ole diabetesta, mutta EKG:ssa todetaan vasemman kammion hypertrofia (SV1+RV5 on 42 mm)?

Dyslipidemiat

Timo Strandberg

Dyslipidemiapotilaan kokonaisriskin arvio

Dyslipidemiassa yksi tai useampi taulukon 7 lipiditavoitteista ei täyty. Näistä keskeisiä ovat kokonaiskolesteroli alle 5 mmol/l ja LDL-kolesteroli alle 3 mmol/l. Dyslipidemian merkitystä on käytännössä aina arvioitava osana yksilön kokonaisriskiä. Kun tulevan 10 vuoden koronaaritautiriski on 20 % tai enemmän tai valtimotautikuoleman riski 5 % tai enemmän, ovat tehokkaat toimenpiteet tarpeen. Taulukossa 8 on mainittu tärkeimmät dyslipidemian hoidon kohderyhmät. Kokonaisriski voidaan arvioida erilaisilla laskureilla (esim. SCORE). Oireisen valtimotaudin ja diabeteksen yhteydessä kokonaisriski on käytännössä aina kohonnut.

Elintapamuutokset dyslipidemian hoidossa

Katso Ravitsemusosio, Dyslipidemioiden ehkäisy ja hoito. Elintapamuutosten toteutumiseen ja pysyvyyteen pitää kiinnittää erityistä huomiota, ja samalla vaikuttaa myös muihin vaaratekijöihin (tupakointi, hypertensio, liikapaino, hyperglykemia), joiden onnistunut hoito usein tukee myös dyslipidemian hoitoa. Erityisesti matalan HDL:n yhteydessä korostetaan kestävyysliikunnan lisäystä, painonpudotusta ja tupakoinnin lopettamista ja annetaan näistä yksilölliset ohjeet. Mahdollisen sekundaarisen dyslipidemian merkitys on arvioitava. Hypotyreoosi voi nostaa kolesterolia ja alkoholinkäyttö voi olla suurentuneen triglyseridipitoisuuden taustalla.

Taulukko 7: Dyslipidemioiden hoidon tavoitteet.

Lipidi Tavoite

S-Kol

< 5,0

Kol/HDL-kol

< 4

LDL-kol

< 3,0 (korkean riskin potilailla < 2,5 mmol/l)

S-Trigly

< 2,0

HDL-kol

> 1,0


Taulukko 8: Dyslipidemioiden hoidon tärkeimmät kohderyhmät.

  • Henkilöt, joilla on sepelvaltimotauti, muu ateroskleroottinen valtimotauti (aivovaltimotauti, perifeerinen valtimotauti) tai diabetes
  • Muut henkilöt, joiden kokonaisriski sairastua valtimotautiin on suuri:
    • riskitekijäkasauma (yli 5 % valtimotauti-kuoleman riski tai yli 20 % koronaaririski /10 vuotta)
    • geneettinen dyslipidemia: familiaalinen hyperkolesterolemia (FH), tyyppi III hyperlipidemia, familiaalinen kombinoitu hyperlipidemia (FKH)
    • 1. asteen sukulaisilla nuorella iällä varhaista valtimotautia (mies alle 55 v., nainen alle 65 v.), tai muuten painavat syyt epäillä sukurasitusta


Taulukko 9: Sekundaarisen hyperlipidemian syitä.

  • Hypotyreoosi (myös subkliininen)*
  • Tyyppi 2 diabetes ja riittämättömästi hoidettu tyyppi 1 diabetes
  • Alkoholin käyttö
  • Maksasairaus
  • Munuaissairaus
  • Lääkeaineet (esim. anaboliset steroidit)

(* erotusdiagnostisesti käytännössä tärkein)


Dyslipidemian lääkehoito

Lipidiarvot kontrolloidaan elintapamutosten aloituksen jälkeen 1-3 kuukauden kuluttua. Selvitetään syyt mahdolliseen huonoon tulokseen ja koetetaan parantaa motivaatiota. Jos potilaalla on valtimotauti, diabetes tai muusta syystä kohonnut kokonaisriski, on viimeistään tässä vaiheessa kuitenkin aloitettava myös lääkehoito. Samalla pyritään edelleen tarmokkaasti vaikuttamaan elintapoihin. Lääkehoidon valintaan vaikuttavat LDL, HDL ja triglyseridit (taulukko 10).


Taulukko 10: Päälinjat lääkehoidon valinnassa.

LDL-kolesteroli koholla

Yleensä statiini (+ tarv. Resiini)

LDL-kol ja triglyseridit koholla

Aloitetaan statiinilla

Triglyseridit koholla (yli 4-5 mmol/l)

Elintapamuutokset, jos LDL jää koholle, statiini

Triglyseridit voimakkaasti koholla (yli 5-10 mmol/l)

Fibraatti

HDL-kol matala, LDL normaali

Hoito vakiintumaton, fibraatti? Statiini?

Useimmiten ongelmana on LDL-kolesteroli ja lääkitykseksi sopii statiini, joka nostaa jonkin verran myös HDL-kolesterolia ja pienentää triglyseridieja. Myös etsetimibia tai resiiniä voidaan käyttää LDL-kolesterolin alentamiseen, mikäli statiinihoito ei jostain syystä sovi tai sen teho yksinään jää riittävillä annoksillakin vajavaiseksi. Mikäli triglyseridit ovat voimakkaasti koholla (ainakin, jos yli 10 mmol/l) hoidoksi voi valita fibraatin, mutta siihen on aina yhdistettävä ruokavaliohoito ja mahdollisen alkoholinkäytön vähentäminen. Fibraattihoidosta on myös näyttöä tilanteessa, jossa HDL on matala ja LDL normaali, mutta lääkityksen tarve on arvioitava yksilöllisesti. Familiaalista hyperkolesterolemiaa sairastavat tarvitsevat usein suuren annoksen statiinia, mahdollisesti yhdistettynä etsetimibiin tai resiiniin. Myös kasvistanoli-/sterolimargariinin kombinaatio voi antaa lisähyötyä. Tilanteessa, jossa LDL-kolesteroli saadaan statiinihoidolla korjaantumaan, mutta triglyseridit jäävät vielä koholle, on käytetty statiinin ja fibraatin kombinaatiota, mutta lihassivuvaikutusten lisääntynyt riski vaikeuttaa käyttoä ja on syytä rajata erikoissairaanhoitoon.

Jo vanhastaan on tutkimuksia w-3-rasvahappojen (kalaöljyt) vaikutuksista triglyseridien pienentämiseen. Niiden mahdollisesti LDL-kolesterolia kohottavaa vaikutusta on arasteltu, mutta tämä ei välttämättä ole ongelma vähän kolesterolia sisältävän ruokavalion osana, eikä silloin jos w-3-rasvahappoja kombinoidaan statiinihoitoon.

Erityisryhmiä dyslipidemian hoidossa

Diabeetikoiden dyslipedemian hoito

Erityisesti diabeetikoilla dyslipidemian tehokas hoito on tärkeää. Koska ateroskleroosi on yleensä jo edennyt siinä vaiheessa kun diabetes todetaan, on hoidon on oltava aktiivista ja aloitettava mahdollisimman varhain. Päätavoitteena on LDL-kolesterolin penentäminen mieluiten alle 2,5 mmol/l. Statiini on tällöin yleensä ensimmäinen lääke. Statiinista on usein hyötyä myös tilanteessa, jossa triglyseridit ovat koholla ja HDL-kolesteroli pieni. Jos LDL-pitoisuus on ennen hoitoa normaali, voi fibraattilääkityskin tulla kyseeseen.

Iäkkäiden potilaiden dyslipidemian hoito

Lääkehoidon aloittamisen hyöty on hoitokokeiluissa statiinien osalta osoitettu sekä miehillä että naisilla ja 80 ikävuoteen saakka. Tärkeää on arvioida iäkkään potilaan biologinen ikä ja odotettavissa olevat elinvuodet eikä tuijottaa niinkään kronologiseen ikään. Yli 80-vuotiaille lääkehoidon aloitus on harkittava valikoidusti, lähinnä henkilöille, joilla on kliininen valtimotauti tai diabetes. Alle 80-vuotiaana aloitettua lääkehoitoa jatketaan kuten nuoremmillakin. Statiinit soveltuvat sellaisenaan hyvin myös iäkkäille potilaille.

Ateroskleroottisen sairauden potilaiden dyslipidemian hoito akuutissa vaiheessa

Sairaalassa erityistapauksia ovat potilaat, jotka ovat joutuneet hoitoon akuutin koronaarisyndrooman takia, ja joiden dyslipidemian hoitoa ei ole aiemmin määritelty.

Akuutin tapahtuman (koronaarisyndrooma, iskeeminen aivohalvaus) yhteydessä lipidien määritys on tehtävä mieluiten sairaalaan tullessa (alle 24 t oireiden alusta) otetusta seeruminäytteestä. Akuutissa tilanteessa arvot laskevat muutaman viikon jopa mahdollisesti parin kuukauden ajaksi. Jos lipidiarvot poikkeavat tavoitteesta, on syytä aloittaa lipidilääkitys - tavallisimmin statiini - jo sairaalassa. Tämänhetkisen tutkimustiedon perusteella akuutin sepelvaltimotaudin yhteydessä aloitetusta statiinihoidosta voi olla potilaalle ennusteellista hyötyä - ja ainakaan siitä ei ole osoitettu olevan haittaa. Kokonaisuuden kannalta varhaisen aloituksen suurin merkitys voi olla siinä, että sairaalassa aloitetun lipidilääkityksen jatkuminen on varmempaa myös pitkällä tähtäimellä.

Milloin dyslipidemiaa sairastava erikoislääkärille?

Valtaosa dyslipidemioiden lääkehoidosta onnistuu mainiosti yleislääkärin toimesta avohoidossa. Myös yksinkertainen familiaalisen hyperkolesterolemian (FH) seulonta (sukuselvitys, kliininen tutkimus, ksantoomat, LDL-reseptorigeenin mutaatiotutkimus) voidaan hyvin tehdä avohoidossa. Erikoislääkärin konsultaatiota on syytä harkita, jos potilaalla on poikkeuksellisen korkea kolesteroli tai triglyseridit, tai todetaan erityisiä kliinisiä löydöksiä dyslipidemiaan liittyen. Niillä on yleensä geneettinen tausta ja hoito voi olla ongelmallista. Samoin voi erikoislääkäriltä kysyä neuvoa tilanteissa, joissa todetaan puuttuva vaste tavanomaiselle lääkehoidolle.

Dyslipideemisen hoidon seuranta

Hoidon seurannan tärkein tavoite on varmistaa hoitotavoitteiden toteutuminen, motivaatio ja komplianssi, toisaalta lääkehoidon osalta pitää silmällä mahdollisia sivuvaikutuksia. Lipidit on syytä tarkistaa alkuun 1-2 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta, sen jälkeen tilanteen mukaan. Jatkossa usein seuranta 12 kuukauden välein riittää. Lääkehoidossa keskeistä on säätää käytetyn lipidihoidon annos sellaiseksi, että hoitotavoitteet on saavutettu. Statiinihoidossa on maksaentsyymien kontrolloimista suositeltu ennen hoidon aloitusta, 1-2 kuukauden hoidon jälkeen ja sen jälkeen vuosittain.

Kreatiinikinaasin (CK) mittauksia ei tarvita rutiininomaisesti, mutta ne on syytä tarkistaa jos potilas valittaa lihasoireita. Näitä potilaita tapaa aika ajoin. Jos CK on normaali, on tilannetta arvioitava yksilöllisesti. Tarvittaessa voi pitää lääketauon ja/tai aloittaa toisentyyppisellä statiinilla. Lääkelaitoksen tilastojen sekä suurista statiinitutkimuksista tehtyjen vertailujen mukaan lihassivuvaikutukset ovat harvinaisia ainakin näissä tutkimuksissa käytetyillä simvastatiinilla, pravastatiinilla, lovastatiinilla ja atorvastatiinilla. Erityisiä ongelmia ei ole esiintynyt rosuvastatiinillakaan.

Linkit

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Dyslipidemiat".


Takaisin lukuun Sydän- ja verisuonitaudit.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko