Tubulointerstitielli nefriitti

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Jukka Mustonen

Akuutti tubulointerstitielli nefriitti

Tavallisimmat akuutin tubulointerstitiellin nefriitin (TIN) syyt ovat infektiot, lääkkeet, systeemitaudit (sarkoidoosi, Sjögrenin syndrooma) sekä maligniteetit. Taudin syy jää usein epäselväksi. Kliininen taudinkuva ei yleensä ole spesifi. Tästä poikkeuksena on kuitenkin myyräkuume, jonka oireet ovat usein taudille tyypilliset. Lievissä tapauksissa voidaan todeta vain tarkoilla tutkimuksilla havaittavia vähäisiä tubulustoimintojen muutoksia. Vaikeissa tapauksissa voi kehittyä jopa oligurinen akuutti munuaisten vajaatoiminta, jonka hoidossa voidaan tarvita dialyysihoitoa.

Akuutin TIN:n yhteydessä todetaan yleensä proteinuriaa ja hematuriaa. Proteinurian määrä on melko niukka, yleensä alle 2 g/vrk. Proteinuria on tubulaarista tai sekamuotoista. Virtsassa voidaan joskus todeta myös valkosoluja sekä lieriöitä. Spesifit tubulustoimintojen häiriöt jäävät kliinisessä työssä usein havaitsematta. Akuuttiin TIN:iin liittyy usein glomerulusfiltraation alenemista. Tämä todetaan koholla olevana seerumin kreatiniinipitoisuutena.

Taudin diagnoosi tai sen epäily perustuu anamneesiin sekä peruslaboratoriotutkimuksiin. Munuaisten kaikututkimuksen löydös on epäspesifi. Löydös on usein normaali, joskus munuaiset ovat turpeat ja kortexin kaikuisuus on lisääntynyt. Munuaisbiopsiassa havaitaan tyypillisesti mononukleaarinen tulehdussoluinfiltraatio interstitiumissa. Usein todetaan myös vaurioita tubulusepiteelissä sekä interstitiumin turvotusta. Biopsiankin löydös on yleensä epäspesifi, mutta esimerkiksi interstitiumin verenvuodot viittaavat myyräkuumeen ja kalsiumoksalaattikiteet etyleeniglykolimyrkytyksen aiheuttamaan TIN:iin. Akuutin TIN:n erotusdiagnostiikassa on huomioitava muut akuutin renaalisen munuaisten vajaatoiminnan aiheuttajat, esim. akuutit glomerulonefriitit ja vaskuliitit.

Etiologisen tekijän eliminaatio kuuluu taudin hoitoon. Mahdollinen akuutti munuaisten vajaatoiminta hoidetaan normaaliin tapaan huomioiden neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöiden korjaaminen sekä tarvittaessa dialyysihoito. Tietyissä tapauksissa on kortikosteroidihoidosta hyötyä. Ennuste on tavallisesti hyvä.

Myyräkuume

Myyräkuume eli nephropathia epidemica on tavallinen tauti Suomessa. Vuosittain tapahtuu ilmeisesti tuhansia sairastumisia ja noin 5 % väestöstä on sen sairastanut. Taudin aiheuttaa Puumala-virus, jota metsämyyrä (Clethrionomys glareolus) levittää ympäristöönsä. Ihminen saa tartunnan niissä paikoissa, joissa metsämyyriä liikkuu. Itämisaika on kahdesta neljään viikkoa. Tautia esiintyy eniten loppusyksyn ja alkutalven aikana. Tautitapausten määrä kytkeytyy metsämyyrien määrään, joiden määrässä esiintyy muutaman vuoden välein tapahtuvaa vaihtelua.

Tyypillisiä oireita ovat äkisti nouseva korkea kuume, päänsärky, pahoinvointi, selkä- ja vatsakivut sekä ohimenevät näköhäiriöt. Verenvuotoja esiintyy alle 10 %:lla potilaista. Tavallisimmat ovat vuodot pistoskohdista, limakalvoilta, sidekalvon alle sekä nenäverenvuodot. Leukosytoosia, CRP:n nousua sekä trombosytopeniaa todetaan usein. Myyräkuumeeseen liittyvä munuaisvaurio on akuutti TIN. Virtsassa on valkuaista, myös hematuria on tavallista. Proteinurialle on tyypillistä, että se on alkuvaiheessa varsin runsasta, mutta sen määrä vähenee muutamassa päivässä. Seerumin kreatiniinin avulla voidaan havaita mahdollinen munuaisfunktion (glomerulusfiltraation) aleneminen. Taudin diagnoosi varmistetaan Puumala-virus vasta-ainemäärityksellä (S-PuumAb), johon on nykyään käytössä myös pikatesti. Munuaisbiopsiaa ei yleensä tarvita myyräkuumeeseen liittyvän munuaisvaurion diagnostiikassa.

Myyräkuumeen kliininen taudinkuva vaihtelee täydellisestä oireettomuudesta hyvin vaikeaan. Erot taudinkuvassa johtuvat ainakin osittain ihmisen perimästä ja tavasta reagoida Puumala-virusinfektioon. Useat sairastuneet eivät ilmeisesti hakeudu lääkärin hoitoon ja lievissä tapauksissa myyräkuume voidaankin hoitaa kotona. Vähänkin vakavammat tapaukset on syytä ottaa sairaalahoitoon. Yleishoito, neste- ja elektrolyyttitasapainon hoito sekä tarvittaessa dialyysihoito kuuluvat asiaan. Vaikempiin taudinmuotoihin kuuluvat kuivuminen, hypotonia ja sokki, verenvuodot sekä nesteretentio, keuhkopöhö ja vaikea munuaisten vajaatoiminta. Myyräkuumeen ennuste on hyvä, mutta kuolemantapauksiakin on kuvattu. Tauti jättää elinikäisen immuniteetin.

Lääkeaineiden aiheuttamat munuaisvauriot

Monet lääkkeet voivat aiheuttaa akuutin TIN:n. Tavallisimpia nefriitin syitä ovat beetalaktaamiantibiootit ja steroideja sisältämättömät tulehduskipulääkkeet. Munuaistauti alkaa tavallisesti vähintään viikon päästä lääkkeen käytön alusta. Tyypillisiä oireita ovat kuume, ihottuma sekä nivel- ja lihaskivut. Virtsanäytteessä todetaan proteinuriaa ja hematuriaa, virtsan sedimentissä voi olla eosinofiilisiä soluja. Myös perifeerisen veren eosinofiliaa esiintyy. Seerumin kreatiniinipitoisuus kertoo munuaisten toiminnasta. Tilaan liittyy joskus myös maksavaurion merkkejä. Tulehduskipulääkkeiden aiheuttamassa taudissa esiintyy allergis-tyyppisiä oireita harvemmin kuin antibiootin aiheuttamassa TIN:ssa.

Ennuste on tavallisesti suotuisa, kun taudin aiheuttaja huomataan eliminoida. Munuaisten toiminnan korjaantuminen voi kuitenkin kestää viikkoja. Joskus käytetään lyhytkestoista kortikosteroidihoitoa.

Tulehduskipulääkkeet aiheuttavat harvoin akuutin TIN:n, sen esiintyvyydeksi on arvioitu 0,01-0,02 % käyttäjistä. Selvästi tavallisemmin ne aiheuttavat akuutin munuaistoiminnan heikkenemistä vaikuttamalla epäedullisesti munuaisten hemodynamiikkaan estämällä munuaisten vasodilatoivia prostaglandiineja. Riskipotilailla (korkea ikä, aiempi munuaistauti, hypovolemia, kuivuminen) tämä toimintahäiriö voi tulla esille jo muutaman tunnin kuluttua lääkkeen aloittamisesta. Häiriö menee yleenä nopeasti ohi lääkehoidon lopettamisen jälkeen.

Muut akuutit tubulointerstitiellit nefriitit

Akuutti TIN voi liittyä myös muihin infektioihin kuin myyräkuumeeseen. Muut virusinfektiot (HIV, sytomegalovirus, mononukleoosi) sekä bakteeri-infektiot (streptokokki, pneumokokki, legionella) voivat olla taudin syynä. Systeemitaudeista LED voi aiheuttaa TIN:n, vaikkakin lupusnefriitti on tavallisimmin glomerulonefriitti. Primaariseen Sjögrenin oireyhtymään ja sarkoidoosiin voi liittyä akuutti TIN. Joskus akuuttiin TIN:iin liittyy uveiitti; tilaa kutsutaan TINU-oireyhtymäksi.

Krooninen tubulointerstitielli nefriitti

Klassinen krooninen TIN on ns. kipulääkenefropatia. Se liittyy etenkin fenasetiinia sisältävien yhdistelmävalmisteiden käyttöön. Fenasetiini on poistettu markkinoilta useissa maissa kuten Suomessa. Nefropatian ilmaantuvuus onkin pienentynyt, mutta tauti ei ole kuitenkaan kokonaan hävinnyt. Kipulääkenefropatiassa munuaiset ovat kutistuneet, niiden ääriviiva on kumpuileva ja erityisen tyypillistä on papillojen nekroosi ja kalkkiutuminen. Virtsassa todetaan valkuaista, punasoluja ja valkosoluja. Munuaistoiminnan aleneminen kehittyy hitaasti.

Ei tiedetä tarkasti, miten usein nykyaikaiset tulehduskipulääkkeet mahdollisesti aiheuttavat kipulääkenefropatiaa. On kuitenkin ilmeistä, että ainakin niitä yksinään käytettäessä kroonisen TIN:n vaara on vähäinen. Toisaalta kaikkiin vähintään kahta tulehduskipulääkettä tai parasetamolia sisältävien yhdistelmävalmisteiden tapakäyttöön liittyy ilmeinen klassisen kipulääkenefropatian vaara.

Hyperurikemiaan, hyperkalsemiaan, Sjörgenin oireyhtymään, raskasmetallimyrkytyksiin, sädetykseen ja litiumin käytöön voi liittyä krooninen TIN.

Kirjallisuutta

Kanerva M, Mustonen J, Vaheri A. Pathogenesis of Puumala and other hantavirus infections. Rev Med Virol 1998;8:67-86.

Mirja-Liisa Aitio. Kipulääkkeet ja munuainen. Duodecim 1998;114: 841- 848.

Takaisin lukuun Nefrologia.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko