Vanhus potilaana

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Vanhusten sairauksien erityispiirteet

Harriet Finne-Soveri

Iäkkään henkilön sairaus voi ilmetä tyypillisinkin oirein ja löydöksin, mutta degeneratiivisiin tai toiminnallisiin ilmiöihin kuuluvia oireita on usein runsaasti ja toisaalta vakavat sairaudet voivat ilmetä vähäisin tai epämääräisin oirein ja löydöksin. Esimerkiksi sepsis voi olla kuumeeton ja sydäninfarkti tai puhjennut mahahaava kivuton. Sen lisäksi, että häiriö kognitiivisissa toiminnoissa on varoitusmerkki aivojen hauraudesta, dementiaa aiheuttavan taudin uhkasta, se voi olla merkki mistä tahansa infektiosta, anemiasta, aliravitsemuksesta, maligniteetistä, tai sopimattomasta lääkityksestä.

Oireiston muuntuminen vaikeasti tunnistetavaksi ja -tulkittavaksi johtuu yleisistä vanhenemiseen liittyvistä ilmiöistä ja niiden seurauksista. Toimivien kudosten massa vähenee, jolloin reservikapasiteetti alenee. Myös säätelyjärjestelmät kuten verenpaineen tai lämmön säätely tai nälän ja janon tunne vaimenevat. Koska vanhenemisen prosessi on yksilöllinen koskien sekä yksittäisiä henkilöitä että kunkin henkilön eri kudoksia, yksilöiden välinen ja yksilöiden sisäinen monimuotoisuus lisääntyy. Monilääkkeisyys erilaisine sivu- ja yhteisvaikutuksineen hämmentää tätä kuviota, jonka lisäksi erilaisuuden lisääntymistä korostavat vielä sosiaaliset ja psyykiset erot - eletyn elämän ja sen kokemusten erilaisuus.

Diagnostiset ja hoidolliset ongelmat

Harriet Finne-Soveri

Iäkkään henkilön diagnostiset tutkimukset ja hoidot noudattavat samoja perusperiaatteita kuin työikäisilläkin aina, kun kyseessä on perusterve ja toimintakyvyltään normaali vanhus. Sairauksien lisääntyessä, vaikeutuessa ja toimintakyvyn heiketessä tutkimusten ja hoitojen suunnittelussa joudutaan yhä useammin valitsemaan monesta huonosta vaihtoehdosta vähiten huono. Joudutaan arvioimaan, mikä on lyhyellä ja pitkällä aikavälillä asianomaisen terveydentilalle ja toimintakyvylle pienin uhka - tutkimusten suorittaminen ja hoitojen toteuttaminen vai niiden tekemättä jättäminen.

Näitä pulmia ratkaistaessa perustehtävänä on erottaa sairaus vanhenemisilmiöistä. Se voi olla vaikeaa jos sairaus kehittyy hitaasti.Tällaisia sairauksia ovat mm nivelrikko, osteoporoosi, valtimotaudit tai dementiaa aiheuttavat sairaudet. Niille yhteistä on se, että hengenvaara koituu välillisesti tai vasta taudin ollessa erittäin pitkällä. Kuitenkin nämä taudit useimmiten ovat jossain määrin hoidettavissa tai ainakin hidastettavissa, mutta edetessään ne johtavat toimintakyvyn menetykseen ja kärsimykseen.

Fyysisen, psyykisen, kognitiivisen ja sosiaalisen toimintakyvyn säilyttäminen mahdollistaa täyden elämän elämisen ja toisaalta säästää sekä yksilöä että yhteiskuntaa kustannuksilta, jotka koituvat toisen henkilön avun tarpeesta.

Niinpä sairaalan päivystyspoliklinikallakin -riippumatta vanhuspotilaan iästä - eräs tärkeimmistä kysymyksistä on: mikä oli potilaan kognitiivinen ja fyysinen toimintakyky ennen päivystykseen tuloon johtaneen sairauden alkua. Mikä muuttui akuutisti? Äkilliset terveydentilan, oireiden tai toimintakyvyn muutokset eivät kuuluu vanhenemiseen vaan viittavat sairauteen.

Onko epäiltävä henkeä uhkaavaa sairautta vai ei, on kysymyksenä yhtä tärkeä vanhalle kuin nuorelle ja riippumaton siitä, minkälainen lähestymistapa lopulta hoidon suhteen valitaan.

Sopivan hoidon valintaan vaikuttavat hoitomuodon vaikutus- ja sivuvaikutusprofiilit, saatavuus, annosteltavuus ja edullisuus sekä asianomaisen muut sairaudet ja niihin käytetyt lääkitykset. Kuten työikäisilläkin, ensisijainen päämäärä on sairauden parantava ja toimintakyvyn säilyttävä hoito. Jos tämä ei ole mahdollista, taudin etenemisen ja toimintakyvyn vajeen kehittymisen ehkäiseminen ja hidastaminen tai ainakin kärsimyksen lievittäminen tulevat kyseeseen.

Iäkkäällä henkilöllä saattaa olla selkeä näkemys siitä, minkälaisia sivuvaikutuksia hän on valmis sietämään ja minkälaisia ei. Hoitotahto voi olla kirjallisesti tai suullisesti ilmaistu. Sen olemassaolo voi auttaa hoitoratkaisuissa tai hämmentää niitä. Asianomaisen itsensä ja hänen edustajansa näkemykset asiasta voivat olla keskenään poikkeavia ja vielä erota lääkärin tai hoitohenkilökunnan näkökannasta. Potilaislain mukaan ristiriitatilanteissa lopullisen vastuun päätöksistä kantaa asiakkaan edun mukaisesti lääkäri.

Tekijöitä, jotka aiheuttavat diagnostisia ja hoidollisia vaikeuksia, voidaan summata seuraavasti:

  • Esitietojen luotettavuus
    • hiljattaisten sairauksien dokumentaatioiden saatavuus
    • iäkkään potilaan omat käsitykset, toiveet ja pelot koskien oireita, lääkitystä, tarjolla olevia hoitoja
    • omaisen tai läheisen käsitykset, toiveet ja pelot koskien oireita, lääkitystä, tarjolla olevia hoitoja
    • asianomaista hoitavan hoitohenkilökunnan käsitykset, toiveet ja pelot koskien oireita, lääkitystä, tarjolla olevia hoitoja
    • iäkkään kommunikaatiovaikeudet johtuen huonosta näkökyvystä, kuulosta ja / tai kognition alenemasta
  • Sitoutuminen
    • iäkkään potilaan halu tai haluttomuus sitoutua kattaviin tutkimuksiin tai hoitomuotoihin tai kuntoutukseen
    • iäkkään henkilön taloudelliset mahdollisuudet tai niiden puute koskien tutkimuksia, hoitomuotoja tai kuntoutusta
  • Tutkimusten ja hoitomuotojen saatavuus ja toteuttamismahdollisuudet
    • syrjäinen asuminen
    • asianomaisen huono kognitiivinen psyykkinen tai fyysinen toimintakyky
    • ammattitaitoisen henkilökunnan puute
  • Oireet ja löydökset usein
    • runsaita liittyen asianomaiselle kiusallisiin degeneratiivisiin tai toiminnallisiin vaivoihin
    • niukkoja tai harhaanjohtavia liittyen henkeä tai toimintakykyä uhkaaviin sairauksiin
    • epämääräisiä, epätyypillisiä tai harhaanjohtavia koskien fyysisiä, psyykkisiä, kognitiivisia tai labiratoriolöydöksiä tai muutoksia toimintakyvyssä
  • Lääkitykset usein
    • runsaita tai päällekkäisiä
    • eivät kokonaisuudessaan tiedossa
    • aiheuttavat oireita ja toimintakyvyn vajetta, jotka helposti ovat tulkittavissa muiksi sairauksiksi
    • ovat yhteensopivuudeltaan ongelmallisia
    • edellyttävät seurantaa, joka syystä tai toisesta laiminlyöty
  • Jäljellä olevan elämän ennuste usein
    • tilastollisesti lyhyeyempi kuin nuoremmalla
    • yksilön kohdalla vaikeasti arvioitavissa
    • riippuvaisempi sairauksien lukumäärästä ja vaikeusasteesta kuin iästä
  • Tulkinta
    • oleellisen löytäminen kaikesta edelläolevasta
    • järkevä päätöksenteko

Vanhuspotilaan tutkiminen

Harriet Finne-Soveri

Vanhuspotilaan tutkimisen voi tiivistää kolmen pääasiallisen alueen havainnoimiseen:

  1. käyntiin johtaneen syyn selvittely ja siihen vastaaminen
  2. kognitiivisen tilan havainnoiminen
  3. toimintakyvyn havainnoiminen.

Näistä alueista muodostetaan kuva aina, riippumatta palvelurakenteen tasosta (esim sairaalan, terveyskeskuslääkärin vastaanotto, kotikäynti, vanhainkoti) tai käynnin laadusta (esim. ajanvaraus tai päivystys).

Lääkärintutkimuksen perusajatuksena on muodostaa käsitys siitä, selittyvätkö asiakkaan oireet, yleistila, löydökset ja toimintakyky tiedossa olevin diagnoosein ja lääkityksin vai eivät. Uhkana on oireiden ja löydösten harhaanjohtavuus: ne voivat syntyä kokonaan eri elinjärjestelmästä, kuin varsinainen hoitoa vaativa sairaus ja tämän vuoksi monisairasta vanhusta havainnoidaan laajemmin kuin hoitoon hakeutumisen syy perinteisessä mielessä edellyttää.

Somaattisen, kognitiivisen ja psyykkisen tutkimuksen lisäksi tarvitaan usein käsitys asianomaisen sosiaalisesta tukiverkostosta, asumisolosuhteista ja toimintakyvystä sen laajassa merkityksessä, minkä lisäksi on tarpeen kartoittaa taloudellinen tilanne erilaisia lisiä ja tukimuotoja silmälläpitäen. Itse tutkiminen noudattaa samoja pääperiaatteita työikäisillä. Pääpaino asettuu sille alueelle, jonka vuoksi asianomainen on hakeutunut vastaanotolle tai hoitoon.

Aiempia sairauksia kartoitettaessa kannattaa kuunnella ja kuulla, mitä iäkäs henkilö viestittää ja antaa hänelle riittävästi aikaa kertoa itse. Samalla havainnoidaan asiakkaan ajatusmaailmaa, mielialaa, suhtautumista itseensä ja muuhun maailmaan, oireisiinsa, lääkityksiinsä, ja sitä, miten hän selviytyy arkipäivän elämästään, millainen on hänen avun tarpeensa ja hänen tukiverkostonsa. Samalla ilmenee myös muistaako hän lääkkeensä nimet, miksi niitä nauttii, onko hänellä muistilista ja näkeekö hän lukea sitä, kuuleeko hän tavallista puhetta ja ymmärtääkö kysymykset tai kehotukset. Onko potilaan kertomuksen ja havaittujen löydösten välillä ristiriitaa. Pukeeko ja riisuuko hän itse, ovatko vaatteet puhtaat ja asianmukaisesti yllä. Tarvitseeko hän kehotuksia. Kykeneenkö hän pitämään mielessään useita kehotuksia samanaikaisesti jne.

Havainnointi ja tutkiminen alkaa ovelta: tuleeko iäkäs henkilö yksin vai ei, onko hänellä apuväline, millainen on hänen käyntinsä käännöksissä, ovatko kasvot ilmeikkäät, alakuloiset vai parkinsonistiset ja tuntuuko tervehdittäessä yläraajassa rigiditeettiä. Onko ryhti kumara, onko kyfoosia, onko hän kalpea jne.

Havainnointi ulottuu myös mahdolliseen saattajaan: kuka hän on, tietääkö hän asiakkaan asiat, nauttiiko tämän luottamusta, ymmärtääkö tilanteen ja onko hän sitoutettavissa vastuun kantoon.

Varsinainen statuksen tekeminen onkin usein havainnoinnin syvempää kartoitusta ja varmistusta ja noudattaa yleisiä perusperiaatteita.

Vanhuksen kokonaistilanteen moniammatillinen arviointi

Harriet Finne-Soveri

Vanhuksen kokonaistilanteen moniammatillinen kartoitus edistää hoito- ja palvelusuunnitelman johdonmukaisuutta ja tavoitteellisuutta karsien päällekkäisyyksiä. Työryhmän kokoonpanosta tai työnjaosta eri ammattiryhmien kesken ei ole jäykkiä sääntöjä. Lain ja terveen järjen mukaisesti kukin saatavilla oleva työryhmän jäsen suorittaa ja vastaa koulutuksensa oikeuttamista ja velvoittamista tehtävistä. Taulukko 1 ilmentää tarvittavien tietojen laajuutta ja tietojen kerääjien päällekkäisyyttä. Moniammatillisen työryhmän kannattaakin sopia keskinäisestä työnjaosta ja vastuunkantamisesta mahdollisimman nopeasti turhan työn välttämiseksi. Ryhmässä toimiminen edellyttää kumppanin ammattitaidon tuntemista, tunnustamista ja siihen luottamista, tiivistä vuorovaikutusta asiakkaan ja muun ryhmän jäsenten kanssa sekä suoraan, että asiapapereiden välityksellä. Yhteisesti käytössä olevat toimintakykymittarit tai muut standardoidut arviointivälineet edesauttavat ammattiryhmien välistä vuorovaikutusta.

Taulukko 1: Vanhuksen kokonaisvaltainen arviointi moniammatillisessa työryhmässä.

Arvioitava alue
Ammattiryhmä

Esitiedot

  • perustiedot elämänkaaresta
  • dokumentaatiot aiemmista sairaalahoidoista
  • tiedot tukipalvelujen tai tukimuotojen käytöstä
  • sosiaalinen tukiverkosto

hoitaja (lääkäri)
hoitaja tai osastosihteeri asiakkaan luvalla
sosiaalityöntekijä, hoitaja
hoitaja

Lääkitykset

lääkäri

Aistit, erityisesti:

  • näkö: näkeekö lukea ja ymmärtääkö näkemänsä
  • kuulo: kuuleeko normaalia puhetta ja ymmärtääkö kuulemansa

hoitaja, lääkäri
hoitaja, lääkäri

Psyykinen tila, erityisesti:

  • mieliala (GDS, Cornell, Zung tms)
  • poikkeavasta epäluuloisuus tai harhaisuus

hoitaja, lääkäri
hoitaja, lääkäri

Kognitio (MMSE, CERAD, CPS tms)

hoitaja, lääkäri (psykologi)

Kardiovaskulaarinen status, erityisesti

  • sydän
  • verenpaine ja pulssi
  • alaraajojen verenkierto

lääkäri
hoitaja
lääkäri

Neurologinen status, erityisesti:

  • viitteet parkinsonismista
  • viitteet neurologisista puolioireista
  • viitteet tasapainon häiriöistä

lääkäri (hoitaja)
lääkäri
lääkäri, fysioterapeutti

Pidätyskyky

hoitaja, lääkäri

Naisilla rintojen tutkiminen

lääkäri

Miehillä eturauhasen tutkiminen

lääkäri

Suu ja hampaisto

lääkäri, hoitaja, hammashoitaja, hammaslääkäri

Iho, erityisesti

  • alaraajojen iho

lääkäri, hoitaja, jalkojen hoitaja

Tuki- ja liikuntaelimistö

lääkäri, fysioterapeutti, (jalkojen hoitaja)

Fyysinen toimintakyky (ADL, IADL)

hoitaja, lääkäri, fysioterapeutti, toimintaterapeutti

  • apuvälineiden tarve

fysioterapeutti, toimintaterapeutti

Asunnon muutostöiden arviointi

fysioterapeutti, toimintaterapeutti

Kunnan vanhuspalveluiden palvelurakenteen tunteminen

lääkäri, hoitaja, sosiaalihoitaja

Laitoshoidon tarpeen tai kotihoidon tarpeen ja tyypin arviointi

moniammatillinen työryhmä tai joku sen jäsenistä sovitusti

Kysymykset

  1. Mitä jokaisen lääkärin tulisi havainnoida van-husasiakkaastaan?
  2. Miten kalenteri-ikä vaikuttaa tutkimus-, ja hoitopäätöksiin?

Toimintakyvyn heikentyminen

Jaakko Valvanne

Päivittäisistä toiminnoista selviytyminen riippuu yksilön psyykkisestä ja fyysisestä suorituskyvystä, elinympäristön toimintakyvylle asettamista vaatimuksista, ulkopuolisen avun saannista sekä yksilön omista toimintatavoitteista ja kompensaatiokeinoista.

Toimintakyvyn heikentyminen ei ole normaalia vanhenemista, vaan se johtuu ensisijaisesti sairauksista. Useimmille 75-85-vuotiailla on kaksi tai kolme samanaikaista, toimintakykyä haittaavaa sairautta, ja hyvin harva 85-vuotias on säästynyt toimintavajavuutta aiheuttavalta pitkäaikaissairaudelta. Tavallisimmat toimintarajoitusta aiheuttavat sairaudet alle 85-vuotiailla vanhuksilla ovat tuki- ja liikuntaelinsairaudet sekä sydänsairaudet, sitä iäkkäämmillä dementoivat sairaudet. Aivohalvauksen jälkitila, krooniset ahtauttavat keuhkosairaudet, Parkinsonin tauti ja silmänpohjarappeuma ovat esimerkkejä iäkkäiden vähemmän yleisistä, mutta toimintakykyä huomattavasti rajoittavista sairauksista. Masennus liittyy usein suorituskyvyn heikentymiseen, voimistaa toiminnanvajavuuden kokemusta ja lisää laitoshoitoon siirtymisen todennäköisyyttä. Lääkärin tulee kiinnittää huomiota myös alkaviin toimintakyvyn häiriöihin, sillä lievät vaikeudet (esim. kävelyssä tai raha-asioiden hoidossa) ennakoivat ongelmien progressiivista pahenemista.

Rappeuttaviin pitkäaikaissairauksiin ja vanhenemiseen liittyvä toimintakyvyn asteittainen heikentyminen ilmenee

Tärkeimmät raihnastumisen syyt vanhuksilla (Tilvis R. Vanhus potilaana. Kirjassa: Geriatria. Toim. R Tilvis, A Hervonen, P Jäntti, A Lehtonen, R Sulkava. Hämeenlinna, Duodecim, 2001, s. 32-43, mukailtu).
Tärkeimmät raihnastumisen syyt vanhuksilla (Tilvis R. Vanhus potilaana. Kirjassa: Geriatria. Toim. R Tilvis, A Hervonen, P Jäntti, A Lehtonen, R Sulkava. Hämeenlinna, Duodecim, 2001, s. 32-43, mukailtu).
  1. ensin vaativien päivittäisten toimintojen (advanced activities of daily living, AADL) kuten autolla ajamisen, kutsujen järjestämisen ja yhteiskunnallisen harrastustoiminnan karsiutumisena,
  2. seuraavaksi ilmenee ongelmia asioiden hoitamisessa eli välinetoiminnoissa (instrumental activities of daily living, IADL, esim. taloustyöt, kaupassa käynti ja puhelimen käyttö),
  3. lopulta raihnastuminen haittaa jo päivittäisiä perustoimintoja (basic activities of daily living, BADL). Niiden on havaittu vaikeutuvan seuraavassa järjestyksessä: kävely, kylpeminen, sängystä ja tuolista siirtyminen, pukeutuminen, WC:ssä käyminen ja viimeisenä syöminen.

Toimintakyvyn heikentyessä niin että välinetoiminnot vaikeutuvat ja ongelmia alkaa esiintyä myös päivittäisissä perustoiminnoissa, ilmaantuu usein kotihoitoa uhkaavia sosiaalisia ja hoidollisia ongelmia, joiden taustalla on lääketieteellinen syy.

Kotona selviytymiseen vaikuttavat olennaisesti yksilön älyllinen kapasiteetti, omaisten mahdollisuus osallistua hoitoon ja kotihoidon palvelukyky. Laitoshoidon kynnyksellä kotitilanne usein kriisiintyy. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön osaamisesta ja yhteistoiminnasta riippuu, miten näistä ongelmista selvitään, ilman että vanhus sijoitetaan pysyvään laitoshoitoon.

Geriatrisesta näkökulmasta toimintakyvyn heikentyminen on diagnostinen ja hoidollinen haaste. Monet eri sairaudet sekä tiettyjen lääkkeiden sivuvaikutukset saattavat johtaa samankaltaiseen kliiniseen ilmiasuun, yleiseen raihnaisuuteen.

Siinä missä omaisten ja sosiaali- ja terveydenhuoltohenkilöstön mielenkiinto painottuu tarvittavan avun määrään ja laatuun, lääkärin tehtävänä on selvittää avun tarpeen lääketieteelliset syyt ja pyrkiä niitä hoitamaan. Vasta arvioinnin, hoidon ja kuntoutuksen jälkeen nousee palvelujen ja asumisen järjestäminen keskeiseksi kysymykseksi lääkärin kannalta.

Immobiliteetti

Jaakko Valvanne

Taulukko 2: Vanhusten immobiliteetin tavallisimpia syitä ja seurauksia.

Syitä
Seurauksia
  • Tuki- ja liikuntaelinten sairaudet
    • Nivelsairaudet
    • Murtumat
    • Jalkatulehdukset
  • Neurologiset sairaudet
    • Aivohalvaukset
    • Parkinsonin tauti
    • Neuropatiat ym.
  • Kardiovaskulaariset sairaudet
    • Vaikea sydämen vajaatoiminta
    • Vaikea angina pectoris
    • Ääreisverenkierron vajaus
  • Hengityselinten sairaudet
    • Obstruktiiviset keuhkosairaudet
  • Näkökyvyn heikentyminen
  • Syöpä ym. vaikeat krooniset sairaudet
  • Muut
    • Kaatumispelko
    • Pitkittyneen vuodelevon jälkitila
    • Tarvittavan avun puute
    • Krooninen kipu
    • Depressio
    • Lääkkeiden sivuvaikutukset
  • Makuuhaavat ja ihon infektiot
  • Lihasten surkastuminen ja jäykistyminen
  • Raajojen jäykistymät
  • Luukadon pahentuminen
  • Laskimotukokset
  • Keuhkoemboliat
  • Ortostaattinen hypotensio
  • Heikentyvä hengitys
  • Keuhkotulehdukset
  • Ruokahaluttomuus
  • Ummetusoireet
  • Virtsatietulehdukset
  • Virtsarakon kivet
  • Virtsa- ja ulosteinkontinenssi
  • Aineenvaihdunnan muutokset
  • Lääkkeiden metabolian muutokset
  • Altistuminen deliriumille
  • Dementian pahentuminen
  • Depressio
  • Sosiaalinen syrjäytyminen

Vanhuksen joutuminen vuodepotilaaksi laukaisee usein kierteen, jonka murtaminen kuntoutuksen keinoin on vaikeaa. Immobilisaatio heikentää nopeasti vanhuksen toimintakykyä ja aiheuttaa lukuisia metabolisia muutoksia sekä hoitoa vaativia lisäoireita (taulukko 2).

Yleisimmät immobilisaatioon johtavat tekijät ovat nivelten ja luuston sairaudet, neurologiset sairaudet sekä sydän- ja verisuonitaudit. Alaraajojen nivelrikot ja osteoporoottiset murtumat, erityisesti lonkkamurtumat, sekä aivohalvaukset ovat tavallisimpia vuoteeseen jäämisen syitä. Selvien somaattisten tekijöiden lisäksi yleisiä syitä ovat myös kaatumisen pelko, depressio sekä huimaustaipumus.

Pitkään jatkuva immobiliteetti heikentää lähes kaikkia elintoimintoja entisestään. Lihakset surkastuvat ja nivelet jäykistyvät varsin nopeasti. Painehaavat aiheuttavat usein pitkään jatkuvaa kärsimystä. Elimistön aineenvaihdunnassa havaitaan jo varhaisessa vaiheessa lukuisia epäedullisia muutoksia. Glukoositoleranssi (kyky pitää verensokeri normaalina) heikentyy, elimistön typpi- ja kalsiumtasapaino horjuu, kiertävä verivolyymi vähenee ja elimistön herkkyys lääkkeiden sivuvaikutuksilla kasvaa. Suoliston ja virtsarakon toiminnat heikentyvät, jolloin ummetus ja tulehdukset ovat säännönmukaisia seurauksia. Hengitystoimintojen heikentymisestä seuraa alttius keuhkokuumeeseen, joka on akuuttien verisuonitukosten ohella tavallisin vuoteeseen jääneen vanhuksen välitön kuolinsyy.

Iäkkään potilaan liikuntakyvyn ylläpitäminen on kuntouttavan hoitotyön keskeisiä tavoitteita. Vanhuksen jäädessä vuoteeseen tulee lääkärin selvittää taustalla olevat syyt ja ryhtyä aktiivisiin hoito- ja kuntoutustoimenpiteisiin. Esimerkiksi ortostaattisen hypotension toteaminen on helppoa ja vaste hoidolle yleensä hyvä, mutta usein diagnoosi jää tekemättä, jolloin vanhuksella ei ole edellytyksiäkään pysyä pystyssä.

Kirjallisuutta

Laukkanen P. Iäkkäiden henkilöiden selviytyminen päivittäisistä toiminnoista. Jyväskylä: Jyväskylä yliopisto, 1998.

Leinonen R, Heikkinen E, Era P, ym. Iäkkäiden henkilöiden terveys- ja toimintakykytarkastusten toteutus perusterveydenhuollossa. Helsinki: Kansaneläkelaitos, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 12, 1996.

Päivärinta E. Iäkkään toimintakyky säilyy paremmin tutussa ympäristössä. Dialogi 2000; 10:11.

Tilvis R. Vanhus potilaana. Kirjassa: Geriatria. Toim. R Tilvis, A Hervonen, P Jäntti, A Lehtonen, R Sulkava. Hämeenlinna, Duodecim, 2001, 32-43.

Valvanne J. Toimintakyky. Kirjassa: Geriatria. Toim. R Tilvis, A Hervonen, P Jäntti, A Lehtonen, R Sulkava. Hämeenlinna, Duodecim, 2001, 343-9.

Valvanne J, Noro A. Milloin Laitoshoitoon? Duodecim 1999;115:1591-9.

Kysymykset

  1. Mitkä ovat tavallisimmat syyt vanhusten toimintakyvyn heikentymiseen?
  2. Miksi lääkäriä tarvitaan vanhuksen avun tarpeen selvittelyssä?
  3. Mitä lääkärin tulee tehdä vanhuksen jäädessä vuoteen omaksi?

Toimintakyvyn arviointi

Jaakko Valvanne

Toimintakyvyn arvioinnin tulisi olla osa kaikkien yli 75-vuotiaiden potilaiden kliinistä selvitystä. Toimintakyvyn arviointia tarvitaan mm. hoidon vaikutusten seurannassa, kuntoutustarpeen ja kuntoutustulosten arvioinnissa, palvelutarpeen selvittelyssä, asunnon muutostöitä harkittaessa ja sijoituspäätösten perustaksi.

Toimintakyvyn heikentyminen voi vanhuksilla olla vakavan sairauden ensimmäinen tai ainoa oire. Akuutit sairaudet ilmenevät vanhuksilla usein eri elinjärjestelmien toiminnallisina oireina ja fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn häiriintymisenä. Toimintakyvyn häiriön havaitseminen voi johtaa aikaisemmin diagnosoimattoman, hoidettavan sairauden toteamiseen.

Vanhenevilla ihmisillä on usein toisiinsa kytkeytyviä ongelmia, jotka helposti jäävät havaitsematta, jos niitä ei osata etsiä tai keskitytään pelkästään kliinisiin diagnooseihin. Itsenäisen suoriutumisen esteiden tunnistaminen voi lisätä kotona asumisen edellytyksiä.

Toimintakyvyn häiriöiden selvittely noudattaa vanhuspotilaan tutkimuksen yleistä kulkua. Anamnestisesti selvitetään potilaan selviytymistä jokapäiväisessä elämässä. Mikäli vaativat päivittäiset toimet (AADL) sujuvat, on epätodennäköistä, että vaikeuksia esiintyy välinetoiminnoissa (IADL) tai päivittäisissä perustoiminnoissa (BADL). Puristusvoima kuvaa geriatrisen potilaan elinvoimaa hyvin. Kävely, riisuutuminen ja tutkimuspöydälle nousu antavat yleiskuvan fyysisestä toimintakyvystä ja kardiorespiratorisesta suorituskyvystä. Suurten nivelten, kuten polven ja olkanivelen, liikelaajuus korreloi perustoimintojen vaikeutumiseen. Anamneesin ja statuksen tueksi on suositeltavaa käyttää standardisoitua toimintakyvyn mittaria.

Toimintakykymittarit

Jaakko Valvanne

Toimintakyvyn arvioimiseen on kehitetty lukuisia mittareita. On tavoiteltu menetelmää, joka luotettavasti kuvaisi yksilön toimintakyvyn fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena kokonaisuutena, toimintakyvyn asteen AADL-IADL-BADL-asteikolla, avun tarpeen ja hoitoisuuden. Sellaista yksinkertaista, päivittäiseen käyttöön helposti soveltuvaa mittaria, joka vastaisi kaikkiin näihin vaateisiin, ei kuitenkaan ole saatu aikaiseksi. Siksi joudutaan käyttämään tilanteesta riippuen eri arviointimenetelmiä tai tyytymään karkeisiin mittareihin.

Käytännön kannalta ongelmallista on se, ettei minkään mittausmenetelmän käyttö ole vakiintunut vanhusten arviointiin maassamme. Tämä vaikeuttaa mm. kuntoutustulosten ja vanhuspalvelujen rakenteen vertailua. Taulukossa 3 on esitelty Suomessa tavallisimmin käytetyt toimintakykymittarit. Mitään niistä ei yksinään tule käyttää palvelujen antamisen tai epäämisen perusteena.

Taulukko 3: Vanhusten arvioinnissa tavallisimmin käytetyt toimintakykymittarit.

Mittari
Kuvaus
Vahvuuksia
Käytössä huomioitavaa

Vasa-mittari

Päivittäisten perustoimintojen lisäksi arvioidaan ulostamista, virtsaamista, häiritsevää käytöstä ja muistihäiriötä. Pisteytetään osioittain arvion perustuessa henkilökunnan ajankäyttöön potilasta autettaessa.

Käytetty pitkään SAS (selvitys-arviointi-sijoitus)-toiminnassa ja laitoshoidossa joissakin suomalaisissa kunnissa.

Käyttäjien harva-lukuisuuden vuoksi jäämässä pois käytöstä.

Barthelin indeksi

Avustavan henkilön ajankäyttöön perustuva painotettu luokittelu kymmenestä päivittäisestä perustoiminnosta.

Kansainvälisesti laajalti käytössä mm. geriatrisessa kuntoutuksessa. Pohjoismaiset geriatrian auktoriteetit suosittelevat iäkkäiden sairaalapotilaiden arviointiin.

Käyttö rajoittuu heikkokuntoisiin henkilöihin. Menetelmä ei tavoita lieviä päivittäisistä toiminnoista selviytymisen vaikeuksia.

Joensuu-luokitus

Kehitetty kotisairaanhoidon potilaiden vajaakuntoisuuden arviointiin. Koostuu IADL- ja BADL-osioista, muistifunktion arviosta sekä avun tarpeesta sairaanhoidollisissa toimenpiteissä.

Tutkittu Joensuun valvotun kotisairaanhoidon potilailla.

Kättöalue kapea (= koti-hoito). Jos tietoja luokitellaan alkuperäisestä poiketen, soveltuu myös laitoshoitoon.

RAVA-mittari

RAVA-arvio perustuu 12 toiminnon (näkö, kuulo, puhe, liike, virtsa, uloste, syöminen, lääke, pukeutuminen, peseytyminen, muisti ja käytös) arviointiin. RAVA-mikrotieto-koneohjelma laskee RAVA-indeksin. RAVA-indeksi kertoo asiakkaiden toimintakyvyn tason vanhustenhuollon eri palvelu-muodoissa. Ohjelma tekee arvioista tietokannan ja järjestelmässä on raportointipalvelut.

Soveltuu kaikille vanhustenhuollon palvelutasoille. Järjestelmän avulla voidaan tehostaa yksittäisten vanhusten hoitoonohjausta sekä kunnan vanhuspalvelujen suunnittelua. Laajassa käytössä Suomessa.

Yksinkertainen ja nopea käyttää. RAVA:n käyttö edellyttää käyttösopimusta ja tietokoneohjelmaa, jota myy Efeko Oy. Se järjestää myös käyttöönotto-koulutusta sekä antaa neuvontaa. RAVA-arviointien tallentaminen on mahdollista useimpiin vanhustenhuollossa käytettäviin asiakas- ja potilasjärjestelmiin.

Itsenäisen toiminta-kyvyn mittari, Functional Independence Measure (FIMTM)

FIMTM-järjestelmä mittaa kuntoutuksen vaikutusta, vertaa tuloksia ja systematisoi seurantaa. Ydin koostuu toimitakyky-mittarista, jossa on 8 ADL, 5 motorista ja 5 kognitiivista toimintaa. Kuntoutuminen näkyy asiakkaan omatoimisuuden kasvuna ja avuntarpeen vähenemisenä. Järjestelmä sisältää henkilökunnan koulutuksen, arvioinnin laadunvarmistuksen, tietotekniset työvälineet ja kuntoutustulosten vertailuraportoinnin. Käytetään laitos-, avo- ja kotihoidossa.

Menetelmä on maailman-laajuinen, Suomen oloihin sovellettu ja käytetty jo useita vuosia. Kerättävän tiedon luotettavuus varmistetaan käyttäjien pätevöitymis-kokeella. Käyttäjät saavat yksikkökohtaiset, kansalliset ja kansainväliset vertailu-raportit. Konkreettinen työväline moniammatilliseen yhteistyöhön. Selkeyttää kuntoutustavoitteita ja tulosten arviointia. Käyttö nivoutuu hyvin toiminta-yksikön arkeen.

Edellyttää kouluttautumista. Toimintakykymittarin käyttäjät suorittavat pätevyyskokeen kahden vuoden välein. FIMTM-järjestelmän käyttöoikeuden saa Qualisan Oy:stä vuosilisenssillä.

Resident Assessment Instrument (RAI)

Vanhusasiakkaiden hoidon tarpeen ja laadun sekä kustennusten arviointi- ja seurantajärjestelmä. Perustuu yksilön tarpeiden monipuoliseen systemaattiseen arviointiin. Soveltuu yksilön hoito- ja palvelusuunnitelman laadintaan ja hoidon tulosten seurantaan. Mittarit ja tunnusuvut muodostavat työvälineet palvelujen suunnitteluun ja tulosten seurantaan sekä henkilöstön johtamiseen iäkkäiden hoitoketjun kaikilla portailla. Mittaa hoidon laatua ja kustannuksia iäkkäiden hoitoketjun kaikilla portailla. Soveltuu vertailukehittämisen välineeksi kaikkiin vanhuspalveluihin.

Kehitetty gerontologisessa tiedeyhteisössä. Todettu päteväksi, herkäksi ja luotettavaksi monessa maassa. Potilaskohtaisen hinnan määritys nivottu rakenteelliseksi osaksi. Monipuolinen laatutyökalu. Kansalliset ja kansainväliset vertailut mahdollisia.

Moniammatilliseen käyttöön tarkoitettu. Lääkäreiden mukanaolo arvioinnissa ja tulosten hyödyntämisessä lisää mittarin käyttöarvoa. Voidaan hyödyntää hoidon suunnittelussa, johtamisessa sekä vertailutoiminnassa. Käyttöönotto edellyttää sopimusta Oy RAIsoft Ltd:n ja Stakesin kanssa.

Barthel-indeksi on kansainvälisesti eniten käytetty geriatrisen arvioinnin väline (taulukko 4). Sitä käytetään mm. Meilahden sairaalassa monisairaiden vanhusten arvioinnissa. Joensuu-luokitus on omaksuttu monissa paikoissa kotihoidon työkaluksi.

Taulukko 4: Barthel-indeksi.

Potilaan nimi

 

Henkilötunnus

 

BARTHEL - TOIMINTAKYVYN ARVIOINTI

Ruokailu

Täysin autettava
Osittain autettava, esim. ruoan leikkaus
Itsenäinen

0
5
10

Siirtyminen vuoteesta tuoliin

Vuodepotilas
Pystyy istumaan, täysin autettava siirroissa
Tarvitsee vähän apua
Itsenäinen

0
5
10
15

Siisteys: hiukset, hampaat ym.

Tarvitsee apua
Itsenäinen

0
5

WC:ssä käynti

Täysin autettava
Tarvitsee vähän apua
Itsenäinen

0
5
10

Kylpeminen

Tarvitsee apua
Itsenäinen

0
5

Liikkuminen

Vuodepotilas
Vain pyörätuolilla 50 m
Tarvitsee apua, kävelee 50 m
Kävelee itsenäisesti 50 m

0
5
10
15

Kävely portaissa

Ei
Tarvitsee apua
Itsenäinen

0
5
10

Pukeutuminen ja riisuutuminen

Täysin autettava
Tarvitsee apua
Itsenäinen

0
5
10

Suoli

Täysin inkontinentti
Ajoittain inkontinentti
Normaali

0
5
10

Rakko

Täysin inkontinentti tai katetri
Ajoittain inkontinentti, ei katetria
Kontinentti

0
5
10

Kokonaispistemäärä (max 100 p.)

 

Lähde: Mahoney FI, Barthel D. "Functional evaluation: the Barthel Index." Maryland State Med Journal 1965;14:56-61.

Vasa-mittari on aiemmin ollut suosittu mm. SAS-toiminnassa (selvitys, arviointi ja sijoitus) ja pitkäaikaishoidossa, mutta sen käyttö on viime vuosina vähentynyt. Mainitut mittarit ovat yksinkertaisia ja vapaasti käytettävissä. Ne on varsinaisesti suunniteltu hoitohenkilökunnan arviointivälineiksi, mutta soveltuvat myös lääkärin kliinisiksi työkaluiksi.

Turussa kehitetty RAVA -mittari on monin paikoin korvannut Vasa-mittarin. RAVA-mittari on saanut nimensä turkulaisten kehittäjälääkäreiden Tapio Rajalan ja Eero Vaissin mukaan. Sen avulla voidaan vertailla asiakkaiden toimintakykyä ja avun tarvetta (= hoitoisuutta) eri palvelumuodoissa. RAVA-mittari on helppokäyttöinen ja soveltuu apuvälineeksi niin kotihoitoon, SAS-toimintaan kuin pitkäaikaiseen laitoshoitoonkin. Vaikka RAVA-mittari on yksinkertainen, siihen kuuluvan, avun tarvetta jatkuvana muuttujana kuvaavan RAVA-indeksin laskeminen edellyttää käytännössä mikrotietokoneohjelmaa. Qualisan Oy myy järjestelmää, järjestää koulutusta ja tuottaa vertailuraportteja käyttäjille.

Kuva:TFA_0802a.jpg

Kuva:TFA_0802b.jpg

Kirjallisuutta

Lindberg O, Tilvis R, Sletvold O, ym. Pohjoismainen suositus arviointiasteikkojen käytöstä geriatrisen potilaan hoidossa. Suom Lääkäril 1998; 53: 849-52.

Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä. Muistihäiriö- ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000;55:2299-2304.

Mahoney F I, Barthel D W. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965; 14: 61-5.

Kysymykset

  1. Miksi toimintakyvyn arviointi on tärkeä osa vanhuspotilaan kliinistä tutkimusta?
  2. Miksi toimintakyvyn arviointiin käytetään tilanteesta riippuen eri mittareita?

Hoitomuodon ja hoitopaikan valinta

RaVa-indeksin muutos kahden vuoden seurannan (toukokuu 1997 – toukokuu 1999) aikana vanhuksilla, joiden RaVa-indeksin lähtötaso oli < 3 tai ≥ 3 ja muisti joko normaali, alentunut tai muistamaton henkilökunnan arvioimana. Muutoksen suuruus on kuvattu lähtötilanteen mukaan eri hoitomuodoissa olevilla vanhuksilla. Tilastollisesti on vertailtu kotihoidossa tapahtunutta muutosta muissa hoitomuodoissa tapahtuneisiin muutoksiin (P < 0,05 = *, P < 0,01 =**, P < 0,001 =***).
RaVa-indeksin muutos kahden vuoden seurannan (toukokuu 1997 – toukokuu 1999) aikana vanhuksilla, joiden RaVa-indeksin lähtötaso oli < 3 tai ≥ 3 ja muisti joko normaali, alentunut tai muistamaton henkilökunnan arvioimana. Muutoksen suuruus on kuvattu lähtötilanteen mukaan eri hoitomuodoissa olevilla vanhuksilla. Tilastollisesti on vertailtu kotihoidossa tapahtunutta muutosta muissa hoitomuodoissa tapahtuneisiin muutoksiin (P < 0,05 = *, P < 0,01 =**, P < 0,001 =***).

Tapio Rajala

Vanhuksen hoitomuodon ja hoitopaikan valinta on oleellinen osa vanhusten selviytymistä tukevaa toimintaa. Kotihoito on ensisijainen vanhusten hoitomuoto. Turussa tehdyssä seurannassa todettiin vanhusten, joiden RaVa-indeksi oli alle 3 ja muisti normaali tai alentunut, toimintakyvyn heikkenevän (RaVa-indeksin kasvavan) kotihoidossa selvästi hitaammin kuin muissa hoitomuodoissa. Muistamattomilla vanhuksilla ei eroa hoitomuotojen välillä ollut. Toisaalta jos RaVa-indeksi oli 3 ei selviä eroja ryhmien välillä todettu. Muistamattomilla vanhuksilla kotihoidossa kunto heikkeni jopa nopeammin kuin laitoshoidossa. Siinä mielessä vanhukset, joiden muisti on normaali tulisi mahdollisuuksien mukaan pyrkiä hoitamaan kotihoidon keinoin.

Alla olevassa listassa on esitetty tärkeysjärjestyksessä tekijöitä, jotka altistavat laitoshoitoon:

  1. vuodepotilas/nostettava pyörätuoliin
  2. vatsa toimitettava peräruiskein/vanhus ulostaa alle
  3. vanhus on harhaileva ja eksyvä/häiritsevä/sekava
  4. lääkkeet jaettava ja erityisesti, jos niiden ottoa on valvottava
  5. vanhus tarvitsee pukeutumisessa apua
  6. vanhus on muistamaton
  7. tarvitsee apua peseytymisessä
  8. vanhus kastelee

Taulukko 5: Hoitomuodon ja hoitopaikan valinnan perussäännöt.

Hoitomuoto
Laitoshoitoon altistavat tekijät

Hoivasairaala

1 (2 - 8)

Vanhainkoti

2 - 8 (ei karkailua, siirtyminen yhden avustamana)

Dementia-yksikkö

Hyvä liikuntakyky + 3, 6, (2, 4, 5, 7, 8 yksikön tasosta riippuen)

Palvelutalo

4, 5, 6, 7, 8 (2 tehostettu palvelutalo)

Kotihoito

4, 5, 6, 7, 8H

Hoivasairaala on sairaalatasoista hoitoa antavaa yksikkö esim. terveyskeskusten pitkäaikaisvuodeosastot (taulukko 5).

Vanhainkodit vaihtelevat henkilökuntamitoitukseltaan ja mahdollisuus hoitaa huonokuntoisia vanhuksia vaihtelee kunnittain. Joissain vanhainkodeissa pystytään hoitamaan hoivasairaalatasoisia vanhuksia.

Dementiayksikkö on yleensä korkeintaan 10 dementiaa sairastavan asukkaan hoitoon tarkoitettu yksikkö. Dementiayksikkötyyppisen hoidon tärkein indikaatio on vanhuksen dementiaan liittyvä karkailu ja eksymistaipumus. Dementiayksiköt ovat yleensä suljettuja tai dementialukoin varustettuja yksikköjä. Pienet kodinomaiset dementiayksiköt ovat dementiaa sairastavan vanhuksen kannalta paras hoitomuoto.

Kevyen palvelun palvelutalot ovat asuntolatyyppisiä yksikköjä, joissa potilas saa ruoan lisäksi apua päivittäisissä hygieniatoiminnoissa. Niissä ei ole ympärivuorokautista valvontaa. Raskaan palvelun palvelutaloissa on ympärivuorokautinen valvonta ja niiden toiminta muistuttaa lähinnä vanhainkotien toimintaa.

Kotihoito vaihtelee kunnittain. Kotihoidon suunnittelussa on tiedettävä vanhuksen asunnon kunto ja mukavuudet. Portaat, liian pieni WC tai hissi voivat estää vanhuksen kotona toimeen tulemisen. Tilanteissa, joissa liikutaan kotihoidon ja laitoshoidon rajamailla on tärkeää selvittää vanhuksen tahto ja motivaatio pyrkiä selviytymään kotona kotihoidon turvin. Mikäli vanhuksella on omaishoitaja, tulee selvittää, jaksaako omaishoitaja jatkaa vanhuksen hoitamista kotona. Tehostetussa kotihoidossa (yli 55 käyntiä/kuukausi) pystytään hoitamaan jopa hoivasairaalatasoisia vanhuksia. Hoito tulee kuitenkin kalliimmaksi kuin hoivasairaalahoito. Tehostettu kotihoito helpottaa kuitenkin kotiutumisia sairaalasta, koska riittävät avut pystytään turvaamaan kotona. Lisäksi se mahdollistaa sen, ettei vanhuksia, jotka pystyvät ilmaisemaan tahtonsa välttämättä tarvitse laittaa vastentahtoisesti laitoshoitoon.

Kirjallisuutta

Rajala T, Lahtinen Y, Paunio P. Suurten kaupunkien 2. RAVA-tutkimus. Vanhuksien toiminakyky ja avun tarve. Suomen Kuntaliitto 2001.

Lääkehoidon ongelmat

Kaisu Pitkälä

Vanhusten tärkeimmät lääkehoidon ongelmat ovat toisaalta polyfarmasia (monilääkitys) ja toisaalta monien keskeisten sairauksien alihoito. Polyfarmasiaan liittyy heikentynyt hoitomyöntyvyys, sekaannukset lääkkeiden käytössä sekä hallitsemattomat lääkkeiden interaktiot. Vanheneminen herkistää lääkkeiden sivuvaikutuksille.

Vanhenemiseen liittyvät fysiologiset muutokset lääkehoidon kannalta

Taulukko 6: Lääkkeiden farmakokinetiikan ja farmakodynamiikan muutokset vanhuspotilailla.

  • Imeytyminen
    • Ei muutosta tai hidastuu lievästi.
  • Lääkkeiden sitoutuminen verenkierron valkuaisaineisiin
    • Albumiini vähenee sairailla ja malnutritiossa, jolloin vapaan lääkeaineen pitoisuus nousee ja lääkkeen vaikutus voimistuu
  • Jakautuminen elimistössä
    • Kehon suhteellinen vesimäärä vähenee ja rasvamäärä kasvaa, jolloin vesiliukoisten lääkkeiden pitoisuus nousee ja rasvaliukoisten lääkkeiden jakaantumistilavuus kasvaa ja niiden poistuminen elimistöstä hidastuu
  • Aineenvaihdunta maksassa
    • Hidastuu lievästi.
  • Poistuminen munuaisten kautta
    • Hidastunut 50 %.
  • Puoliintumisaika
    • Pitenee iän myötä ja lääkeannoksen optimointiin tarvitaan aikaa.

Vanhenemiseen liittyy useita lääkkeiden farmakokinetiikkaan ja farmakodynamiikkaan liittyviä muutoksia (taulukko 6), joista keskeisimmät ovat lääkkeiden erilainen jakautuminen elimistössä sekä hidastunut metabolia erityisesti munuaisten kautta. Seurauksena on tyypillisesti lisääntynyt lääkeainepitoisuus ja pidentynyt vaikutusaika.

Lääkehoitoon liittyvien haittojen yleisyys vanhuksilla

Taulukko 7: Amerikkalaisten asiantuntijoiden konsensuspaneelissa (mukailtu ns. Beers'n 1997 kriteereistä) määrittämät vanhuksille sopimattomat lääkkeet. Syinä sopimattomuuteen pidetään tehottomuutta suhteessa sivuvaikutuksiin.

Sopimaton lääke
Syy sopimattomuuteen

Amitriptyliini, doksepiini

Vahvoja antikolinergejä

Pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit, barbituraatit, meprobamaatti, klordiatsepoksidi

Sedaatio, kaatumisvaara, riippuvuusriski

Sedatoivat antihistamiinit

Antikolinergisyys, sedaatio

Lihasrelaksantit, spasmolyytit

Antikolinergejä, vaikuttavuus heikko

Digoxin yli 0,125 mg/pvä

Clearance heikentynyt

Propoksifeeni

Kapea terapeuttinen ikkuna

Disopyramidi

Antikolinergi, negatiivinen inotrooppi

Methyldopa

Bradykardia, depressio

Reserpiini

Depressio, sedaatio, ortostatismi

Hydergiini, Cyclospasmol

Tehottomia

Indometasiini

Keskushermosto- ja GI-sivuvaikutukset


Vanhukset tarvitsevat ja käyttävät paljon lääkkeitä. Yli 75 vuotiaista yli 80 % käyttää jotain reseptilääkettä ja kaksi viidestä vähintään viittä eri reseptivalmistetta. Turkulaisen tutkimuksen mukaan sairaalaan sisäänotetuista vanhuksista 6 %:lla oli syynä lääkehaittavaikutus, yleisimmin neuroleptien ekstrapyramidaalioireet, tulehduskipulääkkeiden tai varfariiniin liittyvä vuoto sekä antibioottiripuli. Puolella potilaista haitta oli odotettu.

Vanhuksille sopimattomiksi katsottavia lääkkeitä (taulukko 7), mm. eräitä antikolinergejä ja sedatiivoja käyttää suomalaisista kotona asuvista vanhuksita 12 % ja laitospotilaista 20 %, mikä on puolta vähemmän kuin amerikkalaistutkimuksissa.

Myös alihoito on yleistä: sepelvaltimotautia sairastavilla vanhuksilla selvää alikäyttöä on asetyylisalisyylihapon, betasalpaajien ja kolesterolilääkkeiden suhteen verrattuna nuorempiin sepelvaltimotautipotilaisiin, kun taas nitraatteja ja diureetteja käytetään huomattavasti enemmän. Myös kipulääkkeiden käyttö on turhan säästeliästä. Vain kolmanneksella niistä suomalaisvanhuksista, jotka kokevat päivittäin toimintakykyä haittavaa kipua, on lääkärin määräämä kipulääke.

Tyypillisimmät lääkesivuvaikutukset vanhuksilla

Monet lääkesivuvaikutukset korostuvat ja ovat odotettavia vanhuksilla. Lääkkeen aloitukseen tulisikin aina kuulua lääkkeen hyötyjen sekä sitä vastaavien haittojen harkinta, ja titraus tulisikin tapahtua aina tyyppisivuvaikutuksia tarkkaillen. Tavallisesti vanhus saa oireettoman vuotavan ulkuksen tulehduskipulääkkeistä, jäykkyyttä vanhoista pienannosneurolepteista, kaatuilutaipumusta erilaisista sedatiivoista ja suurannosneurolepteista, muistin heikkenemistä, sekavuutta, glaukooman pahenemista, ummetusta ja virtsaretentiota antikolinergeistä. (taulukko 8).

Taulukko 8: Tyypillisimmät lääkesivuvaikutukset vanhuksilla.

Psykiatriset lääkkeet

  • Antipsykootit
    • Haloperidoli, perisiatsiini
    • Klorpromatsiini, levomepromatsiini


Jäykkyys, akatisia, etukumara asento
Ortostatismi, sekavuus, väsymys

  • Antidepressiivat
    • Trisykliset (amitriptyliini, doksepiini)
    • SSRI-lääkkeet


Antikolinerginen vaikutus, muistin heikkeneminen
Pahoinvointi, GI-vaikutukset, hyponatremia

  • Sedatiivat

Väsymys, huimaus, kaatuilu, riippuvuus

Kipulääkkeet

  • Tulehduskipulääkkeet

GI-vuoto, verenpaineen nousu, sydämen

  • Morfiinijohdannaiset

Ummetus, sekavuus

Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet

  • Digoxin

Toksiset pitoisuudet: pahoinvointi, keltaisena näkeminen, arytmiat

  • Betasalpaajat

Kylmät raajat, katkokävelyn tai sydämen vajaatoiminnan paheneminen

  • Kalsiumsalpaajat

Ummetus (verapamiili), turvotukset

  • Nesteenpoistolääkkeet

Suolatasapainon häiriöt,ortostatismi, kuivuminen

  • Nitrovalmisteet

Ortostatismi, päänsärky

Muut

  • Astmalääkkeet

vapina, arytmiat

  • Kortisoni

Luukato, sokeriarvojen nousu, sekavuus,

  • Parkinsonlääkkeet

Sekavuus, antikolinergiset vaikutukset

Lääkeongelmien ehkäisy

Potilaalta tulisi selvittää hänelle ehdotettu ja toisaalta potilaan käyttämä lääkitys: reseptilääkkeiden yli- ja alikäyttö, toisten lääkäreiden määräämät lääkkeet, käsikauppavalmisteet mukaanlukien vitamiinit, luontaistuotteet, ihovoiteet ja silmätipat. Anamneesin saamiseen apuna voi käyttää omaisia, kotisairaanhoitoa ja kotikäyntiä tarvittaessa. Koko lääkehoitoon vaikuttavat tekijät tulisi arvioida: potilaan kognitio, lääkemyöntyvyys, lääkeriippuvuus, maksan ja munuaisten toiminta, ruokailu- ja juomatavat.

Uutta lääketta harkittaessa tulisi aina punnita hyödyt ja haitat: häiritseekö lääkesivuvaikutus enemmän kuin potilaan oire? Esimerkiksi sedatoivia huimauslääkkeitä vanhuksilla ei tulisi käyttää koskaan. Vanhuksen lääkeannos on puolet keski-ikäisen annoksesta, psyykelääkkeillä vieläkin vähemmän. Lääke aloitetaan aina pienimmillä mahdollisella annoksella ja annosta nostetaan hitaasti. Lääkkeiden potentiaaliset interaktiot tulisi monilääkityspotilailla aina pitää mielessä. Lääkkeiden vähentäminen voi olla käytännössä vaikeaa. Käytön vähentämisestä on tehty useita hyviä tutkimuksia, joissa vapaaehtoisilla (komplianteilla potilailla!) tehdyt tutkimukset osoittavat lääkkeitä pystyttävän vähentämään, mutta valikoimattomassa vanhusväestössä tehdyissä tutkimuksissa lääkkeitä saadaan vähenemään vain vähän ja lyhytaikaisesti. Potilaalle tulee selvittää oireiden johtuminen lääkkeiden sivuvaikutuksista, ja vähentäminen tehdään hänen kanssaan yhteistyössä. Potilaalle voidaan ehdottaa kokeilua, jossa hän tarkkailee vointiaan lääkkeitä vähennettyään. Ääritapauksissa vanhus voidaan ottaa osastolle lääkesaneeraukseen.

Lääkkeiden turvallista käyttöä voidaan lisätä useilla eri keinoilla. Lääkesaneerauskiertoja tulisi järjestää säännöllisesti ainakin pitkäaikaishoidossa. Erityisesti kipulääkkeillä ja psyykelääkkeillä on taipumus jäädä pitkäaikaishoidoksi, vaikka tarve olisi tilapäistä. Lääkkeiden annostelu tulisi järjestää mahdollisimman yksinkertaiseksi, ja vanhuspotilaalle annetaan aina vastaanotolta lääkekortti, joka tulee olla kaikkien hoitavien henkilöiden tiedossa. Dosetti kannattaa ottaa herkästi käyttöön monilääkityspotilailla ja aina, kun annostelussa on ongelmia. Potilaan kanssa yhteistyössä voidaan järjestää lääkesaneeraus kotona, jolloin vanhentuneet lääkkeet hävitetään.

Kirjallisuutta

Räihä I, Virtanen H, Hakamäki T, et al. Lääkehaittavaikutukset sairaalaan otetuilla vanhuspotilailla. Suom Lääkäril 1996;51: 3358-3361.

Ravitsemusongelmat

Ismo Räihä

Vanhenemiseen liittyy monia fysiologisia muutoksia, jotka altistavat ravitsemustilan häiriöille. Veden osuus elimistössä pienenee ja luuston mineraalipitoisuus vähenee. Rasvakudoksen suhteellinen osuus lisääntyy ja lihaskudoksen määrä vähenee. Tämän seurauksena perusaineenvaihdunta hidastuu, mikä yhdessä vähentyneen liikunnan kanssa pienentää energiatarvetta. Energiatarpeen pieneneminen puolestaan kaventaa ravitsemuksen turvamarginaalia. Lisäksi sairaudet ja lääkkeiden käyttö vaikuttavat ravitsemustilaan ja nestetasapainoon.

Energian ja proteiiniin saanti vanhuksilla

Vanhetessa aktiivisen solumassa osuus vähenee, mikä alentaa perusaineenvaihduntaa (PAV) noin 2 % vuotta kohti. Pohjoismaisen suosituksen mukaan yli 60 vuotiaiden PAV on 20,5 kcal/kg/vrk. Energian perustarve voidaan arvioida seuraavasti:

  • vuodepotilaat 1,2 x PAV
  • istuskelevat, sisällä oleilevat 1,4 x PAV
  • normaalisti liikkuvat 1,5-1,6 x PAV
  • mikäli pyritään korjaamaan aliravitsemustilaa, kertoimiin lisätään 0,3.

Ravinnon tulee sisältää proteiinia 0,8-1,0 g/kg/vrk tai 10-15 % energiansaannista. Vanhuksilla tarve voi olla vieläkin suurempi 1,0-1,2 g/kg/vrk. Aliravitsemustilan korjaantuessa anabolisessa vaiheessa suositellaan proteiinimäärän lisäämistä 1,4 g/kg/vrk tasolle.

Vitamiinit ja kivennäisaineet

Vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti kytkeytyy energian saantiin ja on yleensä riittämätöntä, jos päivittäinen energian saanti on pienempi kuin 6,3 MJ. Huono toimintakyky ja vähäinen liikunta voivat siis johtaa liian vähäiseen vitamiinien ja kivennäisaineiden saantiin, mikä ei kuitenkaan välttämättä tarkoita puutostilan kehittymistä.

Terveillä ja fyysisesti aktiivisilla iäkkäillä henkilöillä vitamiinien ja kivennäisaineiden puute on harvinaista. Poikkeuksen tekevät kuitenkin kalsium ja D-vitamiini, joiden saanti alittaa suosituksen yleisesti. Lounaissuomalaisten vanhusten ravitsemustilaa selvittäneessä tutkimuksessa lähes kaikilla vanhainkodeissa asuvilla vanhuksilla D-vitamiinin saanti alitti suosituksen 5 µg/vrk. Huono toimintakyky, vähäinen liikunta ja vähäinen ulkoilu olivat selvästi yhteydessä vähäiseen mataliin seerumin 25(OH)-D-vitamiinipitoisuuksiin. D-vitamiinilisä on yleensä tarpeen henkilöillä, jotka eivät käy lainkaan ulkona. Kalsiumin saanti on liian vähäistä 20-40 %:lla vanhuksista. Kalsiumin imeytyminen huononee ikääntymisen myötä. Negatiivisen kalsiumtasapainon mahdollisuutta lisäävät laktoosi-intoleranssi ja laksatiiveina käytettävien kuituvalmisteiden runsas kulutus. Katso myös Ravintotekijät osteoporoosin ehkäisyssä.

B12-vitamiinin puutteen syynä on yleensä imeytymishäiriö, jonka aiheuttaa mahalaukun runko-osan limakalvon surkastuma. Raudanpuutetta esiintyy 1-6 %:lla vanhusväestöstä, mutta yleensä sen syynä on mahasuolikanavan verenvuoto eikä raudan liian vähäinen saanti.

Aliravitsemus

Proteiini- kalorialiravitsemustila on iäkkäiden yleisin ravitsemushäiriö, jolle alttiita ovat etenkin laitoksissa asuvat monisairaat vanhukset. Aliravitsemusta esiintyy 5-20 %:lla kotona asuvista vanhuksista ja 20-60 %:lla laitospotilaista. Astenia/kakeksia oireyhtymä kuvaa tilan äärimuotoa, johon kuuluvat heikkous ja elinvoiman väheneminen (= astenia) sekä yleisesti puutteellinen ravitsemustila (= kakeksia). Aliravitsemustila jää usein diagnosoimatta ja hoitamatta.

Vanhusten aliravitsemuksen syyt

Vanhusten aliravitsemus johtuu yleensä useista tekijöistä, joita esitiedot ja rutiinitutkimus eivät aina paljasta:

  • vähentynyt energian tarve
  • maku- ja hajuaistin huononeminen
  • huonot hampaat, sopimaton proteesi
  • somaattiset sairaudet
  • depressio
  • kognitiiviset häiriöt
  • fyysiset esteet
  • huono näkö ja kuulo
  • sosiaaliset ja taloudelliset tekijät
  • kipu
  • lääkesivuvaikutukset
  • ruokafobiat
  • alkoholismi

Aliravitsemuksen vaikutus terveydentilaan

Aliravitsemus huonontaa sekä soluvälitteisen että humoraalisen immuunijärjestelmän toimintaa, mikä lisää sairastavuutta ja hidastaa toipumista. Stressitilanteiden sietokyky heikkenee ja lihasvoiman heikkeneminen voi aiheuttaa kaatuilua. Huonoon ravitsemustilaan on todettu liittyvän ainakin seuraavia terveydellisiä vaikutuksia:

  • kuolemanvaara lisääntyy
  • immuunivaste heikkenee (tulehdusalttius)
  • toipuminen hidastuu (leikkaukset, tulehdukset)
  • stressitilanteiden sietokyky huononee
  • lihasvoima heikkenee
  • omatoimisuus vähenee
  • kaatuilu lisääntyy
  • anemia yleistyy
  • luukato lisääntyy
  • makuuhaavat yleistyvät ja haavojen paraneminen hidastuu
  • depressio ja kognitiiviset ongelmat yleistyvät
  • lääkeainemetabolia muuttuu

Aliravitsemuksen diagnostiikka

Vanhuksilla ravitsemustilan arviointia haittaavat fysiologisten vanhenemismuutosten ja sairauksien vaikutus laboratoriotuloksiin ja antropometrisiin mittauksiin. Lisäksi arviointia vaikeuttaa se, että painon ja ravitsemustilan yhteys heikkenee ikääntyessä. Painotaulukot on tehty nuoren ja keski-ikäisen väestön normaaliarvojen mukaan. Siksi vanhusten ravitsemustilan arvioinnissa tulee suosia antropometrisia ja biokemiallisia mittauksia, jotka antavat ravitsemustilasta huomattavasti luotettavamman kuvan kuin pelkkä paino. Painon nopea lasku on aina hälyttävä oire, mutta toisaalta on saattanut kehittyä jo vaikea proteiinialiravitsemus, ennen kuin paino alkaa laskea.

Vanhuksen ravitsemustilan arvioinnissa voidaan käyttäähyvin validoitua Mini Nutrional Assessment (MNA) -arviointimenetelmää. Menetelmä huomioi antropometristen suureiden lisäksi vanhuksen fyysisen ja psyykkisen terveydentilan, toimintakyvyn sekä elinolosuhteet.

Astenia/kakeksia -oireyhtymän diagnoostiikassa voidaan käyttää taulukossa 9 esitettyjä kriteereitä, joista kahden tulee täyttyä.

Olkalihaksen pinta-ala antaa hyvän kuvan potilaan lihasmassasta ja siten proteiinireserveistä. Arvoja alle 21 cm2 voidaan pitää jo patologisina ja niihin liittyy kohonnut kuolleisuusriski. On kuitenkin huomattava, että astenia/kakeksia-oireyhtymän ilmaannuttua ravitsemustila on jo vakavasti häiriintynyt.

Taulukko 9: Astenia/kakeksia -oireyhtymän kriteerit (kaksi kriteeriä täytyttävä).

Painoindeksi (BMI)

< 20 kg/m2

Olkalihaksen pinta-ala

 

  • miehet
  • naiset

< 16 cm2
< 17 cm2

Seerumin albumiini

< 30 g/l

Hemoglobiini

< 100 g/l

Seerumin kolesteroli

< 4 mmol/l

Olkalihaksen pinta-ala lasketaan seuraavasti:

  • olkalihaksen pinta-ala =(OVY - 3,14 x 0,1 x OVIP)2)/(4 x 3,14) - C

OVY = olkavarren ympärysmitta olkalisäkkeen ja kyynärlisäkkeen puolivälistä mitattuna (cm)
OVIP = kolmipäisen olkalihaksen päältä olkalisäkkeen ja kyynärlisäkkeen puolivälistä mitattu ihopoimupaksuus (mm)
C = luupaksuuden korjaus, miehillä C = 10, naisilla C = 6,5

Aliravitsemuksen hoito

Aliravitsemuksen ehkäisy- ja hoitomahdollisuudet riippuvat syistä, jotka ovat johtaneet aliravitsemustilaan. Kroonisesti sairaiden ja erityisesti laitoksissa asuvien vanhusten aliravitsemustilaa ei välttämättä pystytä korjaamaan ravinnon määrää lisäämällä. Erityisesti tämä pitää paikkansa dementian loppuvaiheen kuihtumisessa.

Usein vanhusten ravitsemustilaa voidaan kuitenkin parantaa yksinkertaisin keinoin:

  • liikunnan lisäys, lihasvoiman lisääminen
  • ruokavalio monipuolisemmaksi
  • makutottumusten kunnioittaminen
  • riittävästi aikaa ruokailuun
  • yksinäisyyden välttäminen, ruokailun sosiaalisten ulottuvuuksien korostaminen
  • avun järjestäminen
  • lisäravinteet
  • depression hoito
  • aliravitsemuksen varhainen toteaminen (riskiryhmien seulonta)

Kirjallisuutta

Haller J, Weggemans RM, Lammi-Keefe CJ, Ferry M. Changes in the vitamin status of elderly Europeans: plasma vitamins A, E, B-6, B-12, folic acid and carotenoids. SENECA investigators. Eur J Clin Nutr 1996; 50 (suppl 2): S32-46.

Rajala T. Lounaissuomalaisten vanhusten ravitsemustila; poikkileikkaustutkimus kotona ja vanhainkodeissa asuvien vanhusten ravitsemustilan, terveydentilan ja toimintakyvyn välisistä yhteyksistä. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML: 106, Turku 1991.

Russell RM, Suter PM. Vitamin requirements of elderly people: an update. Am J Clin Nutr 1993; 58: 4-14.

Räihä I. Vanhusten ravitsemus. Kirjassa: Ravitsemustiede. Toim. Aro A, Mutanen M, Uusitupa M. Hämeenlinna, Duodecim 1999, ss.301-311.

Verdery RB. 'Wasting away' of the old old: Can it - and should it - be treated? Geriatrics 1990; 6: 26-31.

Takaisin lukuun Geriatria.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko
Suositut sivut

Satunnainen sivu

Anna palautetta

Artikkelikohtainen palaute

Kirjaudu sisään