Vanhusten erityisongelmat

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Anemiat

Kari Koskela

Taulukko 1: Vanhusten anemian yleiset syyt.

Anemian syy
Esiintyvyys %

Kroonisen taudin anemia

30-45

Raudanpuute

15-30

Vuotoanemia

5-10

B12-vitamiinin tai folaatin puute

5-10

Krooninen leukemia tai lymfooma

5

Myelodysplastinen syndrooma

5

Ei tiedossa

15-25

Joosten E, Pelemans W, Hiele M, ym. Prevalence and causes of anaemia in a geriatric hospitalized population. Gerontology 1992; 38: 111-7.

Vanhuksilla anemia on yksi yleisimmistä lääketieteellisistä ongelmista. Ikääntymisen myötä anemia edelleen yleistyy. Erityisesti miesten veren hemoglobiinipitoisuus laskee ja hyvin iäkkäillä hemoglobiinipitoisuuden sukupuolierot lähes häviävät. Tutkimukset vanhuuden anemiasta ovat osin ristiriitaisia. On ollut vaikea erottaa vanhenemiseen liittyvät tekijät sairauksien aiheuttamista muutoksista. Tutkimusten mukaan näyttää siltä, että luuytimen kantasolujen määrä, punasolujen elinikä ja raudan kinetiikka säilyvät vanhuksilla muuttumattomina ja pääosalla vanhuksista veren hemoglobiinipitoisuus pysyy aikaisemmalla tasolla. Ikääntyminen johtaa kuitenkin luuytimen toiminnallisen reservin heikkenemiseen. Tämän vuoksi iäkkäillä esimerkiksi vuotoanemia korjaantuu hitaammin ja tulehduksissa valkosolujen reaktio jää vaimeammaksi.

Anemian kehittyminen ei ole vanhuuteen sinänsä liittyvä ilmiö, vaan anemiaa on pidettävä jonkin tekijän seurauksena. Tässä luvussa keskitytään vanhuksen anemian erityispiirteisiin.

Anemian yleisyys

Jos anemian kriteerinä käytetään WHO:n määritelmää anemiasta (miehillä veren hemoglobiinipitoisuus alle 130 g/l ja naisilla alle 120 g/l), niin kotona asuvilla vanhuksilla anemian esiintyvyys on noin 12-15 %, mutta yli 90-vuotiailla miehillä esiintyvyys on jopa 40 %. Sairaalahoidossa olevilla vanhuksilla esiintyvyys on suurin. Toisaalta suomalaisella kotona tai vanhainkodissa asuvalla vanhusväestöllä tehdyn selvityksen mukaan anemian esiintyvyys on verraten vähäistä. Kotona asuvista vanhuksista 1-2 % ja vanhainkodeissa asuvista 1-5 % oli aneemisia.

Syyt vanhuksilla

Tavallisimmat anemian syyt vanhuksilla ovat kroonisen taudin anemia ja raudanpuuteanemia. Anemian aiheuttaja jää tuntemattomaksi 15-25 %:lla anemiapotilaista (taulukko 1).

Vanhuksilla raudanpuutteen syynä on tavallisesti tihkutteluvuoto mahasuolikanavaan. Tämän vuoksi vanhusten lääkkeiden käyttö tulee selvittää tarkoin. Tulehduskipulääkkeet ja varsinkin asetyylisalisyylihappo aiheuttavat merkittävän osan muutoin vähäoireisista verenvuodoista. Mahasuolikanavan pahanlaatuiset kasvaimet löytyvät usein anemiatutkimusten yhteydessä. Myös keliakia voidaan todeta vasta vanhuusiällä raudanpuutteen aiheuttajaksi. Sen sijaan puutteellinen ravitsemus on Suomessa melko harvoin raudanpuutteen aiheuttaja.

B12-vitamiinin puute ja siihen liittyvä megaloblastinen anemia on tavallinen vanhuksilla. Vitamiinipuutteen esiintyvyys on vaihdellut 5-40 % välillä vanhusväestössä. Sen syynä on yleensä pernisioosi anemia eli autoimmuuni krooninen atrofinen gastriitti tai ravinnon proteiiniin sitoutuneen B12-vitamiinin imeytymishäiriö. Nykyisin vitamiinin puute todetaan varsin usein ilman verenkuvan muutoksia. Tällöinkin havaitaan metabolinen vitamiinin puute ja neurologiset vauriot voivat kehittyä ilman anemiaa.

Anemian syiden selvittely on haastavaa, sillä jopa puolella potilaista anemisoitumiseen johtaa samanaikaisesti kaksi tai useampia tekijöitä.

Anemian taudinkuva

Anemian oireiden ilmaantuminen on usein hidasta ja vanhuksen toimintakyky heikkenee vähitellen. Tyypilliset anemiaoireet, kuten väsymys, heikkous ja hengenahdistus ovat epäspesifejä oireita, joita voidaan helposti pitää ikään kuuluvana asiana. Vanhuksilla anemia voi aiheuttaa kognitiivisen tason laskua, huimausta ja apatiaa, jotka nuoremmilla ovat harvinaisia. Anemia vaikeuttaa muiden sairauksien oireita; sepelvaltimotaudin oireet tulevat herkemmin, ja anemia voi johtaa myös sydämen vajaatoiminnan pahentumiseen.

Anemian diagnostiikka

Pohdittaessa vanhuksen anemian syitä ja diagnostiikkaa, kannattaa ongelmaa lähestyä pääpiirteissään samoin kuin tutkittaisiin nuorempaa aikuisväestöä. On muistettava, että vanhuksen anemia on usein monen tekijän aiheuttama. Eri sairaudet voivat johtaa laboratoriotutkimusten tulkintaongelmiin ja jopa peittävät toistensa vaikutukset. Esimerkkinä yhtäaikainen B12-vitamiininpuute- ja raudanpuuteanemia. Tästä seuraa, että anemian diagnostiikassa tarvitaan monesti tavanomaista kattavampia tutkimuksia. Lisäksi vanhusten yleisimmän anemian eli kroonisen taudin anemian diagnoosi perustuu pääosin muiden syiden poissulkuun.

Olennaista on tehdä päätös anemiatutkimuksista - yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen omaistensa kanssa. Jo etukäteen on harkittava, mitä tutkimuksista ja mahdollisista jatkotutkimuksista seuraa ja onko asialla hoidollista merkitystä. Hyväkuntoisen potilaan suhteen myönteinen päätös on helppo tehdä. Toisaalta huonokuntoisen vanhuksen kyky kestää esimerkiksi laajoja suolistotutkimuksia on rajallinen.

Hitaasti kehittyneen ja lieväoireisen anemian alkututkimukset kuuluvat perusterveydenhuoltoon. Anemiapotilaan perustutkimukset kattavan kliinisen tutkimuksen ohella ovat: täydellinen verenkuva, retikulosyyttien määrä, rautastatuksen tutkimiseksi plasman transferriinireseptori (P-TfR) ja seerumin ferritiinipitoisuus (S-Ferrit), seerumin B12-vitamiinipitoisuus (S-B12) ja punasolujen folaattipitoisuus (fE-Folaat). Lisäksi perustutkimuksiin kuuluvat veren lasko (B-La), plasman C-reaktiivinen proteiini (P-CRP), kilpirauhas- ja munuaisfunktion tutkiminen. Perifeerisen veren sivelyvalmisteen tutkiminen antaa usein arvokasta lisätietoa.

Raudanpuuteanemian selvittelyssä ulosteen piilevän veren osoitusta ei tarvita. Kun raudanpuuteanemia on todettu, niin tavallisesti maha-suolikanavan tutkiminen on tarpeen. Vanhuspotilailla ensimmäinen tutkimus on paksusuolen tutkiminen joko radiologisesti tai tähystyksellä, ja tämän jälkeen tarvittaessa tutkimusta täydennetään mahan tähystyksellä.

Mikäli anemian syy jää perustutkimuksissa epäselväksi tai verenkuvassa on muuta poikkeavaa, on harkittava potilaan lähettämistä lisätutkimuksiin.

Anemian hoito

Anemian hoito vanhuksilla ei poikkea periaatteiltaan nuorempien aikuisten hoidosta. Tärkeintä on kohdistaa hoito anemian aiheuttajaan. Kroonisen taudin anemia on vanhuksillakin yleensä lievä tai kohtalainen. Hoito on tällöin perustaudin hyvää hoitoa, eikä esimerkiksi rautalääkitys korjaa anemiaa. Verensiirtoihin joudutaan turvautumaan harvoin, esimerkkinä sydänoireiden pahentuminen anemian yhteydessä.

Infektiotaudit

Asko Järvinen

Vanhusten keuhkokuume

Keuhkokuumeen yleisyys ja etiologia

Keuhkokuume on yleisin pikkulapsilla ja yli 65-vuotiailla henkilöillä. Vanhuksilla keuhkokuumeeseen liittyy kuitenkin selkeästi korkeampi kuolleisuus kuin muissa ikäryhmissä. Yli 60-vuotiaista suomalaisista noin 1,5 % sairastaa keuhkokuumeen vuosittain. Riskiä sairastua keuhkokuumeeseen kasvattavat ennen kaikkea alkoholismi, immunosuppressio, yli 70-vuoden ikä ja laitoshoito. Lievemmin keuhkokuumeelle on todettu altistavan myös dementian, sydämen vajaatoiminnan, aivoverenkiertohäiriöiden ja kroonisen keuhkosairauden, jotka kaikki yhdessä muiden kroonisten sairauksien kuten munuaisvian ja diabeteksen kanssa lisäävät myös keuhkokuumeen komplikaatioiden riskiä.

Yli 60-vuotiailla pneumokokki on merkittävin avohoidossa syntyneen keuhkokuumeen aiheuttaja kuten nuoremmillakin. Laitoshoidossa pneumokokki-infektion riski vielä kasvaa. Mykoplasma pneumoniaen aiheuttamia tauteja on vanhemmilla katsottu olevan vähemmän, mutta keuhkoklamydian oletetaan heillä olevan yhtä yleinen ellei jopa yleisempi kuin nuoremmilla. Keuhkoklamydia on lisäksi joissakin tutkimuksissa johtanut vanhemmassa ikäryhmässä odotettua useammin sairaalahoitoon. Vanhemmilla myös epätavallisemmat keuhkokuumeen aiheuttajat kuten Haemophilus influenzae ja gram-negatiiviset sauvabakteerit tulee herkemmin huomioida taudinaiheuttajina. Virukset aiheuttanevat suuren osan keuhkokuumeista, mutta kliinisin perustein viruksen toteaminen ei onnistu, joten keuhkokuumetta on aina hoidettava bakteeritautina. Huonosti paranevan keuhkokuumeen taustalla vanhuksella tulisi herkemmin epäillä myös tuberkuloosin ja maligniteetin mahdollisuutta.

Keuhkokuumeen ehkäisystä pneumokokki- ja influenssarokottein on jossain määrin ristiriitaista tietoa, mutta pneumokokkirokotteen on todettu ehkäisevän ainakin taudin vaikeimpia muotoja. Lisäksi niillä on vaikutusta muuhun vanhusväestön sairastavuuteen ja sairaalahoitoon, minkä vuoksi niiden laajempaa käyttöä vanhuksilla on pidetty perusteltuna.

Keuhkokuumeen hoitopaikka

Sairaalahoitoon otettujen keuhkokuumepotilaiden osuudessa on suuria eroja eri maiden ja jopa eri alueiden välillä, joita erot terveydenhuollon järjestelmissä eivät selitä kuin osin. Sairaalahoitoa vaativan potilaan tunnistamiseksi on tehty erilaisia riskiluokituksia, joissa kaikissa ikä on yksi riskitasoa nostava tekijä. Muut sairaudet nostavat myös keuhkokuumeeseen liittyvien komplikaatioiden riskiä. Vanhuksilla yleisemmät muiden elinjärjestelmien sairaudet ja vähäisemmät reservit elimistön kuormitukselle johtavat siihen, että suuri osa vanhusten keuhkokuumeista hoidetaan sairaalassa. Hyväkuntoisen vanhuksen keuhkokuumeen voi hoitaa kotioloissakin, kunhan potilaan pärjäämisestä on varmistauduttu. Kliinisen tilan merkit, jotka viittaavat vakavampaan tautiin on syytä huomioida myös vanhuksilla sairaalahoitoa arvioitaessa. Näitä ovat korkea pulssi, korkea hengitystiheys, syanoosi, matala verenpaine, korkea kuume (yli 38,3 °C) tai matala lämpö (alle 36 °C), rintakipu ja sekavuus.

Keuhkokuumeen lääkehoito

Kotona hoidettava keuhkokuume

Kaikissa ulkomaisissa hoitosuosituksissa vanhuksille suositellaan yleensä laajakirjoisempaa mikrobilääkitystä kuin nuorempien keuhkokuumeen hoidossa. Kuitenkin riittävän hyvästä pneumokokin hoitotehosta tulisi lääkevalinnalla huolehtia. Penisilliinillä on pneumokokkiin edelleenkin hyvä teho ja rajusti alkaneessa taudissa, jossa aiheuttajana voi hyvin epäillä pneumokokkia, voi penisilliiniä edelleen käyttää. Nykyisin V-penisilliinin tilalle suositellaan kuitenkin paremman imeytymisensä ja hieman hitaamman eliminaationsa vuoksi amoksisilliiniä tai amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmää annoksella 500 mg - 1 g kolmasti päivässä. Atyyppiset taudinaiheuttajat (mykoplasma ja klamydia) jäävät kuitenkin näiden ulkopuolelle, joten niitä epäiltäessä tulisi lääkitykseen liittää makrolidi (roksitromysiini, klaritromysiini tai atsitromysiini) tai doksisykliini. Hitaammin alkaneen taudin hoitoon doksisykliini soveltuu ainoanakin lääkkeenä vanhemmillekin potilaille. Pneumokokin makrolidiresistenssin nousu yli 10 % saattaa kuitenkin makrolidia yksinään käytettäessä johtaa hoidon tehoamattomuuteen.

Uudemmilla fluorokinoloneilla (levofloksasiini ja moksifloksasiini) on pneumokokin lisäksi tehoa myös atyyppisiin taudinaiheuttajiin ja niitä suositellaan kansainvälisissä suosituksissa herkemmin vanhuksille. Suomessa niitä voitaisiin käyttää etenkin tilanteissa, joissa kotihoitoon on päädytty hieman epäröiden. Tulossa on uusi ketolidien lääkeryhmä, joista ensimmäinen, telitromysiini, on jo markkinoilla. Se tehoaa makrolidiresistenttiin pneumokokkiin ja myös atyyppisiin taudinaiheuttajiin ja saattaa olla hyvä vaihtoehto, mikäli sen siedettävyys osoittautuu riittävän hyväksi. Influenssakautena kannattanee influenssan osuus vanhuksen keuhkokuumeen taustalla pyrkiä selvittämään pikatestillä, sillä vanhuksen voidaan olettaa hyötyvän taudin alkuvaiheessa aloitetusta tsanamiviiri tai oseltamiviiri lääkityksestä nuorempaa enemmän.

Sairaalassa hoidettava keuhkokuume

Vanhuksilla ensisijainen vaihtoehto sairaalassa keuhkokuumetta hoidettaessa on II polven suonensisäinen kefalosporiini (kefuroksiimi 750 mg - 1,5 g x 3-4/vrk), johon voi atyyppisten aiheuttajien kattamiseksi liittää suun kautta otetun makrolidin tai doksisykliinin. Teoreettisesti myös fluorokinolonia voisi käyttää yksinään, mutta suun kautta annostelumahdollisuuden lisäksi se ei tarjoa muita etuja. Perusteluna kefuroksiimin valitsemiselle vanhuksilla G-penisilliinin sijaan on sen teho myös harvinaisempia H. influenzae ja gram. negatiivisia bakteereita sekä Staphylococcus aureusta vastaan.

Keuhkokuumeen mikrobilääkityksen hoitoajasta ei ole selkeätä tutkimustietoa. Pneumokokin aiheuttamaa keuhkokuumetta suositellaan nuorilla hoidettavaksi ainakin siihen asti, että potilas on ollut 3 vuorokautta kuumeeton. Vanhuksilla tähän menee usein pidempään. Vaikeaa keuhkokuumetta suositellaan hoidettavaksi mikrobilääkkeellä vähintään 2 viikkoa samoin kuin mykoplasman ja klamydian aiheuttamaakin.

Sairaalassa ja aspiraation pohjalta syntyneitä keuhkokuumeita vanhuksilla hoidetaan kuten nuoremmillakin potilailla (katso Infektiosairauksien osio, Aikuisen sairaalapneumonia).

Keuhkokuumen jälkiseuranta

Vanhuksilla kuumeettomuus voidaan saavuttaa hitaammin kuin nuoremmilla, joten kuumeen jatkuminen 2-3 päivän jälkeen ei välttämättä ole hälyttävä merkki, jos potilaan yleistila pysyy hyvänä. Keuhkokuvassa olevat muutokset usein vielä alkupäivien aikana tiivistyvät, eivätkä siten ole hoidon tehoamattomuuden merkki. Sen sijaan CRP yleensä kääntyy laskuun jo aikaisemmin, joskin tutkimustietoa siitä ei juurikaan ole. Keuhkokuvassa olevien muutosten häviäminen voi vanhuksilla kestää pidempään, joten kontrollikuva on parasta ottaa vasta 6-8 viikon kuluttua. Vanhusten keuhkokuumeessa kontrollikuva on aina aiheellinen mahdollisten altistavien tekijöiden kuten primaarituumorin tai metastaasien poissulkemiseksi.

Kirjallisuutts

Irma Koivula, Pneumonia in the elderly, Väitöskirja, Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 168, Kuopio 1999

Mandell L A, Marrie T J, Grossman R F ym. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society, Clin Infect Dis 2000;31:383-421.

Bartlett J G, Dowell S F, Mandell L A ym. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults, Clin Infect Dis 2000;31:347-82.

Huchon G, Woodhead M, ESOCAP committee, Guidelines for the management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Respir J 1998;11:986-991.

Heffelfinger J D, Dowell S F, Jorgensen J H ym. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance, Arch Intern Med 2000;160:1399-1408.

Virtsatieinfektio

Virtsatieinfektion yleisyys ja diagnostiikka

Virtsatie-infektiot ovat vanhusten yleisimpiä infektioita ja ne ovat usein myös vanhuksen kunnon laskun ja sekavuuden taustalla. Virtsatie-infektiolle altistavat naisilla estrogeenitasojen lasku ja epätäydellinen virtsarakon tyhjentyminen, jonka taustalla voi olla myös anatomisia muutoksia kuten virtsarakon tai kohdunlaskeuma. Miehillä tavallisin altistava tekijä on kookas eturauhanen. Keskushermoston sairaudet kuten Alzheimerin ja Parkinsonin taudit sekä aivoverenkierron häiriöt altistavat myös virtsatieinfektioille.

Taulukko 2: Bakteriurian esiintyvyys eri ikäryhmissä.

 
Naiset
Miehet

Nuoret

1-2 %

harvinainen

60-70 v

6-10 %

0-10 %

Yli 70 v

20-40 %

5-20 %

Laitoshoito

25-50 %

8-35 %

Virtsatieinfektioiden todellista yleisyyttä vanhusväestössä on ilmeisesti kuitenkin liioiteltu eikä oireisten virtsatieinfektioiden määrästä ole selkeää kuvaa. Sen sijaan bakteriuria lisääntyy ikääntymisen myötä ja on erityisen yleinen laitoshoidossa olevilla vanhuksilla (taulukko 2).

Yleisyytensä takia bakteerien löytyminen virtsasta ei ole yksinään hyvä virtsatieinfektion merkki tai selittäjä vanhuksen kunnon laskulle. Leukosyyttien esiintyminen virtsassa ei myöskään ole selkeä hoitoa vaativan infektion merkki, sillä myös oireettomilla vanhuksilla leukosyyttejä löydetään virtsasta varsin usein.

Bakteeriviljelyssä useamman bakteerin tai erityisesti sekaflooran löytyminen viittaavat näytteen kontaminoitumiseen iholta. Puhtaan näytteen saamisessa onkin vanhuksilla usein ongelmia. Vanhuksilla virtsatieinfektioiden diagnostiikkaa vaikeuttaa vielä tavanomaisten oireiden kuten virtsatessa esiintyvän kirvelyn ja kivun sekä tihentyneen virtsaamistarpeen puuttuminen etenkin vanhemmilla naisilla tai niiden esiintyminen myös ilman virtsatieinfektiota limakalvojen kuivumisesta tai virtsateiden anatomisista muutoksista johtuen. Niinpä vanhuksilla virtsatieinfektion diagnoosin tulee perustua kliiniseen kokonaiskuvaan ja epämääräisten oireiden osalla muiden syiden poissulkuun eikä pelkästään virtsalöydökseen.

Nykyisen suosituksen mukaan potilaan tunnistamat tyypilliset oireet riittävät virtsatieinfektion diagnoosiin myös vanhemmilla naisilla eikä virtsanäytettä tarvita. Sen sijaan toistuvissa virtsatieinfektioissa, miesten infektioissa ja kuumeisissa sekä muutoin ylempien virtsateiden infektiota epäiltäessä, tulisi aina tehdä myös virtsan bakteeriviljely ja liuskakokeet. Näillä potilailla myös virtsan liuskakokeiden ja viljelyn uusiminen lääkekuurin jälkeen on aiheellista.

Virtsatieinfektion hoito

Oireettoman bakteriurian hoito

Oireettoman bakteriurian hoito ei vähennä kuoleman tai munuaiskomplikaatioiden riskiä tai vähennä virtsankarkailua. Oireetonta bakteriuriaa ei siten tulisi hoitaa mikrobilääkkeillä. Turha oireettoman bakteriurian hoito saattaa erityisesti laitoksissa johtaa lääkkeille vastustuskykyisten bakteerien muodostumiseen ongelmaksi.

Virtsakatetri on virtsateissä vierasesine ja aikaa myöten se aina infektoituu, viimeistään kuukauden kuluessa. Virtsakatetreihin liittyvää bakteriuriaa ei tulisikaan hoitaa mikrobilääkkeillä eikä profylaktista mikrobilääkitystä käyttää kuin lyhytaikaisen katetroinnin yhteydessä. Jos hajuhaittojen tai virtsan sakkautumisen takia katetripotilaan bakteriuriaa halutaan vähentää, tulisi siihen käyttää kapeakirjoisia valmisteita kuten metenamiinia, trimetopriimiä, pivmesillinaamia tai nitrofurantoiinia. Virtsakatetri on merkittävä sepsisten riskitekijä ja virtsakatetrin tarpeellisuus tulisi myös pitkäaikaishoidossa tarkistaa useasti.

Naisten virtsarakontulehduksen hoito

Yksittäistä vanhemman naisen virtsarakkotason tulehdusta voi hoitaa kuten nuorempienkin. Kolmen päivän hoito on useimmilla lääkkeillä yhtä tehokas kuin pidempikin hoito, mutta beetalaktaamiantibiooteilla (pivmesillinaami, kefalosporiinit, amoksisilliini) alle 5-7 päivän hoidoilla saadaan huonompi tulos. Nitrofurantoiinista ei myöskään ole tutkimuksia lyhyistä hoidoista. Ensisijaisina lääkkeinä voidaan käyttää trimetoprimiä, nitrofurantoiinia ja pivmesillinaamia. Yksittäisissä infektioissa E. Colin trimetopriimiresistenssi harvoin aiheuttanee hoidon epäonnistumisen, vaikka resistenssi on tilastoissa kivunnut yli 20 %:n. Kerta-annoshoito trimetopriimillä, fluorokinolonilla tai fosfomysiinillä on hieman tehottomampi kuin pidempi lääkekuuri.

Toistuvissa virtsarakontulehduksissa mikrobilääkeresistenssin todennäköisyys on suurempi ja myös epätavallisia taudinaiheuttajia tavataan useammin. Lääke kannattaa sen vuoksi valita bakteeriviljelyn löydöksen perusteella. Empiirisen hoidon valinnassa aikaisempien infektioiden aiheuttajien mikrobilääkeherkkyys kannattaa huomioida. Erityisesti fluorokinolonin ja joskus myös 1. polven kefalosporiinin (kefaleksiini tai kefadroksiili) käyttö on useammin paikallaan ja myös kuurin kesto voi olla pidempi.

Pyelonefriitin hoito

Pyelonefriitti vanhuksilla hoidetaan useammin sairaalassa kuin nuoremmilla. Päätös sairaalahoidosta perustuu kuitenkin ensisijaisesti potilaan yleistilaan. Ensisijaisia lääkkeitä ovat vanhuksilla, kuten nuoremmillakin potilailla, suonensisäinen kefuroksiimi tai fluorokinoloni. Hoidolle reagoimattomassa pyelonefriitissä virtsateiden ultraäänitutkimus on aiheellinen, sillä vanhuksilla munuaistason komplikaatiot, kuten absessi, ovat tavallisempia.

Miesten virtsarakontulehduksen hoito

Vanhempien miesten virtsarakontulehdus liittyy lähes aina suurentuneeseen eturauhaseen ja lääkkeeltä edellytetään riittävää kykyä tunkeutua eturauhaskudokseen. Tämän vuoksi fluorokinoloni on ensisijainen lääke ja lääkekuurin keston tulisi olla riittävän pitkä, vähintään 10 päivää. Toistuvien tulehdusten takana tulisi epäillä kroonista bakteriellia prostatiittia, joka saattaa olla varsin vähäoireinen ja vaatii pitkää, jopa kuukausien antibioottihoitoa. Miesten toistuvissa infektioissa ja kuumeisissa virtsatieinfektioissa jatkoselvitykset ovat yleensä aiheellisia. Erityisen hankalahoitoinen on miesten enterokokin aiheuttama tulehdus, sillä sen eradikoiminen prostatasta onnistuu vain harvoin.

Toistuvien virtsatieinfektioiden ehkäisy

Vanhuksilla olisi erityisesti varottava oireettoman bakteriurian ehkäisyä lääkkeillä. Naisilla paikallinen tai systeeminen estrogeenihoito parantaa usein genitaalialueen limakalvon kuntoa ja voi katkaista virtsatietulehduskierteen. Metenamiinia voi käyttää profylaktisena hoitona vapaasti, sillä se ei aiheuta mikrobilääkeresistenssiä. Kapeakirjoista mikrobilääkettä (trimetopriimi 100 mg iltaisin, nitrofurantoiini 50-75 mg iltaisin) voi käyttää virtsatieinfektioiden estoon. Laajakirjoisempien lääkkeiden, kuten fluorokinolonien, käytöstä on syytä pidättäytyä, sillä niiden läpi tulevien infektioiden hoitoon on vaikea löytää lääkitystä. Profylaktisen lääkityksen kestosta ei ole selkeää ohjetta, mutta lääkityksen katkaisua kannattaa yrittää noin puolen vuoden hoidon jälkeen. Potilaan tunnistaessa oireet voi käyttää myös itsehoitoa normaaliannoksilla.

Karpalomehun on osoitettu ehkäisevän nuorten naisten virtsatieinfektioita ja laitoshoidossa vähentävän bakteriuriaa. Laktobasilleista ei todettu olevan hyötyä virtsatieinfektioiden ehkäisyssä.

Poikkeavat löydökset

Epätavallisten bakteerien, kuten Pseudomonaksen tai Proteuksen, löytyminen virtsaviljelystä tulisi herättää epäily virtsateiden poikkeavuudesta. Hiivan löytyminen ei vanhuksilla ole epätavallista ja yleisimmin sen on aiheuttanut näytteen kontaminoituminen iholta. Hiivainfektion hoitaminen on aiheen vain immuunipuutteisilla ja niillä, joilla on virtsateiden rakenteellinen poikkeavuus. Katetripotilailla hiivainfektion hoidon onnistuminen edellyttää katetrin poistoa, joka yksinäänkin saattaa olla riittävä hoito. Flukonatsolihoito ei tutkimuksen mukaan perusterveillä johtanut hiivalöydöksen tai oireiden poistumiseen useammin kuin hiivalöydöksen hoitamatta jättäminenkään.

Linkit

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Virtsatieinfektiot".

Keskushermoston sairaudet

Raimo Sulkava

Dementiat

Dementialla tarkoitetaan elimellisen aivoja vaurioittavan sairauden aiheuttamaa laaja-alaista henkisten toimintojen heikentymistä. Keskeisiä oireita ovat muistin ja päättelyn häiriöt, mutta potilaalla on usein myös afasiaa (kielellisiä häiriötä, esim. sanat eivät löydy), agnosiaa (hahmottamisen häiriöitä, esim. potilas eksyy helposti) ja apraksiaa (kätevyyden häiriöitä, esim. pukeutumisessa on vaikeuksia). Oire on usein etenevä (esim. Alzheimerin tauti), mutta voi olla myös samanlaisena pysyvä (esim. aivoruhjeen jälkitila) tai parannettavissa (esim. B12-vitamiinin puutoksen aiheuttama dementia). Dementian syy pitäisi selvittää jo silloin kun ensimmäiset selvät muistihäiriöt ilmenevät, jotta hoitotoimenpiteisiin voidaan ryhtyä. Dementia on nykyisin tärkein pitkäaikaishoitoon johtava oireyhtymä. Katso myös Neurologian osio, Dementiat.

Taulukko 3: Tärkeimmät dementiaa aiheuttavat sairaudet ja niiden osuus kaikista dementiatapauksista.

Alzheimerin tauti

60 %

Vaskulaarinen dementia

15 %

Lewyn kappale -tauti

15 %

Potentiaalisesti parannettavissa olevat sairaudet

5-10 %

Muistihäiriöpotilaan diagnostiikka

Kun muistihäiriöistä kärsivä potilas tulee vastaanotolle, on selvitettävä, onko kyseessä dementia vai kapea-alainen tai lievä kognitiivisten toimintojen häiriö. Myös depression aiheuttamat kognitiiviset oireet on pidettävä mielessä. Depressioon viittaavat mm. oireiden nopea kehittyminen, oireiden runsas valittelu, "en tiedä" -vastaukset, orgaanisten vaurioiden merkkien puuttuminen koneellisissa tutkimuksissa ja aiemmat depressiojaksot. Jos on vähääkään epäilyä siitä, että depressio aiheuttaa tai edes pahentaa potilaan oireita, kannattaa tehdä hoitokokeilu depressiolääkkeillä. Sekavalle potilaalle ei pidä tehdä dementiadiagnoosia ennen kuin sekavuustila on ohi. Ikääntymiseen liittyvässä unohtelussa ei ole muistiaukkoja päinvastoin kuin Alzheimerin taudissa. Dementoitumista aiheuttavia sairauksia on lueteltu taulukossa 3.

Muistihäiriö- ja dementiapotilaiden oireiden etiologia on aina pyrittävä selvittämään. Yleissairauksien poissulkemiseksi on syytä tehdä ainakin taulukossa 1 (Neurologian osiossa) esitetyt laboratoriotutkimukset.

Kliinisessä statustutkimuksessa etsitään merkkejä puolieroista, ekstrapyramidioireista ja yleissairauksista. Lyhyt seulontatesti, lähinnä MMSE tai CERAD, on syytä tehdä. Ellei syy selviä perusterveydenhuollon tasolla tai siellä ei ole mahdollista saada tietokonetomografia- tai magneettikuvauksia, kannattaa ainakin kaikki kotikuntoiset potilaat iästä riippumatta lähettää jatkotutkimuksiin.

Taulukko 4: Eräitä potentiaalisesti parannettavissa olevia dementian syitä.

  • Hypo- ja hypertyreoosi
  • Hypo- ja hyperparatyreoosi
  • Hypoglykemia
  • Hyponatremia
  • Maksan ja munuaisten vajaatoiminta
  • B12-vitamiinin puutos
  • Tiamiinin (B1-vitamiinin) puutos
  • Krooninen subduraalihematooma
  • Normaalipaineinen hydrokefalia (NPH)
  • Hyvänlaatuinen aivokasvain, tavallisesti meningeooma
  • Vaikea anemia tai polysytemia
  • Sarkoidoosi
  • Antikolinerginen lääkitys, psyykenlääkkeet

Potentiaalisesti parannettavissa olevat dementiat

Potentiaalisesti parannettavissa olevien dementioiden aiheuttajista tärkeimmät ovat B12-vitamiinin puutos, hypotyreoosi, normaalipaineinen hydrokefalia sekä kallonsisäinen meningeooma (taulukko 4).

B12-vitamiinin puutos voi aiheuttaa Alzheimer-tyyppisen taudinkuvan, jonka parenteraalinen korvaushoito pysäyttää. Erityisesti pitkään kestettyään oireet kuitenkin korjaantuvat huonosti, joten on pyrittävä varhaiseen diagnostiikkaan. Seerumin B12-vitamiinin mataluus ei aina aiheuta anemiaa ja verenkuvamuutoksia.

Normaalipaineisen hydrokefalian (NPH) tyyppioireet ovat muistihäiriöt, kävelyvaikeudet ja tasapainon häiriöt ja virtsainkontinenssi, vaikkakaan aina kaikki eivät esiinny yhdessä. Diagnoosi voidaan yleensä tehdä aivojen kuvantamisessa nähtävän aivokammioiden laajentumisen perusteella. Potilas kannattaa lähettää neurokirurgian klinikkaan, jossa tehdään yleensä shunttaus, jos mittauksessa todetaan aivopaineen kohoaaltoja. Yli puolessa tapauksista oireet lievittyvät toimenpiteellä. Muuna hoitona ovat aktiivinen liikkuminen ja jumppaus. Parkinson-lääkitystäkin voi yrittää, vaikkakaan teho ei ole yhtä hyvä kuin Parkinsonin taudissa. Katso Neurokirugian osio, Hydrokefalia.

Kallonsisäinen meningeooma voi oireiltaan muistuttaa Alzheimerin tautia, erityisesti jos se sijaitsee frontaalisesti tai syvällä temporaalisesti. Siten pään kuvantaminen on tärkeää, vaikka potilaalla kliinisesti olisikin tyypillinen Alzheimerin tauti. Oireet korjaantuvat kasvaimen poistolla yleensä suhteellisen hyvin kun dementiaoireet ovat lieviä. Katso Neurokirugian osio, Meningeooma.

Dementiapotilaan hoidon järjestäminen

Avohoidossa kannattaa kiinnittää huomiota erityisesti dementiapotilaiden kotihoidon tukemiseen. Etenevissäkin dementioissa on monia keinoja, joilla voidaan tukea erityisesti sellaisia potilaita, joilla on omaishoitaja. Yksinasuvienkin dementiapotilaiden kotihoidon aikaa voidaan usein pidentää kotisairaanhoidon ja kotipalvelun säännöllisillä käynneillä ja erityisesti tulevaisuudessa myös valvontateknologian avulla. Dementiapotilaan kotihoidon tukemisessa auttavat mm. taloudelliset tukimuodot (KELA:n eläkkeensaajan hoitotuki ja kunnallinen omaishoidon tuki), kotisairaanhoito ja kotipalvelu, päiväsairaala ja lyhytaikaishoidot mielellään kuntouttavassa dementiayksikössä. Intervallihoitojen lisäksi pitäisi olla valmius kotona asuvien dementiapotilaiden kriisihoitoihin. Näitä lyhytaikaishoitoja varten kunnissa pitäisi olla dementiayksiköitä, jotka voivat olla erillisiä tai vanhainkodin tai terveyskeskuksen vuodeosaston yhteydessä. Etenevissä dementioissa kontrollikäynnit perusterveydenhuollossa 3-6 kuukauden välein ovat tarpeen.

Muutamissa kunnissa on kokeiltu dementiakoordinaattoritoimintaa. Dementiakoordinaattori on henkilö, johon omaishoitaja voi ottaa yhteyttä kun tulee ongelmia. Hän ratkoo kriisitilanteita, tekee kotikäyntejä ja järjestää palveluita. Hänellä on myös yhteys lääkäriin esim. lääkitysten tarkistamista varten. Tutkimuksen mukaan toiminnalla voidaan pitkittää kotihoidon kestoa ja se on taloudellisesti kannattavaa. Se kannattaa kohdistaa kotona asuviin vaikeammin dementoituneisiin potilaisiin, joilla on esim. käytösoireita. Yksi dementiakoordinaattori pystyy huolehtimaan noin 50 perheestä.

Linkit

http://www.dementiahoitoyhdistys.fi Suomen dementiahoitoyhdistyksen (SDH) sivusto. SDH on valtakunnallinen järjestö dementia-alan ammattihenkilöille. Linkki sisältää ajankohtaisia artikkeleita, tietoja koulutuksesta jne. Sen kautta on mahdollisuus käyttää ilmaista Dementiatieto-sähköpostipalvelua, josta voi kysyä lääkäriasiantuntijoilta ongelmallisista tapauksista.

Kirjallisuutta

Muistihäiriöt ja dementia. Erkinjuntti T ym, toim. Duodecim, Helsinki 2006.

Sulkava R. Dementiat. Kirjassa: Geriatria, Tilvis R ym toim. Duodecim, Helsinki 2001:72-88.

Iäkäs Parkinson-potilas

Noin prosentti yli 60-vuotiaasta väestöstä kärsii Parkinsonin taudista. Ilmaantuvuus lisääntyy 80:een ikävuoteen saakka, jonka jälkeen se jonkin verran vähenee. Väheneminen saattaa johtua myös Parkinsonin taudin diagnosoinnin vaikeudesta erittäin iäkkäillä.

Todennäköinen Parkinsonin taudin diagnoosi voidaan tehdä jos potilaalla on kaksi seuraavista kolmesta oireesta: jäykkyys, hidasliikkeisyys sekä vapina, tavallisesti harvajaksoinen lepovapina. Eräät muut tyvitumakkeita vaurioittavat tai niihin vaikuttavat tautitilat voivat aiheuttaa Parkinsonin taudin kaltaisia oireita. Katso Neurologian osio, Parkinsonin tauti.

Parkinsonin taudin hoidon erityispiirteet iäkkäillä

Iäkkäiden Parkinson-potilaiden hoitolinjat poikkeavat jonkin verran nuorempien vastaavista. Nuorilla potilailla yritetään lykätä L-dopa -lääkityksen aloittamista mahdollisimman pitkään, jotta myöhennettäisiin vuosikymmeniä kestävän lääkehoidon haittavaikutuksia. L-dopa on kuitenkin Parkinsonin taudin tehokkain hoito ja kun se aloitetaan niin elämän laatu paranee usein huomattavasti. Siksi yli 70-vuotiailla potilailla lääkehoito on syytä aloittaa suoraan L-dopalla dekarboksylaasin estäjään yhdistettynä, vaikkakin mahdollisimman pienellä annoksella. Pienet annokset hoidon alussa antavat mahdollisuuden annoksen nostoon taudin edetessä.

Iäkkäät potilaat saavat myös nuorempia helpommin sivuvaikutuksia, kuten ruuansulatuskanavan oireita, verenpaineen laskua, näköharhoja ja pakkoliikkeitä. Jostain syystä nuoremmille potilaille tulee lääkityksestä helpommin pakkoliikkeitä. Jos ortostaattinen hypotoniataipumus on hankala, sitä voidaan hoitaa runsassuolaisella ruokavaliolla, vuoteen päädyn nostamisella 15-20 astetta, sekä tukisukilla. Liikunta ja erityisesti runsas nesteiden nauttiminen helpottavat myös oiretta. Lääkkeistä fludrokortisoni on osoittautunut tehokkaaksi. Vanhoja antikolinergisiä Parkinson-lääkkeitä iäkkäillä potilailla ei kannata käyttää, koska ne helposti aiheuttavat sekavuutta ja muita sivuvaikutuksia. Iäkkäillä potilailla L-dopan lisälääkkeeksi sopivat selegiliini tai rasagiliini taudin alussa mahdollisesti hidastaen oireiden etenemistä sekä entakaponi kun potilaalle alkaa tulla tilanvaihteluita. Dopamiinireseptori-agonisteista on usein enemmän haittavaikutuksia kuin hyötyä. Jos potilaalle tulee häiritseviä harhoja tai muita psykoottisia oireita, joihin muut hoitotoimenpiteet eivät auta, voidaan käyttää uusia antipsykootteja. Näitäkin lääkkeitä (klotsapiini, risperidoni, olantsapiini, ketiapiini) on syytä antaa mahdollisimman pieninä annoksina.

Säännöllisten kävelylenkkien ja voimistelujen pitää kuulua taudin hoitoon jo alusta pitäen, jotta toimintakykyä voidaan ylläpitää. Fysioterapeutin ohjaus ja vuosittaiset tarkastukset motivoivat jatkamaan kuntoilua. Kun iäkkäällä potilaalla aloitetaan L-dopa -hoito voi hänen vuosiakin hiljaisena pysynyt seksielämänsä aktivoitua. Lääkityksellä palautuu kuitenkin lähinnä vain seksuaalinen halu, minkä potilas ja hänen partnerinsa voivat kokea ongelmalliseksi.

Linkit

http://www.parkinson.fi Suomen Parkinson-liiton sivut, joilta löytyy lisätietoa Parkinsonin taudista ja sen hoidosta. Materiaalia erityisesti potilaiden tarpeisiin.

Kirjallisuutta

Aho K. Matkakumppanina Parkinson. Neurologin kokemuksia omasta taudistaan. Espoo, 2000.

Taulukko 5: Äkillisen sekavuustilan eli deliriumin diagnostiset kriteerit (DSM-IV).

1.

Tajunnan hämärtyminen (esimerkiksi heikentynyt tietoisuus ympäristöstä), johon kuuluu heikentynyt kyky keskittää, ylläpitää tai vaihdella huomiota.

2.

Kognitiivinen muutos (kuten muistivajaus, kielelliset häiriöt) tai sellaisen havaitsemishäiriön syntyminen, jota ei voi paremmin selittää aiemmin kehittyneellä tai kehittymässä olevalla dementialla.

3.

Oireiden kehittyminen lyhyessä ajassa (yleensä tunneista yhteen vuorokauteen) ja niiden vaihtelu päivän mittaan.

4.

On olemassa näyttöä (esitiedot, kliiniset tutkimukset tai laboratorio-löydökset) siitä, että häiriö johtuu jonkin ruumiillisen häiriön suorista fysiologisista vaikutuksista.

Sekavuustila (delirium)

Terhi Rahkonen, Antero Leppävuori ja Timo Erkinjuntti

Äkillinen sekavuustila eli delirium on elimellisten tekijöiden aiheuttama aivojen vajaatoimintatila, joka on periaatteessa palautuva. Äkillinen sekavuustila on todettavissa 20-40 %:lla sairaalaan tulleista iäkkäistä ihmisistä. Leikkaus- ja tehohoidossa jopa 60 %:lla potilaista on sekavuustila. Äkilliselle sekavuustilalle altistavia tekijöitä ovat mm. korkea ikä, useat tai vaikeat perussairaudet, erityisesti dementia, sekä huono näkö ja kuulo.

Äkillisen sekavuustilan kliiniset piirteet

Äkillisen sekavuustilan tavallisia oireita ovat mm. tarkkaavaisuuden ja vireystilan vaihtelu, nopeasti kehittyneet muistin tai orientaation häiriöt, uni-valverytmin häiriöt, aistiharhat ja virhetulkinnat, sekava puhe, levottomuus, mielialan vaihtelut, vapina, hikoilu ja sydämen nopealyöntisyys. Iäkkäillä potilailla noin kolmannes tapauksista on ns. hiljaista muotoa, jolloin masentuneisuus, apaattisuus ja vetäytyminen hallitsevat oirekuvaa (taulukko 5). Oireiden ja niiden vaikeusasteen vaihtelu saman vuorokauden aikana on tyypillistä sekavuustilalle. Pahimmillaan oireet ovat usein illalla ja yöllä.

Taulukko 6: Deliriumin tunnistamista helpottavia kysymyksiä.

  • Onko potilaan psyykkinen tila tai käyttäytyminen muuttunut nopeasti?
  • Onko epänormaali käyttäytyminen ollut kulultaan vaihtelevaa?
  • Onko potilaan ajattelu hajanaista tai sekavaa, mikä ilmenee esimerkiksi epäloogisena tai asiaankuulumattomana puheena?
  • Onko potilaan tarkkaavaisuus heikentynyt tai onko hän helposti hämmentynyt? Onko hänen vaikea keskittyä ja seurata ohjeita? Onko hänen vaikea pysyä puheena olevassa asiassa?
  • Onko potilaan tajunnan taso tai vireystila normaalista poikkeava (normaali, ylivalpas, unelias, erittäin unelias, tajuton)?
  • Onko todettavissa/epäiltävissä elimellinen tekijä muutoksen taustalla?

Oireiden monimuotoisuuden ja vaihtelun vuoksi sekavuustiloista tunnistetaan vain pieni osa. Taulukossa 6 on esitetty äkillisen sekavuustilan tunnistamista helpottavia kysymyksiä. Tärkeintä on kuitenkin osata epäillä sekavuustilaa äkillisesti sairastuneen potilaan kohdalla.

Taulukko 7: Deliriumin laukaisevia tekijöitä.

Lääkkeet

  • iäkkäillä potilailla tavalliset lääkkeet tavanomaisillakin annoksilla; erityisesti antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet, bentsodiatsepiinit, litium, epilepsialääkkeet, analgeetit, H2-salpaajat, indometasiini, useat sydänlääkkeet, diureetit, aminoglykosidit, steroidit, monet sytostaatit

Tulehdukset

  • tavallisimmin hengitys- ja virtsatietulehdukset, mutta myös aivokalvon- ja aivokudostulehdukset

Sydän- ja verisuonitaudit

  • sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta, keuhkoembolia, hypo- ja hypertonia, rytmihäiriöt

Neurologiset sairaudet

  • TIA, aivoinfarkti, subduraalihematooma, SAV, kasvaimet, status epilepticus, post-iktaalitila

Metaboliset ongelmat

  • hypovolemia, hypo/hyperkalemia, hypo/hypernatremia, hypo/hyperglykemia, hypoalbuminemia, uremia, hypo/hyperkalsemia, hypofosfatemia, hypomagnesemia, asidoosi/alkaloosi, hypoksia, hyperkapnia, hypo/hypertermia, maksakooma, porfyria, seerumin osmolaliteetin ongelmat, jne.

Traumat

  • luunmurtumat, aivotärähdys, palovammat

Muut syyt

  • myrkytykset, syövät, anemia, B12-vitamiinin puute, niasiinin tai tiamiinin puute, alkoholin tai sedatiivojen ym. vieroitusoireet

Äkillisen sekavuustilan laukaisevat tekijät

Sekavuustilan voi laukaista esim. tulehdustila, sydäntauti tai aivoverenkiertohäiriö, tavalliset lääkkeet ja sietokykyä suuremmat määrät nautintoaineita sekä nestetasapainon tai aineenvaihdunnan häiriö. Yli puolessa tapauksista laukaisevia tekijöitä on useita (taulukko 7). Tilan syntyyn myötävaikuttaneita tekijöitä, kuten vaikeasti dementoituneella potilaalla ympäristön vaihdos, voidaan usein erottaa.

Äkillisen sekavuustilan erotusdiagnostiikka

Erotusdiagnostisesti on äkillisen sekavuustilan kohdalla huomioitava dementia (pidempikestoinen ja hitaampi alku, tarkkaavaisuus yleensä kunnossa), akuutti funktionaalinen psykoosi (oireisto ei yleensä vaihtele eri vuorokaudenaikoina ja potilas on yleensä orientoitunut) sekä depressio (ajattelu on yleensä järjestäytynyttä, ja potilas orientoitunut ainakin itseensä). Myös maligni neuroleptioireyhtymä (sekavuuden ja tajunnan häiriöiden ohella on todettavissa voimakasta lihasjäykkyyttä, kuumetta ja autonomisen hermoston häiriöitä, S-CK tyypillisesti koholla) on syytä pitää mielessä.

Äkillisen sekavuustilan hoitoperiaatteet

Syyn etsiminen ja hoito

Äkillinen sekavuustila on pikaisia tutkimuksia ja hoitotoimia vaativa tila, jossa keskeistä on laukaisevien tekijöiden tunnistaminen ja hoito. Taulukossa 8 on lueteltu päivystystilanteessa usein tarvittavia tutkimuksia. Sekavuustilassa oleva potilas ei kykene huolehtimaan itsestään ja hänet tulee toimittaa sairaalahoitoon. On myös varmistettava, että tunnistetun syytekijän hoitaminen hoitaa myös potilaan, sillä taustalla voi olla useampia hoitoa vaativia sekavuustilan laukaisseita tekijöitä.

Taulukko 8: Deliriumpotilaan tutkimukset.

Päivystystilanteessa

  • esitiedot (omainen, kotipalvelu, kotisairaanhoito)
  • kliininen yleis- ja neurologinen status
  • CRP, täydellinen verenkuva, elektrolyytit, Krea, S-Alat, S-Afos, glukoosi, TnI, CK, CK-MB, plv, EKG ja herkästi thorax-röntgen
  • happisaturaatio esim. pulssioksimetrillä
  • pään tietokonekuvaus tai magneettikuvaus on tehtävä, mikäli on viitteitä pään vammaan tai löytyy neurologisia fokaalioireita.

Jatkotutkimuksia tilanteesta riippuen

  • alkometri, verikaasuanalyysi
  • veriviljelyt
  • spiraali-CT
  • toksikologiset ja lääkeainepitoisuusmääritykset
  • kalsium, fosfaatti, bilirubiini, TSH ja/tai S-T4-V, B12-vitamiini, e-folaatti, albumini, urea jne
  • likvori, EEG

Oireenmukainen hoito

Somaattisen tilan hyvän hoidon sekä tiiviin seurannan lisäksi sekavuustilaan liittyvien ahdistuneisuuden, levottomuuden ja psykoosioireiden hoito on tärkeää. Oireiden hoitoon soveltuvia bentsodiatsepiineja ja neuroleptejä on esitetty tarkemmin taulukossa 9. Rauhoittavien lääkkeiden ja neuroleptien tarve tulee arvioida uudelleen seuraavana päivänä ja tavoitteena on aina lopettaa lääkitys pian sekavuustilan mentyä ohi.

Taulukko 9: Delirium-potilaan oireenmukainen lääkitys.

Neuroleptit

  • Haloperidoli p.o., i.m., i.v.
    • tavallisesti riittää 0,5-10 mg/vrk
    • iäkkäälle potilaalle 0,5-2 mg/vrk
    • hyvin levottomalle 2,5-5 mg i.m. tai i.v., tarvittaessa toistetaan 30-60 min välein
  • Risperidoni p.o.
    • tavallisesti 0,5-6 mg/vrk
    • iäkkäälle potilaalle 0,25-1,5 mg/vrk
  • Olantsapiini p.o.
    • 2,5-10 mg/vrk
    • iäkkäälle potilaalle 2,5-5 mg/vrk

Bentsodiatsepiinit

  • Loratsepaami po, i.m., i.v. (neuroleptin lisänä)
    • 1-2 mg, tarvittaessa 30-60 min välein
    • iäkkäälle 0,5-1 mg kerrallaan
  • Diatsepaami p.o., i.v.
    • alkoholivieroitusoireissa 10-20 mg p.o. tunnin välein, kunnes potilas rauhoittuu, maksimiannos 150-200 mg/vrk
  • Unilääkkeeksi delirium-potilas tarvitsee lisäksi usein tematsepaamia 10-40 mg,
    • iäkkäälle potilaalle tematsepaamia 10-20 mg tai tsopikloni 5 mg

Yleistilan hoito äkillisen sekavuustilan yhtydessä

Sekavuustilan saaneen potilaan yleishoitoon kuuluvat peruselintoiminnoista huolehtiminen (nesteytys, verenpaine, hapetus jne.), käytössä olevan lääkelistan karsiminen ja rauhoittava suhtautuminen potilaaseen. Lepositeitä tulee käyttää vain hätätilanteissa ja mahdollisemman lyhyen aikaa. Potilaan orientaation tukeminen (kalenterit, rauhallinen ja valoisa ympäristö), psyykkinen tukihoito sekä tutut esineet ja ihmiset edesauttavat toipumista.

Äkillisen sekavuutilan ehkäisy

Sekavuustilan ilmaantuvuutta vähentävät riskipotilaiden tunnistaminen ja geriatrisen kokonaisarvion pohjalta toteutetut nestehoito, kivun hoito, varhainen mobilisaatio, näkö- ja kuulo-ongelmien huomioiminen, unen rauhoittaminen ja orientaation ylläpito.

Taulukko 10: Äkillisen sekavuustilan eli deliriumin koodaus ICD-10:n mukaan.

F05

Sekavuustila (delirium) ilman alkoholia tai muita psyykeen vaikuttavia aineita

F05.0

Dementiaan liittymätön sekavuustila

F05.1

Dementiaan liittyvä sekavuustila

F05.8

Muu sekavuustila

F05.9

Määrittämätön sekavuustila

F10.4

Alkoholin käytön aiheuttamat vieroitusoireet ja sekavuustila (delirium)

F11.4-F19.4

Lääkkeiden (haitallinen käyttö tai riippuvuusoireyhtymä) aiheuttamat sekavuustilat diagnosoidaan tähän ryhmään (huom. tarvitaan T-lisäkoodi lääkkeelle). Huom. jos sekavuustila esiintyy sattumalta lääkkeen käytön yhteydessä (ilman haitallista käyttöä tai riippuvuusoireyhtymää) koodataan se ryhmään F05.

Äkillisen sekavuustilan ennuste ja jatkoseuranta

Äkilliseen sekavuustilaan liittyy huono ennuste. Kolmannes potilaista kuolee puolen vuoden kuluessa taustalla oleviin perussairauksiinsa ja kolmannes joutuu samassa ajassa pysyvään laitoshoitoon. Iäkkäille potilaille tulee järjestää sekavuustilan jälkeen riittävästi toipumisaikaa ja tarvittaessa tehostettua kuntoutusta ennen pysyvää laitoshoitoratkaisua.

Äkillinen sekavuustila on usein dementoivan sairauden ensimmäisiä merkkejä. Iäkkäiden potilaiden kognitiivista tilaa onkin syytä seurata myös sekavuustilan väistymisen jälkeen ja lähettää potilaat herkästi tarkempiin tutkimuksiin muistipoliklinikalle.

Kirjallisuutta

Laurila J. Vanhuspotilaan delirium. Suom Lääkäril 2005;60:4751-4755.

Pitkälä K, Erkinjuntti T, Leppävuori A. Sekavuustila. Teoksessa: Muistihäiriöt ja dementia. Erkinjuntti T, ym. (toim). Kustannus Oy Duodecim 2001.

Rahkonen T, Kivelä S-L, Sulkava R. Iäkkäiden delirium ja sen seuraukset - mitkä ovat ehkäisyn mahdollisuudet? Suom Lääkäril 2002;57:4807-4810.

Psykiatriset ongelmat

Unihäiriöt

Maaria Seppälä

Ikääntyessä uni kevenee, nukkumaanmeno aikaistuu ja yöllinen heräily ja päiväunet ovat tavallisia. Unen laatu koetaan usein huonoksi ja unihäiriöt lisääntyvät. Iäkkäät naiset kokevat nukkuvansa huonommin kuin samanikäiset miehet. Taustalla ovat iän aiheuttamat fysiologiset muutokset, sairaudet ja monet sosiaaliset tekijät Unihäiriö ilmenee tavallisimmin nukahtamisvaikeutena, yöllisenä heräilynä ja/tai päiävaikaisena väsymyksenä.

Tavallisimmat unihäiriöt

Toiminnallinen eli psykofysiologinen unettomuus on yleisin unihäiriö ja sitä esiintyykin lyhytkestoisena lähes kaikilla ihmisillä. Vanhuksilla tyypillisimpänä oireena on yöllinen heräily ja vaikeus nukahtaa uudelleen. Taustalla ei ole varsinaista sairautta tai poikkeavuutta vaan se liittyy yksilön tapaan reagoida erilaisiin stressi/muutostilanteisiin. Jos unettomuus kuitenkin pitkittyy, taustalta löytyy usein psyykkinen tai fyysinen sairaus tai muu uneen liittyvä erityishäiriö.

Levottomat jalat oireyhtymässä pohkeissa ja jalkaterissä on nukkumaan mennessä epämiellyttäviä tuntemuksia jotka haittaavat nukahtamista. Ilmiö liittyy dopaminergisen hermojärjestelmän häiriöön. Samantyyppinen oire on raajojen periodinen liikehäiriö (PLMS) eli yöllinen myoklonus, joka aiheuttaa unenaikaista jalkaterien lihasnykinää. Molemmat liikehäiriöt lisääntyvät vanhetessa ja huonontavat unen laatua ja lisäävät päiväaikaista väsymystä. Lupaavimmat hoitotulokset on saatu dopaminergiseen hermojärjestelmään vaikuttavilla lääkkeillä (levodopa, pramipeksoli).

Uniapnea on yleisin yönaikaisista hengityshäiriöistä.Esiintyvyys kasvaa iän mukana ollen vanhuksilla jopa 11 %. Uniapnean tyypilliset oireet ovat levoton yöuni, voimakas kuorsaus, katkonainen hengitys ja päiväaikainen väsymys. Myös muistihäiriöt, koholla oleva verenpaine ja väkivaltaisuus voivat olla uniapnean oireita. Obstuktiivinen uniapnea on yleisin ja se voi liittyä verenpainetautiin, koronaaritautiin, aivohalvaukseen ja dementiaan.

Vanhuksilla esiintyy myös sentraalista uniapneaa, joka johtuu hengityksen säätelyhäiriöstä. Tämän uniapneamuodon merkitys on epäselvä.

Unettomuuden syyt

Tavallisimmat unihäiriön syyt on esitetty taulukossa 11.

Taulukko 11: Yleisimmät unihäiriöiden syyt.

  • Pysykososiaaliset ja ympäristötekijät
  • Elimelliset sairaudet ja oireet
    • TULES-vaivat
    • Sydämen vajatoiminta
    • Yölliset rintakivut
    • Refluksitauti
    • Kutina ja hikoilu
    • Krooniset keuhkosairaudet (COPD)
    • Aivoverenkiertosairaudet
    • Parkinsonin tauti
    • Dementiat
  • Psyykkiset sairaudet
    • Depressio
    • Psykoosit
    • Sekavuustilat
  • Uniapnea
  • Levottomat jalat
  • Yöllinen myoklonus

Tilapäisten unihäiriöiden taustalla ovat tavallisimmin psykososiaaliset ja ympäristötekijät. Puolison menetys ja laitokseen joutuminen muuttavat elämän radikaalisti. Vanhukset ovat myös erityisen herkkiä ulkopuolisille häiriöille, kuten melulle ja valolle.

Psyykkiset häiriöt aiheuttavat pitkäkestoisia uniongelmia. Depressio on vanhusten yleisin psykiatrinen sairaus ja siihen liittyy lähes aina yöunen häiriintyminen. Dementiassa vuorokausirytmi häiriintyy ja yöuni tulee rikkonaiseksi. Myös dementian hoitoon käytetyt lääkkeet (antikolinesteraasi-inhibiittorit) voivat huonontaa unta.

Nuoriin verrattuna kuitenkin myös somaattiset sairaudet, niiden aihettama toimintakyvyn lasku tai lääkitys ovat merkittäviä unihäiriöiden aiheutajia vanhuksilla. Hengenahdistus, lisääntynyt virtsaamistarve, kivut, ja refluksi ovat tavallisia yön aikaisia oireita ja ne häiritsevät unta. Alkoholin väärinkäyttö on vanhuksilla yllättävänkin yleistä ja vaikeasti havaittavaa.

Unettomuuden tutkiminen

Perusterveydenhuolto

Huolellinen anamneesi on perustutkimus kaikille uniongelmista kärsiville. Potilaan elintapojen, psykosiaalisen tilanteen ja sairauksien selvittely antaa tietoa häiriön syistä. un Apuna voidaan käyttää unipäiväkirjaa, johon potilas merkitsee usean vuorokauden ajalta nukkumaanmeno- ja heräämisaikansa, unen laadun, ja päivätorkujen määrän. Tilapäinen unihäiriö ei välttämättä vaadi muita selvittelyjä.

Perus-neurofysiologiset tutkimukset mm. unipatja ja aktigrafi antavat tietoa hengityksestä ja kehon liikkeistä. Näillä tutkimuksilla on mahdollista diagnosoida levotomat jalat oireyhtymä, yöllinen myoklonus ja uniapnea. Tutkimukset voidaan tehdä perusterveydenhuollossa ja jopa potilaan kotona.

Erikoissairaanhoito

Pitkittyneen/kroonisen uniongelman taustalla löytyy tavallisesti psyykkinen tai fyysinen sairaus. Mikäli näiden selvittely ja hoito eivät onnistu perusterveydenhuollossa, potilas on syytä lähettää jatkotutkimuksiin.

Vaativat neurofysiologiset tutkimukset sisältävät unipatjatutkimuksen lisäksi EEG-rekisteröinnin ja potilaan videoinnin. Niitä voidaan käyttää, jos epäilään harvinaisia unihäiriöitä tai halutaan esim selivittää yöllisten kohtausten etiologiaa. Nämä laajat unipolygrafiatukimukset vaativat huomattavia resursseja ja niitä tehdään ainoastaan yliopistosairaaloissa ja erillisissä unitutkimusyksiköissä.

Unettomuuden hoito

Tilapäinen/lyhytkestoinen unettomuus (alle 3 kk) ei ole vaarallista eikä välttämättä haittaa päiväaikaista toimintaa. Tila korjaantuu usein itsellään eikä vaadi hoitoja. Jos toimintakyky alkaa laskea ja elämänlaatu heiketä, on hoito tarpeen. Mikäli unihuolto ei yksin riitä, voi unilääkitystä kokeilla. Tutkimukset ja hoito kuuluvat perusterveydenhuoltoon.

Krooninen unihäiriö on hankalahoitoinen ja lääkityksen teho usein huono. Tällöin voidaan tarvita laajempia selvittelyjä ja tutkimuksia, sekä hoidossa myös psykoterapian keinoja (kognitiivinen, käyttäytymisterapia, rentoutustekniikat). Hoidon suunnittelussa voidaan tarvita erikoissairaanhoidon palveluita. Kirkasvalohoito tahdistaa vuorokausirytmiä ja voi paranataa erityisesti dementiapotilaiden yöunta.

Taulukko 12: Unihuolto.

  • Säännölliset elämäntavat ja nukkumaanmeno/heräämisajat
  • Päiväaikaan sijoituva liikunta
  • Myöhäisten päivätorkkujen välttäminen
  • Mukava vuode, lepäilyä vuoteessa pävällä vältettävä
  • Rauhallinen sopivan lämpöinen makuutila
  • Rentouttavat iltarutiinit (lukeminen, tv:n katselu, musiikin kuuntelu ym)
  • Hiilihydraattipitoinen kevyt ilta-ateria, lämmin juoma (maito)
  • Piristeiden välttäminen (kahvi, tee, kolajuomat)
  • Alkoholin välttäminen (hyvin pieni määrä voi rentouttaa)
  • Nukkumaan vasta kun väsyttää
Unihygienia

Unihygienian korjaaminen on ensisijainen hoito kaikissa unihäiriöissä ja sen tarkoituksena on valmistaa elimistöä lepoon ja ikäänkuin sallia unen tulla (taulukko 12). Valmiita potilasohjeita voi käyttää apuna.

Unettomuuden lääkehoito

Unettomuuden lääkehoito sopii parhaiten tilapäisen unettomuuden hoitoon. Vanhuksella muuttunut farmakokinetiikka pidentää rasvaliukoistem lääkkeiden vaikutusaikaa ja keskushermoston herkkyys sedatiivisille lääkkeille kasvaa. Tämä voi johtaa yllätävän voimakkaseen lääkevaikutukseen. Lukuisat sairaudet, polyfarmasia ja huono yleistila lisäävät osaltaan ei-toivottujen lääkevaikutusten riskiä.

Lääkehoidon tulisi olla tilapäistä ja lyhytkestoista. Erityisesti vanhuksilla voi lääkitys "jäädä päälle" tarpeettomasti. Lääkityksen hyötyjä ja haittoja tulee arvioida säännöllisesti.

Bentsodiatsepiinireseptoriagonistit unettomuuden hoidossa
Taulukko 13: Bentsodiatsepiinireseptoriagonistit, puoliintumisajat ja tavallisimmat annokset.
 
 
T1/2 (t)
Annos (mg)

Bentsodiatsepiinit

 

Pitkävaikutteiset

 

  • Nitratsepaami

34

2,5-5

 

Keskipitkä/lyhytvaikutteiset

 

  • Oksatsepaami
  • Tematsepaami

8
16

7,5-30
5-20

 

Ultralyhytvaikutteiset

 

 

  • Midatsolaami
  • Triatsolaami

4
4

(ainoastaan esilääkkeenä)
0,125-0,25

Muut

 

Lyhytvaikutteiset

 

  • Tsopikloni
  • Tsolpideemi

8
2

2,5-7,5
2,5-10

 

Ultralyhytvaikutteiset

 

  • Tsaleploni

?

5-10

Vanhuksilla ensisijaisia unilääkkeitä ovat bentsodiatsepiinireseptorien kautta vaikuttavat lääkeaineet. Nämä lääkkeet lyhentävät nukahtamisaikaa, pidentävät yöunen määrää lyhytaikaisessa käytössä, eivätkä muuta merkittävästi unen rakennetta. Ne ovat kohtalaisen turvallsia myös vanhuksilla.

Bentsodiatsepiinireseptoriagonistit eroavat toisistaan lähinnä reseptorispesifisyyden, vaikutusajan ja sivuvaikutusten suhteen (taulukko 13).

Lyhyt vaikutusaika vähentää päiväaikaisen sedaation riskiä, mutta erityisesti ultralyhytvaikutteiset valmisteet aiheuttavat aamuyön heräilyä, levottomuutta ja tilapäisiä muistihäiriöitä eivätkä välttämättä sovi vanhuksille. Vaikutusajan piteneminen altistaa päiväaikaiselle väsymykselle ja myös kaatumisvaara lisääntyy. Pitkävaikuteista nitratsepaamia ei tule käyttää vanhusten unettomuuden hoitoon. Sopivimpia ovat keskipitkä/lyhytvaikutteiset valmisteet joilla on riittävästi sedatoivaa vaikutusta (tematsepaami, oksatsepaami, tsopikloni, tsolpideemi). Aloitusannoksen tulee olla pienempi kuin nuoremmilla ikäryhmillä. Varsinaisilla bentsodiatsepiineilla on lihasrelaksaatiovaikutusta, kun taas ei-bentsodiatsepiineilla tämä ominaisuus on vähäinen (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni). Uniapneapotilailla unilääkkeet voivat pahentaa hengityshäiriötä eikä niitä tulisi käyttää. Väsyttäviä depressiolääkkeitä voi erityistapauksissa kokeilla.

Depressiolääkkeet unettomuuden hoidossa

Depressioon liittyy lähes aina unihäiriö, joka väistyy masennuksen korjaantuessa. Lääkityksen teho tulee hitaasti ja alkuvaiheessa voi depressiopotilaallakin olla tarvetta muuhun sedatoivaan lääkitykseen.

Perinteisistä depressiolääkkeistä eniten sedatoivia ovat doksepiini, trimipramiini, amitriptyliini ja mianseriini. Antikolinergiset sivuvaikutukset rajoittavat näiden käyttöä.

Uuden polven masennuslääkkeistä ovat käyttökelpoisia tratsodoni, venlafaksiini ja mirtatsapiini.

Unihäiriötä hoidettaessa annokset ovat pienempiä kuin varsinaisen depression hoidossa. Esim. mirtatsapiini annoksella 7,5-15 mg on parhaiten sedatoiva.

Kroonisen kivun hoidossa erityisesti perinteisillä depressiolääkkeillä on vakiintunut asema. Kivun hoidossa käytetyt annokset ovat pienempiä kuin depression hoidossa (amitriptyliini 10-50 mg).

Psykoosilääkkeet unettomuuden hoidossa

Psykoosilääkkeitä ei tule käyttää unilääkkeenä ilman muuta psykiatrista indikaatiota. Sekavuustiloissa ja dementiasta johtuvan levottomuuden hoidossa psykoosilääkkeistä voi olla tilapäisesti hyötyä iltalääkityksenä. Psykoosilääkkeiden sivuvaikutukset (antikolinergiset, ekstrapyramidaalioireet) ovat vakavia ja voivat jättää pysyviä haittoja (tardiivi dyskinesia). Niin sanotut uuden polven psykoosilääkkeet ovat vanhuksille turvallisempia, mutta sedatoiva vaikutus on jonkin verran heikompi (risperidoni, venlafaksiini, ketiapiini). Perinteisistä psykoosilääkkeistä voidaan käyttää esim haloperidolia (0,5-5 mg) tai melperonia (10-50 mg) mahdollisimman pienin annoksin ja lyhyin hoitoajoin.

Taulukko 14: Muistisääntö lääkityksestä.
  • Muista unihygienian korjaaminen
  • Paras teho tilapäisessä unettomuudessa
  • Ensisijaisesti lyhyt/keskipitkävaikutteinen bentsodiatsepiinireseptoriagonisti
  • Psykoosi- ja depressiolääkkeitä harkiten
  • Aloitusannokset pieniä
  • Annosteluajankohta oikea (nukahtamislääkkeen vaikutus alkaa melko nopeasti)
  • Suosi jaksottaista (2-3 iltana viikossa sovitusti) tai tarvittaessa -annostelua
  • Säännöllinen lääkityksen tarpeen arviointi
  • Lyhyt hoitoaika (2-4 viikkoa)
  • Muista myös lopettaa tarpeeton lääkitys
Muut lääkkeet

Väsyttävät antihistamiinit (hydroksitsiini 10-25 mg) sopivat rajoitetustu kutinasta kärsiville ja COPD-potilalle koska ne eivät lamaa hengitystä. Melatoniini on kronobiootti, jolla on jonkin verran unta parantavaa vaikutusta varsinkin, jos elimistön melaniinitaso on alentunut. Vanha näyttö tehosta kuitenkin puuttuu ja annosvaihtelu on suurta. Valmista kaupallista valmistetta ei ole Suomessa saatavilla.

Taulukossa 14 on esitetty lääkityksen muistisäännöt.

Laitoshoidossa olevat vanhukset

Laitoksessa asuvat vanhukset ovat monisairaita ja huonokuntoisia. Näillä potilailla polyfarmasia on yleistä. Lääkesivuvaikutusten ja epätarkoituksenmukaisen lääkityksen riski on kohonnut.

Uni- ja psykoosilääkketä käytetään paljon ja hoito on usein pitkäaikaista ja lääkitysten indikaatiot puutteellisia. Laitospotilaan uniongelmaa tulee hoitaa samoin periaattein kuin avohoidossakin. Ympäristön häiriötekijät tulisi erityisesti huomioida. Psykoosilääkkeiden käyttöä pitää välttää ja suosia bentsodaitsepiineja tai muita nukahtamislääkkeitä. Jaksottaista tai tarvittaessa tapahtuvaa käyttöä tulisi suosia. Nukahtamislääkkeiden annosteluajankohta voi laitoksissa olla liian varhainen. Lääkityksen jatkuva arviointi on välttämätöntä ja tarpeettomaksi käynyt lääkehoito tulee lopettaa.

Kirjallisuutta

Ancoli-Israel S. Insomnia in the elderly: a review for the primary care practitioner. Sleep 2000;23 Suppl 1:S23-30.

Partinen ym Unettomuus ja sen hoito. Kouvola: Recallmed Oy, 1991

Seppälä M. Milloin vanhus tarvitsee uniääkettä? Suom Lääkäril 1997;34:4011-4015.

Seppälä M. Vanhusten unihäiriöt. Kirjassa Tilvis R, Hervonen A, Jäntti P, Sulkava R, toim. Geriatria 2001 Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim.

Miniteema Uni. Duodecim 1995;12:1129-1170.

Kysymykset

  1. Miksi erityisesti vanhuksilla on riski saada sedatoivista lääkkeistä sivuvaikutuksia?
  2. Mitä laitospotilaan unettomuuden hoidossa tulisi huomioida?
  3. Millainen unilääke on vanhukselle paras?

Masennus

Hilkka Virtanen

Masennuksen yleisyys

Depressio on vanhuusiän yleisin psyykkinen sairaus. Eri väestötutkimuksien arviot vanhuusikäisten depressioiden yleisyydestä vaihtelevat 2-3 %:sta 20-30 %:iin. Keskimäärin kotona asuvista vanhuksista depressiivisiksi arvioidaan 15 % ja laitoshoidossa olevista 20 %. Useimmin kysymys on dystymiasta, pitkäaikaisesta, vähintään pari vuotta kestäneestä alakuloisuudesta. Vaikea-asteista masennustilaa, missä useat vakavat oireet estävät normaalin toiminta- ja itsestään huolehtimiskyvyn, esiintyy noin 2 %:lla vanhusväestöstä. Depressio on huomattavasti yleisempää iäkkäillä naisilla kuin miehillä.

Masennuksen etiologia

Masennukseen altistavia tekijöitä kasaantuu monesti nimenomaan vanhusikään. Sairastumisriskiä lisäävät

  • menetykset: läheisten samanikäisten sairastumiset ja kuolemat, omaisten muutto kauaksi, liikuntakyvyn huononeminen, aistien toiminnan heikkeneminen, omasta kodista luopuminen ym.
  • yksinäisyys
  • huonoksi koettu oma terveys
  • useat pitkäaikaissairaudet: Parkinsonin tauti (depressiota 40-50 %:lla), aivohalvaus (yli 50 %:lla), dementiat (alkavissa dementioissa 30-40 %:lla ), syöpäsairaudet, kilpirauhasen sairaudet ym.
  • pitkäaikaiset kiputilat

Iäkkäiden miesten keskuudessa etenkin oman fyysisen terveyden huononeminen lisää depressioon sairastumisriskiä, kun taas iäkkäillä naisilla psykososiaalisten stressitekijöiden altistava merkitys on suurempi.

Masennuksen taudinkuva

Depression kolme keskeisintä oiretta ovat samat kaikenikäisillä:

  • masentunut mieliala suurimman osan ajasta
  • kiinnostuksen tai mielihyvän kokemuksen menettäminen asioita kohtaan, joista henkilö on aiemmin ollut kiinnostunut tai jotka ovat tuottaneet hänelle mielihyvää
  • voimattomuuden ja poikkeuksellisen väsymyksen tunne.

Keskeisten oireiden lisäksi masennus aiheuttaa runsaasti muita oireita, joista iäkkäillä tavallisimpia ovat:

  • keskittymis- ja huomiokyvyn heikkeneminen
  • tunne muistin huonontumisesta
  • unihäiriöt
  • somaattiset oireet: ruoansulatusvaivat, ummetus, painonlasku, erilaiset somaattiset tuntemukset, luulosairaus
  • tarpeettomuuden- ja tyhjyydentunteet
  • kuolemanajatukset
  • syyllisyyden- ja arvottomuudentunteet
  • tyytymättömyys
  • epäluuloisuus
  • ärtyisyys
  • levottomuus
  • aggressiivisuus

Masennuksen diagnostiikka

Mitä iäkkäämpi henkilö on, ja toisaalta mitä huonompi hänen fyysinen terveydentilansa on, sitä vähemmän hänellä itsellään saattaa olla kykyä tunnistaa tai ilmaista masennusoireitaan. Iäkkäiden depressioiden taudinkuvan suuri vaihtelevuus lisää diagnostiikan haastavuutta.

Tavallisimmin masennuksen alidiagnostiikassa oireiden syynä pidetään

  • vanhenemisen aiheuttamia psyykkisiä muutoksia
  • potilaan somaattisia sairauksia
  • potilaan dementiaa

Toisaalta iäkkäillä masennusta myös helposti ylidiagnosoidaan. Menetykseen liittyvän surureaktion ja hoitoa edellyttävän masennuksen erottaminen toisistaan saattaa olla vaikeaa. Tavallisimmin väärän masennusdiagnoosin aiheuttaa joko diagnosoimaton somaattinen sairaus tai lääkeaine, jotka oireinaan tai sivuvaikutuksinaan aiheuttavat masennusoireita.

Tavallisimpia masennusoireita aiheuttavia somaattisia sairauksia ovat

  • aineenvaihdunnan häiriöt: hypo- ja hypertyreoosi, hypo- ja hyperparatyreoosi, Cushingin oireyhtymä
  • aivoverenkierron häiriöt, aivoinfarkti
  • neurologiset sairaudet: Parkinsonin tauti, Huntingtonin tauti
  • diabetes mellitus
  • LED
  • virusinfektiot: mononukleoosi, hepatiitti
  • syöpäsairaudet

Iäkkäiden usein tarvitsemia lääkkeitä, joiden sivuoireena voi esiintyä masennusta ovat mm.

  • useat beetasalpaajat
  • klonidiini
  • kortisoni
  • monet tulehduskipulääkkeet
  • levodopa
  • antikolinergit
  • neuroleptit
  • bentsodiatsepiinit

Siten masennusepäily edellyttää aina huolellisen somaattisen tutkimuksen tekemisen!

Iäkkään masennuspotilaan diagnostiset tutkimukset:

  • huolellinen somaattisten sairauksien ja hoitojen anamneesi. Muista tarkistaa parhaillaan käytössä olevat lääkkeet!
  • kliininen somaattinen statustutkimus
  • pvk, La, CRP, S-K, S-Na, S-Ca, TSH, T4, B-gluk, S-Krea, S-ALAT, EKG, muut tutkimukset kliinisen kuvan mukaan
  • mahdollinen psykiatrinen anamneesi
  • depressio-oireiden alku ja kulku
  • potilaan toimintakyky ja siinä tapahtuneet muutokset
  • itsemurha-ajatuksien esiintyminen
  • kliininen psykiatrinen status: ulkoasu ja käyttäytyminen, kontaktikyky, mieliala, keskittymiskyky, kognitiivinen toimintataso, realiteetin testaus, keskeiset tämänhetkiset ajatussisällöt, ahdistuneisuusoireet, hypokondriset oireet, unioireet, ruokahaluun liittyvät oireet
  • depressioseula, esim. nimenomaan iäkkäiden depression tunnistamiseen kehitetty GDS-15 saattaa helpottaa depressio-oireiden löytämistä.

Masennuksen hoito

Diagnosoidun masennuksen hoidon kulmakivinä ovat psykososiaalinen hoito ja psykofarmakologinen hoito. Mitä vaikeammasta masennuksesta on kysymys, sitä enemmän kumpaakin tarvitaan.

Lievien ja keskivaikeiden masennusten hoito aloitetaan perusterveydenhuollossa. Psykososiaalisen hoidon sisältönä on, tapauksesta ja tarpeesta riippuen

  • hyvä tukea-antava potilas-lääkärisuhde
  • tieto masennuksesta ja sen hoidosta
  • tarpeenmukainen konkreettinen apu asumisolosuhteisiin, päivittäisistä toimista suoriutumiseen, ruokahuoltoon ym.
  • päiväkerho- tms. ryhmätoiminta

Psykofarmakologisessa hoidossa sopivan antidepressiivisen lääkkeen valintaan vaikuttavat

  • potilaan somaattiset sairaudet ja niiden hoitoon käytetyt lääkkeet. Muista joka potilaan kohdalla erikseen tarkistaa harkitsemasi antidepressiivan käytön vasta-aiheet ja lääkeinteraktiot!
  • toivotaanko sedatiivista vai aktivoivaa vaikutusta.

Ensisijaiseksi lääkkeeksi turvallisuutensa ja suhteellisten vähäisten sivuvaikutustensa takia suositellaan ns. uusia masennuslääkkeitä, selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä tai noradrenaliinin ja serotoniinin kautta vaikuttavia. Jos potilaan oirekuvaa hallitsee apatia ja aloitekyvyttömyys, eikä unihäiriötä ole, ovat suositeltavia valmisteita esimerkiksi sitalopraami tai sertraliini, unihäiriöiden yhteydessä taas esim. mirtatsapiini. Aloitusannos on korkeintaan puolet suositellusta hoitoannoksesta, esim. sitalopraami 10-20 milligrammaa aamuisin tai mirtatsapiini 15 milligrammaa iltaisin. Annos nostetaan vähitellen, vastetta seuraten, hoitotasolle. Hoitovaste ilmaantuu hitaasti, usein vasta 6-12 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Mikäli vastetta ei ilmaannu, on suositeltavaa määrittää lääkkeen pitoisuus plasmassa suurten yksilöllisten pitoisuusvaihtelujen takia. Jos pitoisuus on hoitotasolla, vaihdetaan valmiste toiseen. Myös trisykliset antidepressiivat tulevat kysymykseen, elleivät potilaan somaattiset sairaudet tai lääkkeen mahdolliset sivuvaikutukset sitä estä.

Hoitoa jatketaan vähintään puoli vuotta, suositeltavimmin yhdestä kahteen vuotta. Kun vaste on saavutettu ja lääkehoito on jatkunut riittävän kauan, se lopetetaan asteittain. Tästä on tärkeää informoida potilasta jo hoidon alussa. Pitkäaikaisempaa antidepressiivistä hoitoa käytetään ainoastaan, jos potilas sairastaa toistuvaa masennusta.

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon konsultaatioon lähetetään

  • potilaat, joilla epäillään vaikeaa masennustilaa
  • itsemurhavaarassa olevat potilaat
  • potilaat, joiden lievään tai keskivaikeaan masennustilaan ei saada hoitovastetta, vaikka antidepressiiva asianmukaisin annoksin on jo kerran vaihdettu, tai joiden hoito jostakin muusta syystä komplisoituu
  • potilaat, joiden lievä tai keskivaikea masennustila toistuu

Erikoissairaanhoidon tasolla psykososiaalisen hoidon sisältönä voi olla

  • psykoterapia
  • psykiatrinen päiväsairaalahoito
  • psykiatrinen sairaalahoito.

Psykofarmakologisessa hoidossa käytetään sekä uusia masennuslääkkeitä että trisyklisiä antidepressiivoja, näiden kombinaatioita, mahdollisia ovat myös litiumin tai trijodotyroniinin yhdistäminen hoitoon. Tehokkaana, vanhuspotilaille nykymenetelmin turvallisena ja hyvin siedettynä hoitomuotona voidaan käyttää myös sähköhoitoa.

Kirjallisuutta

Saarela T, Syvälahti E. Vanhuusiän depressio -tunnistaminen ja hoito. Lääketehdas Oy H. Lundbeck Ab 1998.

Kivelä S-L. Depression in the aged. Psychiatria Fennica 1999;30:132-144.

Pahkala K, Kesti E, Saviaro-Köngäs P, Laippala P, Kivelä S-L. Iäkkäiden depressioiden vallitsevuus. Gerontologia 1993;7(1):3-18.

Huuhka M, Hietanen S, Saarela T, Savijärvi M, Nieminen L. Sähköhoito sopii myös vanhuspotilaille. Suom Lääkäril 2000;35: 3447-3451.

Hartikainen S, Klaukka T, Helin-Salmivaara A, Sairanen S.Ikäihmiset masennuslääkkeiden suurkuluttajia. Suom Lääkäril 2000;37: 3706-3709.

Paranoidinen vanhus

Hilkka Virtanen

Paranoidisuudella tarkoitetaan persoonallisuuden tai käyttäytymisen piirrettä, johon kuuluu epäilevä suhtautuminen ja käyttäytyminen toisia ihmisiä kohtaan. Paranoidinen ihminen on korostuneen valpas ja tulkitsee ympäristöstä tulevia viestejä epärealistisesti, mikä johtaa helposti harhaluuloisuuteen. Uhanalaisuuden kokeminen leimaa elämistä. Tyypillisesti paranoiaan kuuluu, ettei henkilö itse epäile suhtautumis- ja käyttäytymistapansa asianmukaisuutta.

Paranoidisuuden yleisyys

Tutkimuksien mukaan 4-6 %:lla vanhuksista on jonkinasteista paranoidisuutta. Psykoosien sairausryhmään kuuluvaa harhaluuloisuushäiriötä esiintyy 0,5-0,9 %:lla vanhuksista. Dementiapotilaista harhaluuloja esiintyy 10-75 %:lla.

Paranoidisuuden etiologia

Paranoidisuuden taustatekijöinä voivat olla

  • aistien toiminnan muutokset, erityisesti kuulon tai näön huononeminen
  • aivo-orgaaniset tekijät: muistihäiriöitä ja dementiaa aiheuttavat sairaudet, päävammat
  • psyykkisen sopeutumiskyvyn ylittävä rasitus, esimerkiksi traumaattinen tapahtuma, somaattinen sairastuminen, vanhenemismuutosten selvä ilmeneminen, kontrollin menettäminen jossain tärkeäksi koetussa asiassa, itsetunnon sietämätön kolaus
  • yksinäisyys ja turvattomuus
  • somaattiset sairaudet: infektiot, sydän- ja verisuonisairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet, endokriiniset ja aineenvaihduntahäiriöt, anemiat
  • lääkeaineiden sivuvaikutukset: antikolinergit, Parkinsonin taudin lääkkeet, digitalis, steroidit, trisykliset masennuslääkkeet.

Paranoidisuuden taudinkuva

Paranoidisuus ei ole yksi yksittäinen sairaus, vaan keskeisenä oireena sitä voi esiintyä monessa iäkkäiden psykiatrisessa sairaudessa.

Lievä epäluuloisuus, mikä tarkoittaa esimerkiksi varkaiden pelkoa ja epäluuloisuuden sävyttämää suhtautumista vieraisiin ihmisiin, mutta ei aiheuta henkilön toimintaan rajoitteita, voidaan tulkita normaaliin vanhenemiseen liittyväksi suojautumiskeinoksi, kun oma fyysinen ja psyykkinen suoriutumiskyky ei enää ole samanlaista kuin nuorempana.

Epäluuloinen persoonallisuus kuuluu persoonallisuushäiriöiden sairausryhmään. Määritelmänsä mukaisesti persoonallisuushäiriöt alkavat lapsuudessa ja nuoruudessa ja jatkuvat koko aikuisiän. Epäluuloisessa persoonallisuushäiriössä korostuvat epäluuloisuuden ja varuillaanolon piirteet, mutta psykoottiset oireet puuttuvat. Henkilö etsii jatkuvasti epäilyjä vahvistavia viitteitä tai vihjeitä. Ilmeisten tosiasioiden uskominen on mahdotonta. Henkilö voi tuntea itsensä syrjityksi tai epäoikeudenmukaisesti kohdelluksi, minkä seurauksena hän saattaa käyttäytyä hyökkäävästi toisia kohtaan. Vuosikymmenien aikaiset epäluuloisuuden sävyttämät käyttäytymismallit ovat usein johtaneet sosiaaliseen eristäytymiseen ja yksinäistymiseen vanhuudessa.

Harhaluuloisuushäiriö on vanhuudessa puhkeavista psykooseista yleisin. Tyypillisiä ovat varastamis- mustasukkaisuus- ja myrkyttämisharhaluulot. Ne kohdistuvat yleensä sukulaisiin tai lähiympäristöön ja hankaloittavat paitsi potilaan omaa myös lähipiirin elämää. Henkilö voi kokea, että häiritsijät käyvät hänen asunnossaan omilla avaimillaan ja vievät pois tavaroita tai vaihtavat niitä huonompiin. Yleisiä ovat myös harhaluulot myrkyllisten kaasujen lähettämisestä asuntoon, asuintalossa vietettävästä paheellisesta elämästä tai iäkkään puolison lukuisista ulkopuolisista seksuaalisuhteista. Harhaluuloisuudelle tyypillistä on aukoton, potilaalle looginen ulkopuolisen vainon järjestelmä, johon nähden hänellä ei ole minkäänlaista sairaudentuntoa.

Paranoidinen skitsofrenia alkaa useimmissa tapauksissa aikaisemmin aikuisiällä. Taudin jatkuvassa ja jaksoittaisessa muodossa oireita esiintyy myös vanhuusiällä. Lisäksi nykykäsityksen mukaan osa skitsofreniapotilaista sairastuisi vasta 60:n ikävuoden jälkeen. Harhaluuloisuushäiriöön verrattuna paranoidista skitsofreniaa sairastavan harhaluulot ovat luonteeltaan eriskummallisempia ja aistiharhoja, paitsi kuulo- myös näkö- kosketus- ja hajuharhoja voi esiintyä runsaasti.

Keskivaikeassa dementiassa noin kolmanneksella esiintyy aistiharhoja tai harhaluuloja. Dementiapotilaan harhaluulot ovat yleisimmin varastamis- tai myrkyttämisharhaluuloja, myös "kotini ei ole enää kotini"- tai "puolisoni ei ole puolisoni vaan vaihdettu" -tyyppisiä harhaluuloja esiintyy. Aistiharhoista yleisimpiä ovat näköhallusinaatiot, joista osa on sisällöltään uhkaavia.

Sekä vaikea-asteisen psykoottisen masennustilan että kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottisen masennusjakson oireina voi esiintyä paranoidisia oireita. Oireiden sisältönä on usein itseen tai läheisiin kohdistuva vaino tai tuho, esimerkiksi harhaluulo oman ruumiin toimintojen loppumisesta tai perheenjäseniin kohdistuvasta uhkasta ja väkivallasta.

Myös elimelliset aivo-oireyhtymät, erityisesti delirium ja elimellinen harhaluuloisuushäiriö, voivat aiheuttaa paranoidisia oireita.

Tärkeä on muistaa, että aina ei taudinkuvaa ole olemassakaan. Epäillyn harhaluuloisuuden takaa voi paljastua todellinen uhka ja vaino, esimerkiksi rahat varastava alkoholisoitunut aikamiespoika tai itse psyykkisesti sairas, kiusaa tekevä naapuri!

Paranoidisuuden diagnostiikka

Ensimmäiseksi on syytä selvittää, onko kysymyksessä todella paranoidisuus vai iäkkään ihmisen aiheellinen hätä. Tarpeelliset tutkimusmenetelmät vanhuksen itsensä haastattelun lisäksi ovat:

  • vanhuksen lähipiirin tärkeiden henkilöiden (perheenjäsenet, omaiset, naapurit, kotiapu tms.) haastattelu
  • vanhuksen sosiaalisen tilanteen (asumisolosuhteet, avun riittävyys toimintakyvyn turvaamiseksi, taloudellinen tilanne) selvitys

Paranoia-epäilyn varmistuttua jatkotutkimukset ovat:

  • somaattinen anamneesi ja status. Muista kuulon ja näön tutkiminen sekä arvio ravitsemuksesta!
  • mahdollinen psykiatrinen anamneesi
  • psykiatrinen status: potilaan ulkoasu ja käyttäytyminen, kontaktikyky, realiteetin testaus, kognitiivinen suorituskyky, erityisesti muistifunktiot (MMSE tarvittaessa), ahdistuneisuusoireet, kokemus uhattuna olemisesta, harhaluulojen ja aistiharhojen sisältö sekä käsitys siitä, miten ne ohjaavat potilaan toimintaa

Paranoidisuuden hoito

Hoidon toteuttamisen tekevät todella haasteelliseksi sekä potilaiden epäluuloisuus ja luottamuksen puute ympäristöä kohtaan että heidän olematon tai puuttuva sairaudentuntonsa.

Paranoidisen vanhuksen hoitosuunnitelma on aina yksilöllinen. Hoidon perustana on diagnostinen arvio siitä, minkä sairauden tai sairauksien oireina paranoidiset oireet esiintyvät. Hoidon päämääränä on löytää vanhukselle paras mahdollinen toimintakyky, vähentää ahdistuneisuutta, kärsimystä, uhattuna olemisen tunnetta ja ympäristöön kohdistuvaa väkivaltaa sekä lievittää fyysisiä oireita. Paranoidisen vanhuspotilaan hoito on biopsykososiaalinen kokonaisuus. Yksiselitteistä ratkaisumallia ei ole, vaan jokaisen potilaan hoito toteutetaan räätälintyönä. Hoitosuunnitelmaa laadittaessa otetaan huomioon potilaan oma ajatus- ja elämysmaailma sekä elinympäristö ja niitä pyritään mahdollisimman paljon kunnioittamaan.

Koska perusongelmana on luottamuksen puute ympäristöä kohtaan, on hoidon tärkeimpänä tavoitteena edes jonkinasteisen luottamuksen rakentaminen. Suositeltavinta on pyrkiä toteuttamaan hoito perusterveydenhuollossa, koska näin päästään liikkeelle "tavallisista" sairauksista ja ongelmista,jotka potilas itse tunnistaa ongelmiksi, ja joiden korjaaminen parantaa hänen suoriutumiskykyään, kuten

  • hoitamattomien somaattisten sairauksien hoito
  • sivuvaikutuksia aiheuttavien lääkkeiden vaihtaminen
  • kuulokojeen tai uusien silmälasien hankkiminen
  • kotiavun järjestäminen
  • ruokapalvelun hankkiminen.
  • psykiatriseen erikoissairaanhoitoon lähettäminen on paranoidisen vanhuksen tulkintana helposti "hulluksi leimaamista", mikä entisestään vähentää luottamusta ulkomaailmaa kohtaan.

Potilas-lääkärisuhteen merkitys on suuri. Suhteen lähtökohtana tulisi olla neutraali, rehellinen ja asiallinen asennoituminen yhdistettynä luontevuuteen, välittämiseen ja huolenpitoon. Vasta-aggressiota tulisi välttää, samoin myös reaktiivista yliystävällisyyttä. Huumorin ja epämuodollisuuden paranoidinen henkilö ymmärtää usein väärin, samoin kiireestä johtuvan lyhytsanaisuuden ja pinnallisuuden. Juupas-eipäs-väittelyä oireen todenmukaisuudesta pitäisi välttää, mutta ei myöskään tule tunnustaa oikeaksi potilaan harhaluuloja. Keskusteluissa selvitetään harhaluulojen vaikutusta potilaan elämään, niiden ahdistavuutta, häiritsevyyttä, loukkaavuutta ja epämiellyttävyyttä. Potilaan kertomuksen mahdottomissa kohdissa ihmetellään ja tarjotaan tilaisuuden tullen vaihtoehtoisia selitysmalleja. Arkitodellisuutta korostetaan ja turhaa dramatiikkaa vältetään: "radioviesteistä" huolimatta ruokaa on laitettava ja roskat vietävä ulos!

Jos kysymyksessä on psykoottistasoinen paranoia, neuroleptihoidosta hyötyy runsaat puolet potilaista. Uudet atyyppiset neuroleptit ovat vanhuksille ensisijainen valinta vähäisempien sivuvaikutustensa takia. Suositeltavinta on käyttää valmistetta, jonka antikolinerginen vaikutus on mahdollisimman pieni, esimerkiksi risperidoni alkuannoksella 0,25 milligrammaa 1-2 kertaa päivässä, hoitoannos on tavallisimmin 0,5-1 milligrammaa kahdesti päivässä. Lääkehoidon pituudesta ei toistaiseksi ole selkeitä suosituksia.

Psykiatrisen erikoissairaanhoidon konsultaatioon lähetetään:

  • potilaat, joilla epäillään vaikea-asteista psykoottista masennustilaa tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottista masennusjaksoa
  • potilaat, joiden erotusdiagnostiikka on ongelmallista
  • potilaat, joiden lääkehoidon toteuttamiseen liittyy ongelmia

Tahdosta riippumattoman hoidon lähetteellä psykiatriseen sairaalahoitoon lähetetään vanhus, joka on oireidensa johdosta vaaraksi itselleen tai muille, eivätkä avohoidon keinot ole riittäviä. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi:

  • vakava itsemurhavaara paranoidisten pelkojen johdosta
  • syömättömyys ja juomattomuus myrkytyspelkojen takia
  • paranoiasta johtuva ympäristöön kohdistuva vaikea, vaarallinen väkivalta
  • paranoiasta johtuva kotiin linnoittautuminen ja tarpeellisesta avusta kieltäytyminen, oman tarpeellisen somaattisen hoidon laiminlyöminen.

Kirjallisuutta

Salokangas R.K.R, Saarela T. Vanhuusiän paranoidisuus -sairaus vai yritys selviytyä. Suom Lääkäril 1994;13:1367-1370.

Leinonen E. Psykoottinen vanhus vastaanotolla.Neuroscience 2001;1:14-16.

Koponen H, Lönnqvist J. Psykoosilääkkeet, hoidon periaatteet. Kapseli 2001;29:19-20.

Isohanni M. Milloin paranoidisen vanhuksen hoidossa tarvitaan konsultaatiota ja työnohjausta? Suom Lääkäril 1994;49(15):1604-1609.

Savijärvi M, Hiltunen P, Viukari M. Paranoidisen vanhuspotilaan hoito. Suom Lääkäril 1994;49: 1506-1512.

Saarela T. Epäluuloinen vanhus -paranoidisillakin on vihollisia. Duodecim 1999;115:1619-1624.

Takaisin lukuun Geriatria.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko